PROGRAMA DE DOCTORADO

Investigación Odontológica en el Tercer Milenio

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología

TÍTULO: “Detección de Mycobacterium tuberculosis en estudiantes de la Facultad de

Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México”.

Director de la Tesis: Dr. Juan Carlos Llodra Calvo

Presenta: Ana María Garza Garza

Para la obtención del Grado de Doctorado

Granada, España, a 2 de Octubre año 2009

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Ana María Garza GarzaD.L.: GR 3953-2009ISBN: 978-84-692-7825-3

AGRADECIMIENTOS

A Dios, porque es el creador de todas las cosas y sólo Él ha permitido que esto se

realice y culmine, diariamente te doy las gracias por cada día de vida para

compartirlo con mi Universidad, mi trabajo, mis alumnos y mi entorno.

A mi Alma Mater, la Universidad Autónoma de Nuevo León por proporcionarme todos

los medios que han sido necesarios para la realización de este proyecto a través de

sus convenios y la visión 2012. Un agradecimiento muy especial a nuestro actual

Rector, el Ing. José Antonio González Treviño.

A la Universidad de Granada, España por otorgarme las facilidades para obtener

este grado, gracias a su cuerpo de profesores y mi director de tesis, el Dr. Juan

Carlos Llodra Calvo, este proyecto culmina en su realización.

A mi Facultad de Odontología de la UANL quien me ha formado en lo profesional, en

lo académico y como persona, en sus paredes, muros, aulas y clínicas está gran

parte de mi vida, a ella estoy entregada con gran placer y orgullo.

A la Dra. Marianela Garza Enríquez quien es una Directora extraordinaria, mujer con

gran visión y modelo a seguir. Le estaré por siempre agradecida por la confianza que

en mí ha depositado en este proceso, por su apoyo incondicional y su amistad, por

compartir conmigo los mejores años de logros en mi vida académica, muchas

gracias.

Al Dr. Juan Carlos Llodra quien me ha compartido sus conocimientos en este

proceso, su tutoría, apoyo, tiempo, dedicación, disposición y una gran amistad.

A todos mis compañeros maestros que juntos estamos en este proyecto y han sido

de gran apoyo con su entusiasmo.

Un agradecimiento muy especial a mi amigo, el Dr. Miguel Angel Quiroga García por

su apoyo incondicional y su profesionalismo.

DEDICATORIAS

A mis padres Elías y María que en vida me formaron en el camino del bien y me

apoyaron en todos mis proyectos académicos y laborales, hoy me ven del cielo y

estoy segura que estarán muy orgullosos.

A mis hermanos queridos: Irma, Idalia, Martha Alicia, Elías, Sonia Magdalena y

Blanca Arminda por su amor tan grande, su amistad y apoyo incondicional, por

hacerme sentir que se sienten orgullosos de mi.

Especialmente a mi hermana Irma quien ha sido siempre para mí otra madre con su

gran ejemplo de fortaleza, de igual modo su esposo el Lic. Adolfo Cantú Cantú quien

me ha querido como a una hija.

A mis sobrinos, sobrinos nietos y mi sobrino bisnieto.

A todos mis alumnos en veintiséis años de docencia porque ellos me estimulan en la

continuidad de mi preparación y recibo tantas muestras de su cariño día a día en mi

querida institución.

A todos mis amigos que comparten con alegría mi titulación de grado de Doctorado.

AGRADECIMIENTO ESPECIAL A la Dra. en C. Alma Yolanda Arce Mendoza, mi gran amiga, muchas gracias por tu

gran apoyo incondicional en este proceso, asesoraste mi tesis con tus conocimientos

científicos invaluables, con tu alto grado de profesionalismo, responsabilidad y

sensibilidad. Una vez más me ayudaste a crecer.

Para ti mi respeto, admiración y amistad por siempre.

Ana María.

También quiero expresar mi agradecimiento al resto de investigadores que han

colaborado en la realización de este trabajo.

M.C. Pilar del Carmen Morales San Claudio

M.S.P. Gustavo Israel Martínez González

Enfermera, Yesenia Marina Flores Sepúlveda

RESUMEN El propósito del estudio ha sido determinar si las medidas precautorias

utilizadas en la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León

son las adecuadas para evitar la infección con Mycobacterium Tuberculosis, tomando

como prueba dos grupos: uno de 92 alumnos de 2º. semestre que no han atendido

pacientes y otro grupo de 108 estudiantes de 9º. y 10º. semestres que han atendido

a pacientes en las diferentes clínicas de la institución.

Se realizaron en la investigación dos pruebas de laboratorio, la Prueba de

Mantoux inoculando .1cc de PPD (derivado de proteína purificada) para dar lectura

48 horas después, tomando como positivos a los que presentaron una zona indurada

de 10mm o más que significa contacto previo con el bacilo y obteniendo de ellos 5 cc

de sangre venosa periférica para efectuar la Prueba de ELISA para detección de

Tuberculosis latente en sangre, prueba que analiza la presencia de Anticuerpos IgM

e IgG contra proteínas extracelulares de Mycobacterium Tuberculosis (Dra. C. Alma

Yolanda Arce Mendoza).

Entre los grupos estudiados, los de 2º. semestre (reciente ingreso) mostraron

tener mayor contacto con M. tuberculosis que los de 9º. y 10º. semestres al analizar

los resultados del grupo F6, F7 y F8 donde hay mas estudiantes positivos a las

pruebas estudiadas, esto equivale al 29.3% e indica infección presente.

Dado que solamente dos alumnos de un total de ciento ocho analizados en los

semestres superiores resultaron positivos a la IgM, esto equivale a un porcentaje de

1.8%.

En conclusión, los alumnos de reciente ingreso que dieron positivos a las

pruebas, ya tuvieron el contacto previo en su entorno y eso significa resistencia

inmune ante la infección por Tuberculosis. Además, al no haber un incremento de

pruebas IgM positivas en el grupo de alumnos de 9º. y 10º. semestres nos indica que

no existe peligro de infección durante su desarrollo profesional.

Por la memoria inmunológica que se encontró en los estudiantes de 1er.

ingreso, los resultados indican que durante el proceso educativo en la licenciatura de

Odontología, el sistema inmune está resolviendo la infección y que la posibilidad de

que ellos se infecten durante los años de su estancia en la institución es real, sin

embargo su sistema inmune y las barreras de Control de Infecciones, logran que

haya resolución de la infección y en caso de reinfección en contacto con los

pacientes, ya existe memoria inmunológica que los protege.

ÍNDICE 1. Introducción . . . . . . . . .1

2. Marco de Referencia . . . . . . . .3

2.1. Generalidades de M. Tuberculosis . . . . . .3

2.2. Tuberculosis . . . . . . . . .4

2.3. Patogenia de M. Tuberculosis . . . . . .5

2.4. Respuesta inmune en la Tuberculosis . . . . .6

2.5. Interacción de ESAT-6 en la respuesta inmune innata . . .10

2.6. Resurgimiento de la Tuberculosis . . . . . .11

2.7. Diagnóstico de la Tuberculosis . . . . . .22

2.8. La Tuberculosis en México . . . . . . .24

2.9. Otros estudios . . . . . . . . .26

3. Hipótesis . . . . . . . . . .29

4. Justificación . . . . . . . . .30

5. Objetivos . . . . . . . . . .31

5.1. Objetivo general . . . . . . . .31

5.2. Objetivos específicos . . . . . . . .31

6. Sujetos y Método . . . . . . . .32

6.1. Tipo de estudio . . . . . . . . .32

6.2. Universo de estudio . . . . . . . .32

6.3. Tamaño de la muestra . . . . . . .33

6.4. Criterios de selección . . . . . . . .33

6.4.1. Criterios de inclusión . . . . . . .33

6.4.2. Criterios de exclusión . . . . . . .33

6.4.3. Criterios de eliminación . . . . . . .34

6.5. Descripción de procedimientos . . . . . .34

6.6. Hoja de captura de datos . . . . . . .36

6.7. Captura de resultados . . . . . . . .36

6.8. Recursos materiales . . . . . . . .37

6.9. Formatos . . . . . . . . .38

7. Resultados . . . . . . . . .42

7.1. Gráficas . . . . . . . . . .43

8. Discusión . . . . . . . . . .51

9. Conclusiones . . . . . . . . .57

10. Bibliografía . . . . . . . . .58

11. Anexos . . . . . . . . . .68

11.1. Ficha de Identidad e interrogatorio dirigido . . . .68

11.2. Consentimiento informado . . . . . . .69

11.3. Captura de resultados . . . . . . .70

11.4. Nomenclatura . . . . . . . . .81

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1. INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades más antiguas que afecta al

ser humano, altamente infectocontagiosa producida por Mycobacterium tuberculosis.

La TB se creía controlada hasta hace unos años, en la actualidad esta enfermedad

ha cobrado gran importancia por su elevada prevalencia e incidencia en todo el

mundo, debido a la aparición de cepas multidrogoresistentes y estados de

inmunosupresión causados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) la

enfermedad nuevamente ha estado presentándose en la actualidad en índices

elevados haciendo cada vez más difícil la erradicación, estimándose que

aproximadamente una tercera parte de la población mundial se encuentre infectada

con el bacilo de la TB.

La tercera parte de la población mundial se encuentra infectada por M.

tuberculosis; sin embargo, solamente el 5-10% de esta población desarrolla la

enfermedad en su forma activa dentro de los primeros 5 años (Tuberculosis primaria)

o más tarde (reactivación). Según informes estadísticos de la OMS sólo en el año

2000 de los 6,000 millones de personas de la población mundial, 1,900 millones (un

tercio de la población) se encontraba infectada por el bacilo tuberculoso y existían

alrededor de 16 millones de enfermos de tuberculosis; el 95% de los casos nuevos

se encuentran en países subdesarrollados. (1)

En vista de la alarmante propagación de la enfermedad, parece existir la

posibilidad de que el personal de salud, incluyendo el personal de salud bucodental,

pueda llegar a ser afectado por la infección de tuberculosis. No obstante, la

información epidemiológica actual y que en general se acepta, apoya la conclusión

de que no existe mayor riesgo de contraer tuberculosis durante el tratamiento dental,

a condición que se adopten procedimientos apropiados para controlar la infección.

La FDI urge a todas sus Asociaciones, Miembros y a todos los profesionales

de salud bucodental que tomen conocimiento de esta enfermedad pandémica y que

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estén al corriente de sus características demográficas en cada localidad, porque la

prevalencia de la enfermedad varía mucho en términos globales.

El control de la propagación de tuberculosis, es un elemento importante en el

control de la infección en odontología, en el concepto de la precaución universal que

se centra en la premisa que por medio de la historia clínica y examen médico no se

puede identificar o reconocer a todos los pacientes o portadores de infecciones. En

consecuencia, todos los pacientes deben ser considerados como potencialmente

infecciosos. Sin embargo, recientemente se han combinado las precauciones

universales con pautas dirigidas a reducir el riesgo de la transmisión de patógenos

por medio de gotas, aerosoles o contacto directo, para establecer un conjunto

unificado de prácticas clínicas llamadas “precauciones estandarizadas”. Cuando se

está tratando a pacientes con enfermedades como la tuberculosis, que puede ser

transmitida por estas vías de exposición, puede ser que sea necesario establecer

precauciones adicionales o aplazar el tratamiento.

La FDI reafirma enérgicamente que es importante adherirse a las

recomendaciones actuales relacionadas con el control de la infección, según han

sido descritas por los organismos locales e internacionales pertinentes, para así

minimizar la propagación en la odontología de enfermedades respiratorias y de otras

infecciones. En este contexto será necesario conceder particular importancia a la

vacunación, barbijos/protectores faciales y la ventilación.

Vacunación

La vacuna BCG es el procedimiento preventivo universal contra la

tuberculosis.

La FDI respalda la política/normativa de la vacunación BCG para el personal

de salud bucodental en regiones geográficas o ambientes sanitarios donde la

tuberculosis está muy extendida.(2)

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2. MARCO DE REFERENCIA 2.1. Generalidades de M. tuberculosis

El género Mycobacterium comprende una gran variedad de microorganismos

de aspecto bacilar, delgado, inmóviles, ácido-alcohol resistentes y aerobios. Los

patógenos más importantes se encuentran agrupados dentro del complejo

tuberculosis de acuerdo con la clasificación de Topeley y Wilson(3) e incluye las

especies M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum, siendo el primero el que se aísla

con mayor frecuencia.(4) En el caso de M. tuberculosis microorganismo aislado por

Koch en 1882.(5) Estos son delgados de lados paralelos y extremos redondos, rectos

o ligeramente curveados, de 1 a 4µ x 0.3 a 0.6 µ, inmóviles, no esporulados ni

encapsulados. (3,6,7) Es un patógeno intracelular facultativo capaz de residir en el

interior de los macrófagos.(8)

Las micobacterias poseen un alto contenido de lípidos (ácidos grasos, ceras,

fósforo y glucolípidos) que forman hasta el 40% de la materia seca. La elevada

concentración de lípidos en su pared celular los hace fuertemente hidrofóbicos, muy

resistentes a agentes químicos y con una reducida permeabilidad a los diferentes

colorantes, se tiñen con mucha dificultad, pero una vez teñidas resisten a la

decoloración por lo que se consideran acido-alcohol-resistentes.(9,10) Entre los lípidos

se encuentran los ácidos ftioico y tuberculoestéarico los cuales tienen la capacidad

de estimular la fagocitosis mediada por macrófagos; un peptidoglucolípido (Cera D)

induce hipersensibilidad y como adyuvante induce la producción de anticuerpos.(6)

También se encuentran los ácidos micólicos que unidos a los arabinogalactanos y a

los peptidoglucanos subyacentes forman una estructura responsable de la escasa

permeabilidad de la pared celular. Otra molécula que forma parte de las

micobacterias, es la lipoarabinomanana, este glicolípido interviene en la patogenia

principal en la interacción patógeno-hospedero y favorece la supervivencia de M.

tuberculosis en el interior de los macrófagos.(11)

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Entre las distintas proteínas características de M. tuberculosis se encuentran

las del derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina que no son altamente

inmunogénicas, sin embargo sirven para descubrir el estado de sensibilización

causado por el microorganismo; mientras los polisacáridos juegan un papel

importante en la inmunidad, M. tuberculosis y M. bovis poseen un antígeno en común

como se demuestra por reacciones de aglutinación directa, pruebas de fijación de

complemento y absorción de aglutinina.(3)

2.2. Tuberculosis

La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que afectan al ser

humano, los agentes responsables de provocar esta enfermedad son M. bovis y M.

tuberculosis, este último es el agente más frecuente e importante para la enfermedad

causada en el ser humano.(11) Por lo tanto, la tuberculosis puede ser definida como “

Enfermedad infecciosa generalmente crónica causada por las especies del género

Mycobacterium (M. tuberculosis y M. bovis) que se transmite del enfermo al sujeto

sano por la inhalación de material infectante o a través de la ingestión de leche de

vaca contaminada, respectivamente ”.(12)

El mecanismo de transmisión se produce básicamente por vía aérea, de un

paciente con tuberculosis pulmonar contagiosa a otras personas por medio de

pequeñas gotitas flüsh que la tos, el estornudo o la fonación convierten en un aerosol

y pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados.(3,13) La

tuberculosis tiene diferentes manifestaciones clínicas y patológicas, la lesión por lo

común se localiza en los pulmones debido a que el agente causal penetra al

organismo casi de forma exclusiva por vía respiratoria, pero otros órganos, sistemas

y tejidos suelen ser afectados en una proporción variable, dependiendo de factores

predisponentes, se puede producir una diseminación hematógena, dando lugar a

tuberculosis extra pulmonar. (14,15,16,17)

- 5 -

Adquirir la enfermedad depende de tener contacto con una persona infectante,

el grado de intimidad con el mismo, la duración del contacto y el ambiente donde se

produce el contacto,(9) además la patogenicidad de las micobacterias también es

multifactorial y depende de su capacidad de colonizar las superficies mucosas,

número y virulencia de los microorganismos, penetración a la célula huésped,

multiplicación en los tejidos del hospedador, resistencia, estado de sensibilidad del

receptor, daño a los tejidos e interferencia con los mecanismos de defensa del

hospedador.(18,19) El reservorio lo constituye en el 99.5% de los casos el hombre,

este porcentaje varía entre los diferentes países.(6)

2.3. Patogenia de M. tuberculosis

La primera etapa para la infección con M. tuberculosis consiste en la

interacción con una persona infectante y la entrada del bacilo tuberculoso al nuevo

huésped. La ruta de entrada del bacilo tuberculoso al organismo es por vía

respiratoria a través de la inhalación de núcleos de saliva, los cuales son lo

suficientemente pequeños (1 a 2 μm) para eludir el moco de las vías aéreas que

actúa como primera barrera de defensa y pasa a través del tracto respiratorio.(13)

En el espacio alveolar los mecanismos innatos de defensa involucran

macrófagos alveolares (MA), células dendríticas, neutrófilos, linfocitos B, células

epiteliales, células alveolares tipo I y tipo II y factores solubles como mucina,

lisosima, lactoferrina, proteínas surfactantes, defensinas, catelicidinas,

inmunoglobulinas y proteínas del complemento, cuya función es mantener la

homeostasis pulmonar y eliminar partículas o bacterias que entren por el tracto

respiratorio.(19) El contacto inicial entre macrófagos y M. tuberculosis en los alvéolos

es crucial y define el control de la infección, o bien, el desarrollo de la

enfermedad,(13,20) este contacto se da a través de los diversos receptores que se

encuentran en la superficie de los macrófagos. Arce y Colaboradores han descrito

que los lípidos totales de M. tuberculosis modulan la expresión de los receptores

CD14 de entrada de la micobacteria al macrófago.(21)

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A nivel celular, la micobacteria infectante se sitúa en los fagosomas de los

macrófagos; su destrucción depende de la fusión de los fagosomas con los

lisosomas que contiene enzimas proteolíticas.(22) La multiplicación del bacilo origina

un foco inicial circunscrito llamado lesión primaria o chancro de inoculación de

Ghon.(9) Si la respuesta inmune celular del huésped es lo suficientemente eficaz,

impide la multiplicación del bacilo en la lesión primaria produciendo granulomas que

limitan la progresión de la enfermedad y originan la curación clínica;(20) en caso

contrario, se produce una progresión local o general causando enfermedad clínica y

tuberculosis primaria. Sin embargo, en algunas ocasiones aun cuando se consiga

detener la infección inicial, algunos bacilos son capaces de persistir intracelularmente

en un estado de latencia dentro del huésped y si los mecanismos inmunológicos se

deprimen, el bacilo tuberculoso puede eventualmente reactivarse y comenzar a

crecer, causando así la enfermedad clínica y reactivación de la tuberculosis.(9,13,23)

2.4. Respuesta inmune en la tuberculosis

La respuesta inmune mediada por células como el complejo mayor de

histocompatibilidad de clase II (MHC-II) restringido a células T CD4, una respuesta

inmune celular del tipo Th1 juega un papel muy importante en la protección inmune

frente a M. tuberculosis,(24,25,26) este tipo de respuesta incluye la participación de

macrófagos, linfocitos T CD4+ y CD8+(27) y la producción de citocinas, las cuales

actúan de forma coordinada para controlar la infección y eliminar a los bacilos. Las

células reconocen al bacilo mediante los receptores que se encuentran en la

superficie de las células como los receptores de basurero, receptores de manosa,

CD14, DC-SING, receptores de Fc, receptores de complemento y los receptores tipo

Toll (TLRs). Los receptores TLRs reconocen patrones moleculares de M. tuberculosis

como lo es TLR4 en asociación con CD14 que reconoce lipoproteínas, también TLR2

reconoce proteínas extracelulares producidas por el bacilo.(21)

La inducción de la respuesta inmune de tipo celular dependerá de la

producción temprana, por los macrófagos, de interleucina 12 (IL-12). La presencia

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de IL-12 dirigirá la respuesta inmune a una respuesta protectora tipo Th1 con

producción de interferón gamma (IFNγ) mientras que la ausencia de IL-12 hace al

huésped mas susceptible a la infección e induce una respuesta Th2 con producción

de IL- 4 e IL-10 y llevará a una respuesta humoral inefectiva para el control de los

patógenos intracelulares.(28) El análisis de la producción de citocinas por linfocitos

periféricos en pacientes con tuberculosis pulmonar ha demostrado ausencia de ellas

y producción elevada de IL-10 lo que sugiere una respuesta tipo Th2.(29) La

interleucina 10 (IL-10) es una citocina antiinflamatoria, la cual es producida por los

macrófagos y células T, durante la infección por M. tuberculosis ejerciendo un efecto

inhibitorio sobre la actividad de los macrófagos alterando la producción de IL-12, la

cual a su vez disminuye la producción de IFN� por las células T y del factor de

necrosis tumoral alpha (TNF�), siendo esta última citocina importante dentro de la

respuesta inmune innata, en la formación del granuloma para contener al bacilo de la

tuberculosis. Los macrófagos de pacientes con tuberculosis son supresores de las

células T in vitro, y la inhibición de IL-10 revierte parcialmente esta supresión.(30) La

IL-10 inhibe directamente la respuesta de los linfocitos T CD4, así como también la

presentación de antígenos vía MHC II por las células infectadas con

micobacterias(31,32) y directamente al disminuir la liberación de radicales libres de

oxígeno.(33)

Cuando la respuesta inmunitaria ha sido activada, los linfocitos T y los

macrófagos inician una secuencia de señales bioquímicas que llevan a la activación

de factores de transcripción como la proteína activadora 1 (AP-1), STAT y el factor

nuclear kappa β (NF-kappa β) que están implicados en la regulación de la expresión

de citocinas como el TNF, IFN-γ, IL-2, IL-12 e IL-18. (24) Sin embargo la regulación y

balance de la inmunidad se ven particularmente afectados por mecanismos diversos

que a lo largo de la evolución M. tuberculosis ha adquirido para poder escapar de la

respuesta inmune y sobrevivir en las células del hospedero.

La identificación y la caracterización de componentes individuales de M.

tuberculosis ha sido un punto importante para la comprensión de los mecanismos

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que son empleados por M. tuberculosis para establecerse y mantenerse como una

infección persistente en los macrófagos humanos, ya que esto no esta totalmente

dilucidado.(34) Se han identificado varios componentes proteínicos de las

micobacterias, principalmente proteínas extracelulares, esto con la finalidad de

encontrar alguna que pueda ser empleada para conferir protección frente a un

estimulo por micobacterias virulentas. Dentro de los primeros estudios encontramos

al bacilo de Calmette-Guerin (BCG), el cual es una cepa de Mycobacterium bovis

atenuada que se ha empleado como vacuna, pero presenta desventajas porque no

puede ser empleado en sujetos inmuno-comprometidos, provoca la positividad al

realizar la prueba de hipersensibilidad cutánea, lo cual limita la valoración

diagnóstica, además de que la protección que confiere es relativa.(35) Todo esto

conllevó a la búsqueda de nuevos componentes de las micobacterias que pudieran

proveer de una mejor respuesta inmune protectora o en su defecto que pudieran ser

empleadas para un diagnóstico de la enfermedad más oportuno.

Las micobacterias han desarrollado mecanismos para evadir la respuesta

inmune permaneciendo en las vesículas de los macrófagos y permanecer como una

infección latente, dentro de estos mecanismos está la secreción de proteínas por

parte de las micobacterias. La relación entre la síntesis de proteínas de estrés y la

supervivencia de bacterias patógenas intracelulares como Salmonella thyphimurium

en las células, han surgido como mecanismo de la micobacteria para sobrevivir

dentro de la célula fagocítica.(36)

Se han encontrado una gran cantidad de compuestos que participan en la

interacción patógeno-hospedero, entre ellas el antígeno 85 (Ag85) es un complejo de

proteínas, formado por el ag85A (31.5kDa), ag85B (31kDa) y ag85C (30kDa) el cual

induce la producción de IFNγ in vitro (35), una lipoproteína de 19-kDa se puede unir

a receptores TLR2 y TLR4. Estos receptores pueden activar la producción de

citocinas pro inflamatorias como TNF-�, IL-1, IL-12 e IL-18, un estudio realizado por

Gehring et al observaron que la lipoproteína ejercía un efecto sobre la respuesta

inmune, la cual inhibía la expresión tanto de la proteína así como del RNAm

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inhibiendo el procesamiento de antígeno vía MHC-II en macrófagos murinos, lo cual

es una forma en que la bacteria puede evadir la respuesta inmune.(25) Entre otras

proteínas se encuentran la P38, lipoproteína extracelular de 38 kDa, proteína de

unión a fosfato, detectando anticuerpos en sueros de pacientes, la de 23 kDa,

proteínas de 29 a 45 kDa, estas ultimas de Mycobacterium bovis, en modelos

murinos y proteínas extracelulares de las micobacterias.(27, 34, 37, 38, 39)

En un trabajo realizado por Sharman et al, en estudios realizados in Vitro con

una línea celular de monocitos humanos THP-1 infectados con diferentes cepas de

micobacterias (la H32Ra, H37Rv y tipo 1) aisladas de pacientes en Canadá,

observaron un incremento en la producción de citocinas como IFNγ, IL-1β, TNFα, IL-

10 e IL-12 pero particularmente con la M. tuberculosis H37Rv en un tiempo promedio

de 70 horas post-infección estaba presente.(40) Este estudio fue con la bacteria

completa.

En un estudio mas específico, Arce-Mendoza et al, realizaron un estudio

similar in Vitro en células de sujetos PPD negativo y positivo estimulados con

diferentes fracciones de M. tuberculosis, proteínas extracelulares, intracelulares,

lípidos y polisacáridos donde observaron un incremento en la producción de IL-1β,

TNFα e IL-2 por parte de las proteínas intracelulares de Mycobacterium tuberculosis

H37Rv, también de IFNγ por parte de todas las fracciones de la micobacteria,

incluyendo la bacteria completa. Además observaron un incremento en la expresión

de CD14, CD206 (receptor de manosa) y TLR4.(21)

Dentro de las proteínas mas estudiadas actualmente se encuentra CFP-10

proteína de filtrado de cultivo de M. tuberculosis de 10 kDa. Induce una buena

respuesta de hipersensibilidad, producción de INF-�, proliferación celular y presencia

de anticuerpos en suero.(41,42,43)

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2.5. Interacción de ESAT-6 en la respuesta inmune innata

ESAT-6 (Early secereted antigenic target) es un antígeno secretado por M.

tuberculosis en etapas tempranas de la infección, es una proteína de 6kDa la cual es

secretada al medio de cultivo por parte de la M. tuberculosis, es un buen inductor de

IFN-�.(44) El gen que codifica esta proteína está localizado en la región RD1 (región

de diferencia) presente en las micobacterias patógenas y detectado en M. bovis

BCG, lo cual la hace específica de M. tuberculosis.(45) Brusasca P. et al trabajaron

con ESAT-6 y CFP-10 en donde observaron modelo animal (hámster) que

desarrollaron una buena reacción de hipersensibilidad retardada en animales

infectados con Mycobacterium, así también la producción de anticuerpos en suero.

En pacientes con TB también observaron una buena respuesta de anticuerpos contra

estos dos antígenos específicos.(46)

Esta proteína puede ser reconocida por células T CD8+ por largos periodos de

tiempo después de la infección primaria asociándose en ocasiones al control de TB

en humanos.(47,48) La participación de ESAT-6 en las vías de señalización e

inmunidad innata asociada a los receptores de los patrones moleculares de

patógenos y principalmente a los receptores TLRs es importante. La estimulación de

los TLRs modula la formación del fagosoma, la fusión fagosoma-lisosoma y la

producción de citocinas que regulan a su vez la respuesta inmune. Se ha

demostrado que ESAT-6 inhibe la fosforilación del grupo de MAP quinasas ERK1/2

en el núcleo,(49) lo que provoca una regulación negativa sobre la expresión de

diversos genes; c-myc, IL-1β, Bax, Icam-1, y Tnfr-1 inducidos por LPS en

macrófagos. La expresión de c-myc es un factor clave en la activación de

macrófagos, dado que su regulación negativa por ESAT-6 ocurre a través de la

trayectoria Ras/Raf/MEK/ERK,(50,51,52) se ha mostrado que ESAT-6 se une a TLR2,

activando la señalización dependiente del complejo de quinasas IP(3)K-Akt y

previniendo el reclutamiento de IRAK4 a MyD88, en consecuencia no se activa la

cascada de señalización dependiente de MyD88-IRAK-IKK conduciendo a la

inhibición de la activación de los factores de transcripción NK-kB, factores de

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regulación de interferón (IRFs) y reducción en la producción de IL-12, TNF-α y Óxido

Nítrico,(53) todas estas moléculas requeridas para la activación de la respuesta

inmune innata, sin embargo la activación de p38 no parece verse afectada por ESAT-

6.

En la respuesta inmune innata ESAT-6 como proteína de secreción en etapas

tempranas por M. tuberculosis permite que no se activen los macrófagos a través del

bloqueo de las cascadas de señalización de NF-kB y baja producción de IFRs, IL-12,

TNF--α y Oxido Nítrico.(53) Esto puede contribuir a la supervivencia extracelular e

intracelular de M. tuberculosis en la infección primaria.

En los pacientes diabéticos, los desordenes metabólicos y orgánicos que se

derivan de esta enfermedad son múltiples y complejos, pero de alguna manera son

responsables de la alta susceptibilidad de los pacientes al desarrollo de

enfermedades causadas por microorganismos patógenos. En los pacientes

diabéticos existen varios defectos en el equilibrio de la defensa pulmonar, como

alteraciones vasculares (microangiopatía), alteraciones en el espesor del epitelio

alveolar y lámina basal de los capilares pulmonares.(54)

2.6. Resurgimiento de la Tuberculosis

El resurgimiento de la tuberculosis es un problema de salud pública en años

recientes partiendo de una infección por M. tuberculosis en individuos con el virus de

la inmunodeficiencia humana, ya que los pacientes que enferman de tuberculosis

pueden presentar una tuberculosis extrapulmonar y ser un foco de infección para

otras personas.(38) Numerosos estudios han demostrado la elevada prevalencia de la

tuberculosis en los pacientes diabéticos con respecto a los no diabéticos. Un estudio

realizado para determinar enfermedades subyacentes en pacientes con tuberculosis,

determinó que una de las enfermedades más comunes en estos pacientes es la

diabetes mellitus, seguida por hepatitis crónica, hipertensión y gastritis. La

prevalencia de la tuberculosis entre los pacientes diabéticos es 2 a 5 veces mas alta

- 12 -

que en la población no diabética. Además, dentro de los factores para desarrollar

tuberculosis se encuentra la diabetes con un 25.2%, antes se encuentra el VIH con

un 25.5%.(55,56,57)

En el laboratorio de Inmunoinfectología de la UANL se estudió la respuesta

inmune contra antígenos micobacterianos, en el cual se demostró que la inmunidad

innata en los pacientes con diabetes mellitus se encuentra alterada.(58) En 1999

Wang et al demostraron que los macrófagos alveolares tienen menor actividad en los

pacientes diabéticos que cursan con tuberculosis pulmonar. La inmunidad celular

también está afectada con una disminución de la respuesta proliferativa linfocítica a

estímulos y a algunos patógenos.(59)

Es un hecho que una tercera parte de la población mundial está infectada con

esta micobacteria, sin embargo, solo una minoría de las personas infectadas por M.

tuberculosis podrían desarrollar una enfermedad clínica. En general, alrededor del

90% tienen sus bacilos bajo control en un estado latente durante sus vidas mediante

sus respuestas inmunológicas. Alrededor del 5% desarrollarán TB progresiva

primaria y el 5% restante desarrollará la enfermedad en las etapas posteriores de sus

vidas, lo cual es conocido como reactivación o TB post- primaria. En personas

resistentes, el control de la infección requiere principalmente el desarrollo de la

respuesta inmunológica de una célula Th1. Este tipo de respuesta involucra la

participación de macrófagos alveolares y T CD4+ CD8+ y linfocitos Gama-Delta T y

producción de citoquinas tales como IL-2, IFN-gamma, IL-12, IL-18 y TNF-alfa, así

como quimocinas tales como RANTES, MCP-1, MIP-1 alfa e IL-8 que juegan un rol

importante en la migración de diferentes sub-poblaciones celulares al sitio de la

infección para la formación de granulomas. Adicionalmente, el rol de las células

“asesinas naturales” (NK por sus siglas en inglés), junto con las células epiteliales,

son esenciales como parte de la respuesta de inmunidad innata.(60)

En los años ochenta, después de un continuo declive durante las décadas

anteriores, hubo un resurgimiento en la tasa de tuberculosis en los Estados Unidos

que coincidió con la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Los

- 13 -

patrones de la enfermedad han cambiado desde entonces encontrando una mayor

incidencia de la enfermedad diseminada y extrapulmonar. Los sitios extrapulmonares

de infección incluyen comúnmente los nódulos linfáticos, pleura y áreas osteo-

articulares, aún cuando cualquier órgano puede estar involucrado. El diagnóstico de

tuberculosis extrapulmonar puede ser difícil de localizar, necesitando un alto índice

de sospecha. Los médicos deberían obtener un historial detallado enfocándose en

comportamientos riesgosos para la infección del virus de inmunodeficiencia humano

(VIH) y tuberculosis.(61)

La respuesta humoral a diferentes antígenos proteináceos de Mycobacterium

tuberculosis es heterogénea entre los pacientes con la enfermedad activa y esto ha

originado la propuesta de utilizar una combinación de varios antígenos específicos

para encontrar una prueba de serodiagnóstico eficiente para la tuberculosis (TB). Sin

embargo, a la fecha, las comparaciones de respuestas de anticuerpos a varios

antígenos en la misma población han sido llevadas a cabo sin la consideración de

glicolípidos de pared celular antigénicos. En el presente estudio la presencia de

anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG), IgM, e IgA para glicolípidos de M.

tuberculosis (sulfolípido I, diaciltrealosas, triaciltrealosas y el factor cordón) fueron

comparados con la respuesta de cuatro pruebas disponibles a nivel comercial

basadas en la proteína 38-kDa mezclada con la proteína 16-kDa o

lipoarabinomanano. Cincuenta y dos muestras de suero de pacientes con TB y 83

muestras de suero de individuos de control (48 individuos saludables y 35 pacientes

con neumonía sin TB) fueron estudiados. Se obtuvieron tres resultados relevantes. (i)

Pacientes de TB con frotis negativo presentaron respuestas humorales bajas, pero el

suero que reaccionó principalmente mostraba anticuerpos IgA a algunos antígenos

glicolípidos. (ii) Los pacientes de TB mostraron respuestas humorales heterogéneas

contra antígenos glicolípidos. (iii) Finalmente, la sensibilidad de la prueba se mejora

(de 23 a 62 %) cuando los anticuerpos de IgG e IgA son detectados juntos en

pruebas basadas en diferentes antígenos (proteínas y glicolípidos). Se concluye que

es posible incluir antígenos glicolípidos en un cocktail de antígenos específicos de M.

tuberculosis para desarrollar una prueba de serodiagnóstico.(62)

- 14 -

La toracoscopía es la herramienta más precisa pero más costosa para

establecer el diagnóstico de pleuresía tuberculosa (TB). Sin embargo, las regiones

de más alta incidencia de TB tienen limitados recursos financieros, falta de

infraestructura necesaria para la toracoscopía de rutina y requieren un enfoque de

diagnóstico alternativo, económico para las efusiones pleurales.

Juntos, 51 pacientes con efusiones pleurales exudativas sin diagnosticar

fueron reclutados para una comparación prospectiva, directa entre lavado bronquial,

microbiología de fluido pleural y bioquímica (adenosina desaminasa (ASA= y conteo

celular)), biopsia de aguja cerrada, y toracoscopía médica.

El diagnóstico final fue TB en 42 pacientes (82%) maligno en cinco (10%) e

idiopatía en cuatro pacientes (8%). La sensibilidad de histología, cultivo y

combinación de histología/cultivo fue de 66,48 y 79% respectivamente para la biopsia

de aguja cerrada y 100, 76 y 100% respectivamente para la toracoscopía. Ambos

fueron 100% específicos. ADA de fluido pleural de > 50 U-L-1 fue 95% sensible y

89% específica. ADA combinada, relación linfocito/neutrofil > 0.75 más la biopsia de

aguja cerrada alcanzó 93% de sensibilidad y 100% de especificidad.

Una combinación de adenosina desaminasa de fluido pleural, conteo celular

diferencial y biopsia de aguja cerrada tiene una precisión alta de diagnóstico en

efusiones pleurales exudativas no diagnosticadas a un costo considerablemente

mejor en países pobres en recursos.(63)

La resistencia a la tuberculosis (TB) es mediada por la célula pero es común

una respuesta humoral y podría estar correlacionada con la falta de mecanismos de

defensa celular local eficaces. La meta del estudio fue evaluar la respuesta inmune

humoral mediada de IgG, IgA e IgM contra 38-kDa+16-kDa y antígenos

micobacteriales de 38-kDa+ lipoarabinomanano (LAM) en fluido bronco-alveolar

(BALF) de pacientes con TB pulmonar. Los pacientes sin tuberculosis (NTB) fueron

utilizados como control. Se examinaron 179 muestras BALF (56 TB y 123 NTB). Se

- 15 -

utilizaron ensayos comercialmente disponibles basados en ELISA contra proteínas

38-kDa y 16-kDa más LAM. Se probaron tres diferentes diluciones de BALF: 1:1;

1:10 y 1:50 (100). Solo los resultados obtenidos con la dilución de 1:10 permitieron

distinguir la TB y los grupos de NTB. La media del nivel de IgG para 38 Da+LAM fue

significativamente más alta en el grupo TB (P<0.0001). La media del nivel IgA para

38-kDa+LAM fue también más alta en el grupo de TB (P<0.05). No se observó

diferencia entre los grupos de TB y los NTB en el título de anticuerpos de IgM. Estos

hallazgos indican que la TB está asociada con la presencia de niveles detectables de

anticuerpos en BALF. La respuesta de anticuerpos es altamente heterogénea. Este

fenómeno es el resultado del balance entre el sistema huésped inmune y el

patógeno. Las pruebas examinadas para detección de IgG en BALF pueden ser

utilizadas en combinaciones con otros métodos de diagnóstico para incrementar la

precisión del diagnóstico pulmonar de TB.(64)

Dos antígenos recombinantes y un antígeno bacterial primitivo de una cepa

silvestre de M. tuberculosis fueron utilizados para detectar anticuerpos específicos

IgG en suero de 52 pacientes con tuberculosis pulmonar, confirmada mediante un

frotis acidorresistente y cultivo de suero de estos pacientes y el de 25 contactos. Los

pacientes no estaban infectados de VIH. Se evaluó la sensibilidad y especificidad de

ELISA, basado en el recombinante TbF6® y antígeno TbF6/DPEP y una búsqueda

de patrones de reactividad en la técnica de Western Blot, utilizando antígeno

completo de micobacteria. Fueron utilizadas las muestras de suero de 22 individuos

saludables y de 30 pacientes con enfermedades pulmonares distintas a la

tuberculosis como control. Los mejores resultados de ELISA fueron obtenidos con la

combinación de antígeno TbF6/DPEP, el cual dio 85% de sensibilidad y 91% de

especificidad. La sensibilidad de ELISA mejoró de 85% a 92% cuando se utilizaron

los resultados del Western Blot. La especificidad del Western Blot fue de 100%

cuando se analizó y asoció la reactividad del anticuerpo con diferentes bandas de

antígenos. La asociación de antígenos TbF6/DPEP utilizada en ELISA con patrones

específicos de reactividad determinados por Western Blot pueden ayudar a lograr

- 16 -

una identificación cuando los métodos clásicos para el diagnóstico de tuberculosis

pulmonar no son suficientes.(65)

Las respuestas de anticuerpos durante la tuberculosis fueron analizadas

mediante un estudio de inmunosorbente enlazado a una enzima con un panel de 10

antígenos proteínicos de Mycobacterium tuberculosis. Se demostró que los

anticuerpos del suero de inmunoglobulina G fueron producidos contra una variedad

de antígenos de M. tuberculosis. El número y las especies de los antígenos

serológicamente reactivos variaron grandemente de persona a persona. En un suero

dado, el nivel de anticuerpos específicos también varió con el antígeno sin importar el

número total de antígenos reconocidos por ese suero en particular. Estos hallazgos

indican que la heterogenicidad del reconocimiento del antígeno de persona a

persona, en lugar del reconocimiento de antígenos en particular, es un atributo clave

de la respuesta del anticuerpo en la tuberculosis.(66)

Siete pruebas serológicas, dos pruebas inmunocromatográficas, ICT de

tuberculosis y Prueba Rápida de TB, y estudio de cinco inmunosorbentes enlazados

a una enzima, IgA EIA de Tuberculosis, Complejo PATHOZYME-TB, IgG

PAHTOZYME-MYCO, IgA PATHOZYME-MYCO e IgM PATHOZYME-MYCO, fueron

evaluadas simultáneamente con 298 muestras de suero de tres grupos de personas:

44 pacientes con tuberculosis activa, 204 controles quienes habían pasado la prueba

Mantoux (89 controles con prueba Mantoux positiva y 115 controles con prueba

Mantoux negativa) y 50 controles anónimos.

La sensibilidad de todas las pruebas con suero de pacientes con tuberculosis

activa fue de pobre a modesta, oscilando de 16 a 57%. Todas las pruebas se

realizaron igualmente con suero de subgrupos de aquellos con tuberculosis activa,

aquellos con pulmonar (33 pacientes) versus enfermedad extrapulmonar (11

pacientes), y aquellos que tuvieron frotis positivo (24 pacientes) versus frotis negativo

(12 pacientes) (P> 0.05). Las especificidades de la prueba oscilaron de 80 a 97% con

suero de los controles con prueba Mantoux y 62 a 100% con suero de controles

- 17 -

anónimos. La Tuberculosis IgA EIA tuvo la sensibilidad más alta (57%) con suero de

pacientes con tuberculosis activa, con una alta especificidad de 93% con suero de

controles con prueba Mantoux, pero una especificidad muy pobre de 62% con suero

de controles anónimos.

En general ICT tuberculosis seguida por IgG PATHOZYME-MYCO tuvieron las

mejores características de desempeño, con sensibilidades de 41 y 55%

respectivamente con suero de pacientes con tuberculosis activa y especificidades de

96 y 89% respectivamente con suero de controles con prueba Mantoux y 88 y 90%

respectivamente con suero de controles anónimos. Al combinar todos los resultados

de la prueba, una sensibilidad máxima de 84% fue obtenida, con caídas recíprocas

en especificidad de 55 y 42% para controles de la prueba Mantoux y controles

anónimos respectivamente. La mejor combinación fue la de ICT tuberculosis y

Pathozyme-myco IgG, con una sensibilidad de 66% y una especificidad de 86% para

los controles de prueba Mantoux y una sensibilidad y especificidad de 78% para los

controles anónimos.

Mientras que un resultado negativo por parte de cualquiera de esas pruebas le

habría sido útil para ayudar a excluir la enfermedad en una población con una baja

prevalencia de tuberculosis, un resultado positivo podría ayudar a la decisión clínica

tomando cuando aplique, a pacientes sintomáticos que están siendo evaluados para

tuberculosis activa.(67)

Las metas del presente estudio son dos: (i) comparar los repertorios de

antígenos en filtratos de cultivo Mycobacterium tuberculosis cultivada in vitro que son

reconocidos mediante anticuerpos de pacientes con tuberculosis no-cavitaria y

cavitaria y (ii) determinar el grado de variación que existe entre los perfiles de

antígenos reconocidos por pacientes individuales de TB. Proteínas de filtratos de

cultivo de M. tuberculosis libres de lipoarabinomanano fueron fraccionadas mediante

electroforesis de gel de poliacrilamida unidimensional (1-D) y 2-D, y los Western

Blots fueron sondeados con suero de virus de inmunodeficiencia no humana (no VIH)

- 18 -

en pacientes infectados con TB cavitaria y no cavitaria y de pacientes con TB no

cavitaria infectados con VIH.

En contraste con los estudios anteriores basados en antígenos recombinantes

de M. tuberculosis los cuales sugerían que las respuestas de los anticuerpos en

pacientes con TB eran heterogéneos (K. Lyashchenko y otros., 1998, Infect. Immun.

66:3936-3940, 1998), nuestros estudios con proteínas de filtratos de cultivo nativo

muestran que las respuestas del anticuerpo en pacientes con TB muestran una

homogeneidad significativa al ser dirigidos contra un subgrupo bien definido de

antígenos. Por lo tanto, existe un subgrupo bien definido de antígenos de filtrato de

cultivo que evoca a los anticuerpos durante la enfermedad no cavitaria y cavitaria.

Adicionalmente, otro conjunto de antígenos es reconocido en forma primaria

por los pacientes de TB cavitaria. El mapeo con suero de pacientes individuales

presentado aquí sugiere que las pruebas de serodiagnóstico basadas en el subgrupo

de antígenos reconocidos durante TB no cavitaria así como cavitaria estimulará la

sensibilidad de la detección de anticuerpos en pacientes con TB, especialmente en

pacientes con TB no cavitaria con frotis negativo y dificultad de diagnóstico.(68)

Los antígenos en filtratos de cultivo de Mycobacterium tuberculosis de

duplicación rápida son reconocidos mediante anticuerpos de pacientes de

tuberculosis (TB). Western blot en dos dimensiones fueron sondeados con suero de

controles saludables y pacientes de TB que fueron preabsorbidos con lisado de

Escherichia coli para consumir los anticuerpos de reacción cruzada.

Los anticuerpos de los pacientes con TB reconocieron 26 de las >100

proteínas de filtratos de cultivo y el repertorio cambió con la progresión de la

enfermedad. Sólo 12 de 26 antígenos, incluyendo 3 proteínas implicadas en la

colonización e invasión mediante micobacteria (MPT51, MPT32 y 85C) y 9 (hasta

ahora proteínas no definidas) tuvieron reacción con el suero de los pacientes con TB

con enfermedad temprana no cavitaria o cavitaria. Ocho antígenos adicionales,

- 19 -

incluyendo 4 proteínas no definidas, fueron reconocidas solo mediante el suero de un

subgrupo de pacientes con enfermedad cavitaria avanzada.

Los estudios sugieren que 3 de los antígenos reconocidos mediante suero de

pacientes con TB temprana (85C, MPT 32, y una proteína 88-kDa) tienen fuerte

potencial de serodiagnóstico.(69)

Los niveles elevados de los anticuerpos IgG1 e IgG3 a proteasa serina

micobacterial en tuberculosis activa observada, proporciona un marcador adicional

para el diagnóstico de la tuberculosis. Aún más, entre más alto el nivel de estos

anticuerpos con pacientes con alta carga bacilar, y en casos crónicos de tuberculosis

podría proporcionar información valiosa de sus posibles roles en la progresión de la

enfermedad. (70)

Se evalúa la reactividad del anticuerpo IgA a antígenos proteínicos

micobacteriales recombinantes MPT-64 y MT-10.3 en fluido pleural como un

marcador de la TB pleural, basada en el hecho de que IgA es el anticuerpo principal

en la mucosa/serosa del tracto gastrointestinal y respiratorio.

La respuesta Anti-MPT-64 y Mt-10.3 IgA fue determinada mediante ELISA en

72 pacientes con TB pleural y 27 con otras condiciones pleurales. Se observó alta

sensibilidad para IgA al medirse contra MPT-64 (52/72, 72%) y MT-10.3 (52/72, 72%)

de antígenos. Al combinar las sensibilidades de ambos antígenos, se obtuvo un

mayor incremento en sensibilidad (55/72, 76%) sin ninguna pérdida de especificidad

(96%). En forma similar la reactividad de IgA fue obtenida de especímenes de cultivo

positivo y cultivo negativo.

En ocho pacientes de TB pleural con co-infección de virus de

inmunodeficiencia Humana (VIH) la sensibilidad fue de 88% (7/8). Esta es la primera

descripción de la presencia de efusión de TB pleural de anticuerpo de IgA reactiva a

- 20 -

MPt-64 y Mt-10.3 con sensibilidad similar al examen histopatológico, el cual es

actualmente considerado el estándar de oro para la TB pleural.(71)

Se realizó un estudio en Suecia, un país con baja incidencia de tuberculosis,

con una alta eficacia de la vacuna BCG y altas tasas de conversión de tuberculina.

Los trabajadores de la salud vacunados con BCG (n~381) tuvieron una prueba

cutánea de tuberculina. En base a esto, 11 sujetos con reacciones negativas a la

tuberculina (v6 mm.) fueron empatados en edad y género con 11 sujetos con

reacciones grandemente positivas (¢15 mm.). La transformación de linfocitos y la

producción de interferón-gamma (IFN-c) fueron analizadas después de la

estimulación in vitro de células mononucleares de sangre periférica con derivado

proteico purificado de tuberculina, bacilos de tubérculos muertos por calor y un

filtrado de cultivo de bacilos de tubérculo.

En el grupo positivo de tuberculina la respuesta de transformación de

linfocitos fue 2-3 veces mayor y la producción de IFN-c fue entre 7-10 veces mayor

que en el grupo negativo de tuberculina (pv 0.001).

Los actuales resultados sugieren que una prueba cutánea de tuberculina

positiva en sujetos vacunados con el bacilo Calmette-Gue´rin indica una respuesta

inmunológica más fuerte del tipo de protección T – ayuda 1 que la prueba negativa.

En ambientes similares, el estudio apoya la práctica tradicional de considerar la

prueba cutánea de tuberculina en sujetos vacunados con el bacilo Calmette-Gue´rin

como indicador de una respuesta inmunológica de protección contra la

tuberculosis.(72)

Con la finalidad de comparar la eficacia de diferentes antígenos

micobacterianos específicos y evaluar la aplicabilidad de la combinación de varios

antígenos diferentes en el diagnóstico de tuberculosis, fueron evaluadas tres pruebas

ELISA derivadas mediante Antígeno 60, 38 kda y Kp90 en 594 pacientes Chinos

(312 pacientes con tuberculosis pulmonar activa y 282 sujetos de control). Se

compararon niveles cuantificados de sensibilidad y especificidad con aquellos en los

grupos de control sin tuberculosis. El antígeno 60 IgG (sensibilidad y especificidad,

- 21 -

80.77 y 88.4%) fue más antigénico y más eficaz en su determinación que 38kda IgG

(sensibilidad y especificidad, 64.21 y 80.74%) y Kp90 IgA (sensibilidad y

especificidad, 62.58 y 66.3%). El significado clínico de la diferencia, sin embargo, no

fue sorprendente: el valor predictivo negativo del Antígeno 60, 38 kda y KP90 fue 93,

86 y 83% respectivamente; el valor predictivo positivo del Antígeno 60, 38 kda y

Kp90 fue 71, 54 y 39% respectivamente. La combinación de diferentes antígenos

podría mejorar la sensibilidad y especificidad en no más de 10%, con el sacrificio del

parámetro opuesto en no más del 20%. La misma mejora en sensibilidad podría ser

alcanzada fácilmente ajustando los valores de recorte en la prueba ELISA mediante

un solo antígeno.

Concluyeron que la sensibilidad y especificidad de los antígenos disponibles

actualmente para serodiagnóstico de tuberculosis todavía permanecen limitados en

alrededor del 80%, lo cual lo hace una herramienta de diagnóstico pobre para la

confirmación de la enfermedad. En áreas de baja incidencia, su valor clínico podría

ser útil en la exclusión de la enfermedad. Una combinación de varios antígenos

diferentes no provee un diagnóstico mejorado de lo que puede proporcionarse

mediante el ajuste del valor de corte en una sola prueba serológica de antígeno.(73)

Se midió la incidencia de reactivación de tuberculosis latente en un grupo de

15,489 personas, predominantemente refugiados Asiáticos del Sudeste de 12 años y

mayores quienes arribaron en Sydney, Australia durante el período de 1984 a 1994 y

quienes tenían una radiografía del pecho limpia a su arribo. El tamaño de la reacción

de la prueba cutánea de Tuberculina (TST) y la presencia de cicatriz de BCG fueron

registradas a su ingreso. Los casos de incidentes de tuberculosis, ocurridos antes de

Junio de 1998 fueron identificados mediante el análisis de enlaces de registros con la

revisión confirmatoria de las observaciones del caso. Hubo 122 casos de tuberculosis

durante un promedio de 10.3 años de seguimiento (incidencia anual bruta,

76.2/100,000). Hubo un incremento lineal en el riesgo con el incremento en el

tamaño de la reacción de TST arriba de 10mm.

El riesgo y la relación de riesgo a tamaño de reacción de TST no fueron

relacionadas al status de la cicatriz de BCG. Entre aquellos cuya reacción inicial de

- 22 -

TST fue >15 mm., la tasa de incidencia anual en los primeros 3 años fue 213 (95%

CI, 150 a 300) por 100,000 años-persona y en los 10 años subsecuentes la tasa

promedió 122 (95% CI, 90 a 165) por 100,000 años persona.

Las tasas observadas son similares a aquellas estimadas en la población en

general en los Estados Unidos en los años 1950 y 1960. Mayores datos de prognosis

de tuberculosis y los efectos de la terapia preventiva de isoniazida en los inmigrantes

del Sudeste Asiático a países Occidentales se requieren para informar la política y

práctica para la prevención de tuberculosis en esta población.(74)

2.7. Diagnóstico de la Tuberculosis

El diagnóstico de tuberculosis (TB) descansa principalmente en examen y

cultivo de esputo. Sin embargo, la sensibilidad del frotis de esputo para bacterias

acidorresistentes es solamente ~50% y el cultivo de esputo tiene un tiempo de

respuesta relativamente largo. Como resultado, se han llevado a cabo una serie de

estudios en un intento por encontrar una prueba de diagnóstico rápida y precisa para

TB. Estos incluyen ensayos serológicos contra varios antígenos micobacterianos. Se

analizan los méritos y deficiencias de las pruebas serológicas para TB. En general,

los ensayos serológicos tienen un valor predictivo negativo alto, haciéndolos

potencialmente útiles como una prueba de exploración para descartar TB activa aún

cuando en individuos VIH positivos, la baja sensibilidad y valor predictivo negativo

bajo compromete la precisión del ensayo serológico en este grupo de individuos.

En poblaciones en donde la prevalencia de la infección de TB latente es alta,

el valor predictivo positivo relativamente bajo de las pruebas reduce su especificidad

de TB activa.(75)

La respuesta humoral a diferentes antígenos proteináceos de Mycobacterium

tuberculosis es heterogénea entre los pacientes con la enfermedad activa y esto ha

originado la propuesta de utilizar una combinación de varios antígenos específicos

para encontrar una prueba de serodiagnóstico eficiente para la tuberculosis (TB). Sin

embargo, a la fecha, las comparaciones de respuestas de anticuerpos a varios

- 23 -

antígenos en la misma población han sido llevadas a cabo sin la consideración de

glicolípidos de pared celular antigénicos. La presencia de anticuerpos de

inmunoglobulina G (IgG), IgM, e IgA para glicolípidos de M. tuberculosis (sulfolípido I,

diaciltrealosas, triaciltrealosas y el factor cordón) fueron comparados con la

respuesta de cuatro pruebas disponibles a nivel comercial basadas en la proteína 38-

kDa mezclada con la proteína 16-kDa o lipoarabinomanano.

Cincuenta y dos muestras de suero de pacientes con TB y 83 muestras de

suero de individuos de control (48 individuos saludables y 35 pacientes con

neumonía sin TB) fueron estudiados. Se obtuvieron tres resultados relevantes. (i)

Pacientes de TB con frotis negativo presentaron respuestas humorales bajas, pero el

suero que reaccionó principalmente mostraba anticuerpos IgA a algunos antígenos

glicolípidos. (ii).

Los pacientes de TB mostraron respuestas humorales heterogéneas contra

antígenos glicolípidos. (iii) Finalmente, la sensibilidad de la prueba se mejora (de 23

a 62 %) cuando los anticuerpos de IgG e IgA son detectados juntos en pruebas

basadas en diferentes antígenos (proteínas y glicolípidos).

Se concluye que es posible incluir antígenos glicolípidos en un cocktail de

antígenos específicos de M. tuberculosis para desarrollar una prueba de

serodiagnóstico.(76)

La Tuberculosis (TBC) es una infección bacteriana crónica de gran

importancia para el odontólogo. El elevado crecimiento de la población y la deficiente

aplicación de métodos para el control de esta enfermedad nos lleva a que cada día

existan más enfermos de tuberculosis. La tuberculosis es una de las enfermedades

más importantes asociada al SIDA, las diferentes alteraciones inmunológicas de éste

síndrome facilitan las formas de TBC de reactivación y la rápida progresión de

infección a enfermedad. Una compleja interacción de factores influencia el desarrollo

de la enfermedad.

Existe evidencia directa e indirecta del papel del virus de inmunodeficiencia

humana (VIH); sin embargo el concepto de la reactivación antecede a la explosión

del SIDA, y son factores como la transmisión de infecciones hospitalarias, el abuso

- 24 -

de drogas, los tratamientos en hospicios, ancianatos, orfanatos, prisiones y

reformatorios; los que han permitido que esta enfermedad reaparezca en la historia

como la PLAGA BLANCA.(77)

2.8. La Tuberculosis en México

En México la tuberculosis pulmonar sigue siendo un problema de salud pública

y se le sigue considerando como endémica. Toda vez que su variabilidad

epidemiológica se puede atribuir al surgimiento de cepas resistentes, como causa del

tratamiento inadecuado y a la presencia de enfermedades concomitantes como el

VIH/SIDA, diabetes mellitus, enfermedades crónicas pulmonares y desnutrición,

entre otras.

Se llevó a cabo un estudio cualitativo (de enero a mayo del 2003) mediante

entrevistas personalizadas y aplicación de una encuesta a pacientes que habían

padecido o padecen tuberculosis pulmonar, desde 1996 al mes de mayo de 2003, en

los municipios del sur del Estado de Nuevo León (México). En general, los pacientes

mencionaron, que los malos hábitos higiénicos, la pobre disponibilidad de alimentos

aunado a la falta de educación en la preparación de los mismos, así como a factores

de riesgos laborales provocados por el entorno y al consumo de alcohol y tabaco,

son las causas principales de la manifestación de la enfermedad. Estos factores fijan

en común agentes que inducen la enfermedad como el estilo de vida y la pobreza en

que subsisten las personas entrevistadas; y además evidencian un bajo

conocimiento de la enfermedad. (78)

Con el propósito de conocer las manifestaciones radiológicas de la

tuberculosis pulmonar en el paciente con diabetes mellitus, se evaluaron radiografías

postero-anteriores de tórax de 25 pacientes con diagnósticos confirmados para

ambas entidades clínicas; los pacientes que integraron la recibían atención médica

en unidades de primer nivel de atención dependientes de la Jurisdicción Sanitaria

No. 4 de la Secretaría de Salud en Nuevo León (México). El 68% de la muestra

estuvo conformada por pacientes del sexo masculino, el grupo de edad mas afectado

- 25 -

se ubicó entre los 60 y los 70 años con un 40%. La afección del lóbulo superior y la

presencia de cavitaciones fueron hallazgos en el 80% de los pacientes estudiados. El

68% mostró afección en mas de un lóbulo, 20% presentó afección del lóbulo

superior, medio e inferior. Sobresale la presencia de afección del lóbulo inferior con

un 48%. Si se considera que el establecimiento del diagnóstico de la tuberculosis

pulmonar es llevado a cabo frecuentemente en un primer nivel de atención; y que en

este proceso la evaluación radiológica es fundamental; se enfatiza la necesidad de

que se tenga conocimiento de las diferentes manifestaciones radiológicas con el fin

de sospechar y establecer el diagnóstico y el tratamiento oportuno ante la presencia

concomitante de tan importantes problemas de salud pública. (79)

Dos pruebas serológicas, Pathozyme-TB complex plus® y Pathozyme-Myco

IgG® fueron evaluadas por su sensibilidad y especificidad con suero de pacientes, no

infectados por VIH, con tuberculosis (TBC) pulmonar y personas sanas con la prueba

de tuberculina positiva. La sensibilidad y la especificidad de ambas pruebas fueron

de 50 y 80%>, 95 y 80%>, respectivamente.

En el mismo grupo de estudio, la baciloscopía tuvo un VPP de 100% y un VPN

de 97%. Se concluyó que la baciloscopía es una mejor herramienta diagnóstica para

descartar TBC en pacientes. Sin embargo, debido a los altos VPN y VPP de las

pruebas de ensayo de ELISA, éstas pueden resultar útiles como pruebas

complementarias para excluir o confirmar la enfermedad en determinados pacientes,

con baciloscopía negativa y alta sospecha clínica de TBC. (80)

Se evaluaron 81 casos de tuberculosis demostrados mediante frotis y cultivo

y/o biopsia positiva para bacilo de Koch (BK) y 86 controles demostrados sanos. Se

utilizó la prueba de diagnóstico serológico de TB mediante la respuesta de IgA al

antígeno P-90, con la prueba de enzima inmunoabsorbente (kit Kreatech EIA-TB,

Amsterdam, Holanda), preparada a partir del BCG. Resultados: La sensibilidad de la

prueba es 96,3%, la especificidad 77,9%. Conclusiones: La detección de

inmunoglobulina A mediante el antígeno clase Kp-90 Im CRAC del Mycobacterium

- 26 -

tuberculosis no es de utilidad complementaria en el diagnóstico de tuberculosis,

especialmente en el gran porcentaje de pacientes que es tratado como BK negativo. (81)

2.9. Otros Estudios Con el objetivo de evaluar la sensibilidad en el diagnóstico de la tuberculosis

pulmonar, a través de los métodos baciloscopía, cultivo y ELISA en pacientes

sintomáticos respiratorios que acudieron en la consulta de Neumología de La Guaira,

estado Vargas, se realizaron dos extendidos de muestras de esputo, los cuales

fueron coloreados por el método de Ziehl-Neelsen (Baciloscopía). Cada muestra se

sembró utilizando el método propuesto por Ogawa-Kudoh. De los pacientes con

muestras de esputo positiva por baciloscopía y cultivo se le tomó una muestra

sanguínea para determinar anticuerpos contra M. tuberculosis.

De las 200 muestras analizadas para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar,

20 (10,0%) resultaron positivas por el método de cultivo, sólo 11 (5,5%) resultaron

sueros positivos por el método de ELISA. El cultivo, la baciloscopía y ELISA

presentaron una sensibilidad de 100, 65 y 55%, respectivamente. Los resultados

obtenidos sugieren que el método de cultivo por Ogawa-Kudoh, es mucho más

sensible; por lo tanto, este método proporciona resultados más confiables y precisos,

especialmente en muestras con baja densidad de bacilos. (82)

Dado que es considerado que los trabajadores del cuidado de la salud (TCS)

continuamente están expuestos a los bacilos en sitios endémicos presentan la

posibilidad de enfermarse. Para identificar a personas con infección de tuberculosis

latente (ITL) entre todos los TCS asintomáticos de un Hospital Brasileño, en un

seguimiento de tres años y evaluar la respuesta humoral entre los TCS con ITL

previa y reciente a un recombinante de HspX y GlcB de M. tuberculosis se realizó la

prueba de ELISA a cuatrocientos treinta y siete TCS para determinar la respuesta

humoral de inmunidad a HspX y GlcB y se encontró que los niveles de IgG e IgM

- 27 -

contra antígenos HspX y GlcB fueron los mismos entre los TCS con ITL reciente y

previa así como entre los TCS sin infección. Sin embargo, los niveles de HspX fueron

significativamente altos entre los TCS con ITL reciente que entre los no infectados. (83)

Mediante una encuesta realizada en todas las escuelas dentales

estadounidenses y canadienses indica que varios cambios sustanciales han ocurrido

en el control de infecciones y control de exposición en los últimos quince o veinte

años. Predominantemente entre estos se encuentra que la responsabilidad de la

preparación de instrumental y esterilización en la mayoría de las escuelas ha pasado

del alumno al personal capacitado, la práctica rutinaria universal de precauciones ha

eliminado la necesidad de tratar pacientes conocidos que llevan enfermedades en la

sangre en un área especial y los requerimientos de pre-admisión y registro de

vacunación y filtro de salud han cambiado significativamente. Otros cambios

importantes son el resultado del hecho de que la mayoría de las escuelas en EEUU

respondiendo a la encuesta están ahora, en gran medida, cumpliendo el Estándar de

Patógenos en Sangre OSHA o requerimientos equivalentes. (84)

Con el propósito de determinar si los dentistas de la Fuerza Aérea de los

EEUU tienen una prevalencia significativamente mayor de M. tuberculosis que un

grupo similar no-dentista, les fue enviada una encuesta a todos los odontólogos y

abogados de la Fuerza Aérea en servicio activo.

La encuesta pedía a las personas que voluntariamente y en forma anónima

dieran información en relación a pruebas cutáneas de tuberculina positivas que

fueran subsecuentemente tratadas con medicamento anti-tuberculosis. Solo

respuestas positivas las cuales ocurrieron durante el tiempo en que el responsable

estuvo practicando como dentista o abogado en la Fuerza Aérea fueron

consideradas.

Se consideró que habría ocurrido una exposición significativa en aquellas

personas quienes fueron evaluadas por un médico y de hecho se les puso bajo

tratamiento de medicamento anti-tuberculoso.

- 28 -

Los dentistas regresaron el 82.7% de las 1256 encuestas enviadas, de las

cuales 2.37% indicaron una exposición significativa. Los abogados regresaron 79.6%

de las 1321 encuestas, las cuales 1.47 eran positivos para una exposición

significativa. El análisis de Chi cuadrada no indicó una diferencia considerable entre

los dos grupos (P=0.14). (85)

- 29 -

3. HIPÓTESIS

Mediante los resultados obtenidos al final de la investigación, se comprobará

una diferencia significativa en la prevalencia del contacto con el Mycobacterium

tuberculosis en los estudiantes de 9º. y 10º. semestres que han atendido a pacientes

en las diferentes clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma

de Nuevo León en comparación con los de 2º. semestre que no han tenido contacto

con pacientes.

- 30 -

4. JUSTIFICACIÓN

Epidemiológicamente se han incrementado de manera muy importante los

casos de Tuberculosis en la comunidad, en el ejercicio profesional de la Odontología

se tiene contacto directo con los pacientes, lo cual implica el riesgo de

contaminación, adquisición y propagación de la enfermedad.

La tuberculosis es un problema de salud que ocupa a todas las organizaciones

de salud a nivel mundial. La condición laboral en medicina y sobre todo en la rama

de la Odontología, implica un factor de riesgo mayor a adquirir y desarrollar una

tuberculosis debido al contacto con los pacientes y su cavidad oral en comparación

con una persona con oficio diferente.

- 31 -

5. OBJETIVOS 5.1. Objetivo general: Determinar la prevalencia de contacto de los estudiantes de

Odontología de la UANL con el Mycobacterium tuberculosis.

5.2. Objetivos específicos: 5.2.1. Realizar las pruebas de Mantoux y de ELISA para el diagnóstico de

Tuberculosis latente en sangre en estudiantes de Odontología de la UANL que hayan

tenido contacto con pacientes (9º. y 10º. semestres).

5.2.2. Realizar las pruebas de Mantoux y de ELISA para el diagnóstico de

Tuberculosis latente en sangre en estudiantes de Odontología de la UANL que no

han tenido contacto con pacientes (2º. semestre).

- 32 -

6. SUJETOS Y MÉTODO 6.1. Tipo de Estudio

Estudio de tipo descriptivo, abierto, observacional, y transversal, se realiza un

análisis comparativo del contacto con el Mycobacterium tuberculosis mediante la

Prueba de Mantoux y la Prueba de ELISA para diagnóstico de Tuberculosis latente

entre estudiantes de 2º., 9º. y 10º. semestres de la Facultad de Odontología de la

UANL, México, la inoculación del PPD, las lecturas de dicho examen y las tomas de

muestra de sangre se efectuaron en la clínica de Odontología Integral de la Facultad

y los procedimientos químicos en el laboratorio de Inmunología de la Facultad de

Medicina de la misma UANL.

6.2. Universo de Estudio

Está constituido por estudiantes de 2º., 9º. y 10º. semestres de la Facultad de

Odontología de la UANL, dicha institución alberga en su totalidad una población

estudiantil de 2,700 personas, localizada en la zona suroeste del área metropolitana

del Municipio de Monterrey, Nuevo León, México, la ciudad está ubicada en la región

Noreste de la República Mexicana, tiene una población de 4.5 millones de habitantes

y es un Estado que se sustenta fundamentalmente de la industria. La zona

metropolitana posee aproximadamente el 88% del total de la población del Estado.

Para la realización de este estudio se ha considerado incluir alumnos de 2º.

semestre que no han tenido contacto con pacientes en las Clínicas de la Facultad y

alumnos de 9º. y 10º. semestres que han tenido contacto con pacientes en las

Clínicas de: Odontología Preventiva, Admisión y Diagnóstico, Rayos X, Exodoncia,

Operatoria Dental, Periodoncia, Cirugía, Prótesis Total, Endodoncia, Coronas y

Puentes.

- 33 -

6.3. Tamaño de la Muestra

Se ha considerado como muestra representativa un total de 80 alumnos de

2º. y de 9º. y 10º. semestres mediante el método aleatorio. Sin embargo, y teniendo

en cuenta las posibles pérdidas que pudieran existir y que afectarían los resultados

finales de la investigación, se ha decidido ampliar la muestra a 100 alumnos en cada

uno de los dos grupos en estudio. Siendo este un estudio clínico, se considera un

margen de error de 5% con un nivel de potencia de la prueba de 95%.

6.4. Criterios de selección 6.4.1. Criterios de inclusión Se han considerado los siguientes aspectos:

- Que sean estudiantes de la Facultad de Odontología de la UANL

- Que sean estudiantes que cursen 2º., 9º. y 10º. semestres

- Estudiantes de ambos sexos

- Estudiantes con o sin la vacuna BCG

- Que faciliten el consentimiento informado firmado por los alumnos mayores de

edad o por los padres de familia o tutores

- PPD (-)

- Nunca le han realizado la prueba de Mantoux.

6.4.2. Criterios de exclusión Son los siguientes:

- Sujetos que no sean estudiantes de la Facultad de Odontología de la UANL

- Estudiantes que no sean de 2º., 9º y 10º. semestres

- Estudiantes con alguna patología asociada o enfermedades sistémicas

- Sin consentimiento informado firmado por los alumnos o por los padres de

familia o tutores

- PPD (+) un mes antes del inicio del proyecto.

- 34 -

6.4.3. Criterios de eliminación - Casos en los que por alguna razón no sea posible la realización de la toma

de muestra de sangre.

6.5. Descripción de procedimientos

Después de la selección de los dos grupos de alumnos, se citaron por grupos

de 40 los días hábiles lunes, martes y miércoles en diferentes fechas en las

instalaciones de la Clínica de Odontología Integral de la Facultad de Odontología de

la UANL. Se llenó la ficha de identidad (fig. 1) de cada uno solicitando su credencial

de estudiante de la UANL y el consentimiento informado firmado para proceder a

practicar la prueba Mantoux (fig. 2,3) en la cara ventral del antebrazo y se les tomó

5ml. de sangre venosa periférica (fig. 4).

Fig. 1 Captura de datos y firma de Fig. 2 Inoculación de PPD

consentimiento informado. (Prueba de Mantoux)

Fig. 3 PPD aplicado Fig. 4 Toma de muestra de sangre

- 35 -

Cada grupo de 40 estudiantes se citó 48 horas después para la lectura y

captura de datos de la Prueba de Mantoux (fig. 5).

Fig. 5 Reacción positiva a la prueba de Mantoux, más de 10 mm

La sangre venosa se dejó coagular (fig. 6) y se tomó el suero para determinar

anticuerpos IgM e IgG contra proteínas extracelulares de Mycobacterium tuberculosis

cepa H37Rv obtenidas del Departamento de Inmunología de la Facultad de Medicina

de la UANL.

Fig. 6 Sangre en coagulación Fig. 7 Prueba de ELISA en placas de 96 pozos

La determinación de los anticuerpos se realizó por la Técnica de ELISA en

placas de 96 pozos (fig. 7), las cuales se cubrieron previamente con las proteínas

extracelulares de Mycobacterium tuberculosis.

Posteriormente se adicionaron los sueros de los estudiantes, se incubaron una

hora a temperatura ambiente en agitación (fig. 8), se efectuaron tres lavados y se

- 36 -

agregó el anti-anticuerpo anti IgM y anti IgG marcado con peroxidasa, se incubó una

hora a 37ºC y se realizaron nuevamente tres lavados (fig. 9).

Fig. 8 Agitación de los sueros Fig. 9 Adición de sueros

Se agregó el sustrato para incubar por 20 minutos en la oscuridad, y fue

añadida la solución de Stop y se tomó la lectura de la placa en un espectrofotómetro

de ELISA a una longitud de onda de 492 nm con un filtro de 620 nm.

Se obtuvieron las lecturas en densidad óptica. El punto de corte para que la

muestra sea considerada positiva, son aquellas que den lecturas arriba de 0.3 de

densidad óptica.

Análisis estadístico: los resultados de ambos grupos han sido clasificados en

paquetes diferentes para el análisis descriptivo y comparativo.

6.6. Hoja de captura de datos

Se anexan las hojas diseñadas con la captura de los resultados de las

pruebas realizadas de los doscientos exámenes en el apartado 11.

6.7. Captura de resultados

Se diseñaron 9 formatos con las diferentes variantes posibles, en ellos se

anotó el nombre del alumno, folio y semestre (pags. 38-41).

- 37 -

6.8. Recursos Materiales - 200 porciones de tuberculina para focos de PPD

- 200 jeringas de insulina estériles

- 400 torundas de algodón con alcohol estériles

- 200 tubos para toma de muestra de sangre con vacío

- 200 agujas para la obtención de sangre

- 2 torniquetes

- Placas para ELISA de 96 pozos

- Antisueros anti IgM y anti IgG

- Ácido acético

- Acetato de sodio

- Leche descremada

- Buffer de Tbs

- Puntillas

- Sustratos para las enzimas

- Lector de placas de ELISA

- Reactivos

- Centrífuga refrigerada

- Pipetas automáticas (de 20 a 200 μl)

- Pipeta automática multiacanalada

- Diversos vasos de precipitado

- Titer Plate Shaker

- Ácido sulfúrico

- Incubadora

- Tubos cónicos de 50 ml

- Tubos de microcentrífuga de 1.7 ml

- Refrigerador a temperatura de 4°C

- Refrigerador a temperatura de –20°C

- 38 -

6.9. FORMATOS

FORMATO 1: PPD(-) IgM(-) IgG(-)

Prueba de Mantoux: NEGATIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: NEGATIVA IgG: NEGATIVA Observación: Aunque de momento usted no presenta evidencia de infección pasada o latente, en su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.

FORMATO 2: PPD(-) IgM(-) IgG(+)

Prueba de Mantoux: NEGATIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: NEGATIVA IgG: POSITIVA Observación: La positividad de IgG implica que estuvo alguna vez en contacto con el bacilo de la Tuberculosis; por lo tanto, en la memoria del sistema inmunológico quedó registrado. En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.

- 39 -

FORMATO 3: PPD(+) IgM(-) IgG(+)

Prueba de Mantoux: POSITIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: NEGATIVA IgG: POSITIVA Observación: La positividad de ppd y de IgG, implican que estuvo alguna vez en contacto con el bacilo de la Tuberculosis; por lo tanto, en la memoria del sistema inmunológico quedó registrado. En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.

FORMATO 4: PPD(+) IgM(+) IgG(-)

Prueba de Mantoux: POSITIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: POSITIVA IgG: NEGATIVA Observación: Su estado inmunológico nos hace pensar en una infección resistente que se está resolviendo inmunológicamente. Se sugiere Tele de Tórax para descartar Tuberculosis latente, le recomendamos una Tele de Tórax y acudir al Hospital Universitario con el Dr. Adrian Rendón (comunicarse previamente con la Dra. Alma Yolanda Arce Mendoza al Tel. 83 29 42 11 para recibir instrucciones). En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.

- 40 -

FORMATO 5: PPD(+) IgM(+) IgG(+)

Prueba de Mantoux: POSITIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: POSITIVA IgG: POSITIVA Observación: Sus resultados nos sugieren una infección latente, por lo que le recomendamos una Tele de Tórax y acudir al Hospital Universitario con el Dr. Adrian Rendón (comunicarse previamente con la Dra. Alma Yolanda Arce Mendoza al Tel. 83 29 42 11 para recibir instrucciones). En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.

FORMATO 6: PPD(+) IgM(-) IgG(-)

Prueba de Mantoux: POSITIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: NEGATIVA IgG: NEGATIVA Observación: La positividad de ppd implica que estuvo alguna vez en contacto con el bacilo de la Tuberculosis; por lo tanto, en la memoria del sistema inmunológico quedó registrado. En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.

- 41 -

FORMATO 7: PPD(-) IgM(+) IgG(-)

Prueba de Mantoux: NEGATIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: POSITIVA IgG: NEGATIVA Observación: La positividad de IgM nos sugiere una infección latente, por lo que le recomendamos una Tele de Tórax y acudir al Hospital Universitario con el Dr. Adrian Rendón (comunicarse previamente con la Dra. Alma Yolanda Arce Mendoza al Tel. 83 29 42 11 para recibir instrucciones). En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.

FORMATO 8: PPD(-) IgM(+) IgG(+)

Prueba de Mantoux: NEGATIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: POSITIVA IgG: POSITIVA Observación: La positividad de IgM e IgG nos sugiere una infección latente, por lo que le recomendamos una Tele de Tórax y acudir al Hospital Universitario con el Dr. Adrian Rendón (comunicarse previamente con la Dra. Alma Yolanda Arce Mendoza al Tel. 83 29 42 11 para recibir instrucciones). En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.

- 42 -

7. RESULTADOS

Tabla 1

FORMATOS 2º.

Sem.

% 9º. 10º.

Sem.

%

F-1 PPD(-) IgM(-) IgG(-) 33 35.86 37 34.25

F-2 PPD(-) IgM(-) IgG(+) 8 8.69 33 30.55

F-3 PPD(+) IgM(-) IgG(+) 3 3.26 23 21.29

F-4 PPD(+) IgM(+) IgG(-) 6 6.52 1 0.92

F-5 PPD(+) IgM(+) IgG(+) 4 4.34 0 0

F-6 PPD(+) IgM(-) IgG(-) 21 22.82 12 11.11

F-7 PPD(-) IgM(+) IgG(-) 13 14.13 1 0.92

F-8 PPD(-) IgM(+) IgG(+) 4 4.34 0 0

F-9 no fue posible obtener la muestra de sangre

1 0.92

TOTAL DE ALUMNOS 92 108

- 43 -

7.1. GRÁFICAS

3335.86 37

34.25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %

Gráfic a 1F ‐1   PPD(‐)  IgM(‐)  IgG (‐) 

Fuente: Tabla 1

- 44 -

8 8.69

33 30.55

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %

Gráfic a 2F ‐2   PPD(‐)  IgM(‐)  IgG (+) 

Fuente: Tabla 1

- 45 -

3 3.26

23 21.29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %

Gráfic a 3F ‐3   PPD(+)  IgM(‐)  IgG (+) 

Fuente: Tabla 1

- 46 -

6 6.521 0.92

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %

Gráfic a 4F ‐4   PPD(+)  IgM(+)  IgG (‐) 

Fuente: Tabla 1

- 47 -

4 4.340 0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %

Gráfic a 5F ‐5   PPD(+)  IgM(+)  IgG (+) 

Fuente: Tabla 1

- 48 -

21 22.82

12 11.11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %

Gráfic a 6F ‐6   PPD(+)  IgM(‐)  IgG (‐) 

Fuente: Tabla 1

- 49 -

13 14.13

1 0.92

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %

Gráfic a 7F ‐7   PPD(‐)  IgM(+)  IgG (‐) 

Fuente: Tabla 1

- 50 -

4 4.340 0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %

Gráfic a 8F ‐8   PPD(‐)  IgM(+)  IgG (+) 

Fuente: Tabla 1

- 51 -

8. DISCUSIÓN

Dada la gran cantidad de enfermedades infecto contagiosas a las que está

expuesto el estudiante de Odontología y el Odontólogo, resulta justificante toda

investigación realizada sobre estos aspectos, la Tuberculosis se propaga sin tener un

control y se presenta en todos los estratos sociales, en los cuales existe un gran

número de individuos con la enfermedad latente sin que cause manifestaciones.

En la Odontología influye importantemente el uso de las turbinas ya que

generan gran cantidad de aerosoles, algunos de ellos en forma de pequeñas

partículas que se encuentran en suspensión y que ingresan con extrema facilidad a

las vías respiratorias y otros que por su peso caen en superficies duras y se tiene

contacto con ellos, es entonces que el odontólogo está altamente expuesto y es

considerado individuo de alto riesgo para contraer y transmitir enfermedades

infectocontagiosas.

El presente estudio se realizó con base en el conocimiento de que la prueba

de Mantoux positiva indica contacto con el bacilo de la Tuberculosis (10 mm o más

de zona indurada) al realizar la lectura 48 horas después de la aplicación del

derivado de proteína purificada en el antebrazo; sin embargo, sabemos también que

dicha prueba es factible que emita falsos resultados dado que en ocasiones da

positiva al contacto con otras bacterias; que la IgM positiva detecta tuberculosis

latente en sangre y la IgG positiva manifiesta memoria inmunológica del contacto con

el bacilo.

En este estudio de tipo descriptivo, abierto, observacional, y transversal, se

realizó un análisis comparativo del contacto con el Mycobacterium tuberculosis

mediante la Prueba de Mantoux y la Prueba de ELISA para diagnóstico de

Tuberculosis latente entre estudiantes de 2º., 9º. y 10º. semestres de la Facultad de

Odontología de la UANL, dividiéndolo en dos grupos para realizar el análisis y la

comparación. Se deduce con los resultados obtenidos que un buen numero de

- 52 -

sujetos PPD negativos pero IgG positivos pasarían como no expuestos al bacilo de la

TB si solo se concreta el uso rutinario y común de la prueba de Mantoux para

diagnóstico del contacto con el bacilo de la TB. Lo anterior se comprueba en los

resultados obtenidos en el F2 de los estudiantes de 9º. y 10º. semestres, dado que la

IgG en treinta y tres de los casos positiva nos indica que el individuo ya fue expuesto

aún resultando con el PPD negativo, por lo tanto realizar los estudios de laboratorio

mediante la Prueba de ELISA es altamente recomendable.

Analizando los resultados del F5, ninguno de los estudiantes de 9º. y 10º.

semestres fue positivo y solamente cuatro de 2º. dieron positivas las tres pruebas, lo

que nos indica infección latente y probablemente activa en estos sujetos.

Llama la atención que entre los grupos estudiados, los de 2º. semestre

(reciente ingreso) mostraron tener mayor contacto con M. tuberculosis que los de 9º.

y 10º. semestres al analizar los resultados del grupo F6, F7 y F8 donde hay mas

estudiantes positivos a las pruebas estudiadas.

De los noventa y dos estudiantes analizados de 2º. semestre, veintisiete de

ellos resultaron con IgM positivo, esto equivale al 29.3% e indica infección presente,

es importante este numero ya que uno de cada 3 estudiantes, pudiera estar infectado

con M. tuberculosis al ingresar a la Facultad de Odontología de la Universidad

Autónoma de Nuevo León.

Dado que solamente dos alumnos de un total de ciento ocho analizados en los

semestres superiores resultaron positivos a la IgM, esto equivale a un porcentaje de

1.8%.

Estos resultados nos indican que durante su proceso educativo en la

licenciatura de Odontología, su sistema inmune está resolviendo la infección y que la

posibilidad de que ellos se infecten durante los años de su estancia en la Facultad de

Odontología es real, sin embargo su sistema inmune y las medidas precautorias

como la utilización de las barreras de protección desechables que se han dispuesto

- 53 -

desde 1994 en Control de Infecciones, logran que haya resolución de la infección y

en caso de reinfección en contacto con los pacientes, ya existe memoria

inmunológica que los protege, esto ultimo en base a los resultados en los grupos F2

y F3 de IgG positivos que se encuentran en un porcentaje de 30.8% y 21.4 %

respectivamente.

Otro dato importante es que de los 108 alumnos de 9º. y 10º. semestres en

estudio, solamente dos se encuentran con la infección latente.

A los 29 sujetos con IgM positivo, se les indicó tomarse una radiografía de

tórax para corroborar el diagnóstico y de ser positivo se dará tratamiento anti-

tuberculoso.

En la institución realizada el estudio, existen un total de 2,850 estudiantes en

la licenciatura, por lo que se considera que un tamaño de muestra mayor en una

siguiente investigación sería de gran utilidad para comparar estos resultados dado

que la presente significa el 14.25% de la población total.

Otra recomendación muy relevante es dar seguimiento a los individuos que

han dado la prueba IgM(+) en el caso de los de 2º. semestre para observar si se

presenta conversión a IgG(+) durante el tiempo que transcurran sus estudios y

corroborar que su sistema inmunológico desarrolle de manera natural los anticuerpos

ante el bacilo o sigue siendo IgM(+). Este análisis se recomienda cuando cursen 10º.

semestre (periodo enero-junio año 2012).

En estudios previos han investigado Arce-Mendoza et al, un estudio in Vitro en

células de sujetos PPD negativo y positivo estimulados con diferentes fracciones de

M. tuberculosis, proteínas extracelulares, intracelulares, lípidos y polisacáridos donde

observaron un incremento en la producción de IL-1β, TNFα e IL-2 por parte de las

proteínas intracelulares de Mycobacterium tuberculosis H37Rv, también de IFNγ por

parte de todas las fracciones de la micobacteria, incluyendo la bacteria completa.

- 54 -

Además observaron un incremento en la expresión de CD14, CD206 (receptor de

manosa) y TLR4.(21)

La meta del estudio fue evaluar la respuesta inmune humoral mediada de IgG,

IgA e IgM contra 38-kDa+16-kDa y antígenos micobacteriales de 38-kDa+

lipoarabinomanano (LAM) en fluido bronco-alveolar (BALF) de pacientes con TB

pulmonar. Se examinaron 179 muestras BALF (56 TB y 123 NTB). Se utilizaron

ensayos comercialmente disponibles basados en ELISA contra proteínas 38-kDa y

16-kDa más LAM. Las pruebas examinadas para detección de IgG en BALF pueden

ser utilizadas en combinaciones con otros métodos de diagnóstico para incrementar

la precisión del diagnóstico pulmonar de TB.(64)

Adriana D'Alessandro y Jacobus H. de Waard, analizaron dos pruebas

serológicas, Pathozyme-TB complex plus® y Pathozyme-Myco IgG® fueron

evaluadas por su sensibilidad y especificidad con suero de pacientes, no infectados

por VIH, con tuberculosis (TBC) pulmonar y personas sanas con la prueba de

tubercu-lina positiva. La sensibilidad y la especificidad de ambas pruebas fueron de

50 y 80%>, 95 y 80%>, respectivamente.

En el mismo grupo de estudio, la baciloscopía tuvo un VPP de 100% y un VPN

de 97%. Se concluyó que la baciloscopía es una mejor herramienta diagnóstica para

descartar TBC en pacientes. Sin embargo, debido a los altos VPN y VPP de las

pruebas de ensayo de ELISA, éstas pueden resultar útiles como pruebas

complementarias para excluir o confirmar la enfermedad en determinados pacientes,

con baciloscopía negativa y alta sospecha clínica de TBC.

Alfonzo Uribe1, Oswaldo Jave2, Jaime Alegre2, Marco Valladares2, Héctor

Díaz2, Antenor Hernández2, Antonio Salas2, Teresa Montoya3, Elvia Álvarez4

evaluaron 81 casos de tuberculosis demostrados mediante frotis y cultivo y/o biopsia

positiva para bacilo de Koch (BK) y 86 controles demostrados sanos. Se utilizó la

prueba de diagnóstico serológico de TB mediante la respuesta de IgA al antígeno P-

90, con la prueba de enzima inmunoabsorbente (kit Kreatech EIA-TB, Amsterdam,

- 55 -

Holanda), preparada a partir del BCG. Resultados: La sensibilidad de la prueba es

96,3%, la especificidad 77,9%. Conclusiones: La detección de inmunoglobulina A

mediante el antígeno clase Kp-90 Im CRAC del Mycobacterium tuberculosis no es de

utilidad complementaria en el diagnóstico de tuberculosis, especialmente en el gran

porcentaje de pacientes que es tratado como BK negativo.

Betancourt, J.1; Ruiz, N.2; Cruces, P.2 y Velásquez, W.3, Analizaron 200

muestras para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, 20 (10,0%) resultaron

positivas por el método de cultivo, sólo 11 (5,5%) resultaron sueros positivos por el

método de ELISA. El cultivo, la baciloscopía y ELISA presentaron una sensibilidad de

100, 65 y 55%, respectivamente. Los resultados obtenidos sugieren que el método

de cultivo por Ogawa-Kudoh, es mucho más sensible; por lo tanto, este método

proporciona resultados más confiables y precisos, especialmente en muestras con

baja densidad de bacilos.

Sampson E., Dhuru VB., Infección y control de exposición en las escuelas en

los Estados Unidos, J Dent Educ. 64 (10): 694-702, 2000. Mediante una encuesta

realizada en todas las escuelas dentales estadounidenses y canadienses indica que

varios cambios sustanciales han ocurrido en el control de infecciónes y control de

exposición en los últimos quince o veinte años. Predominantemente entre estos se

encuentra que la responsabilidad de la preparación de instrumental y esterilización

en la mayoría de las escuelas ha pasado del alumno al personal capacitado, la

práctica rutinaria universal de precauciones ha eliminado la necesidad de tratar

pacientes conocidos que llevan enfermedades en la sangre en un área especial y los

requerimientos de pre-admisión y registro de vacunación y filtro de salud han

cambiado significativamente. Otros cambios importantes son el resultado del hecho

de que la mayoría de las escuelas en EEUU respondiendo a la encuesta están

ahora, en gran medida, cumpliendo el Estándar de Patógenos en Sangre OSHA o

requerimientos equivalentes.

En la revisión de las publicaciones, se encuentran investigaciones que

analizan a estudiantes de odontología, pacientes con tuberculosis y diferentes

- 56 -

pruebas de sensibilidad para la detección eficaz de la enfermedad, sin embargo no

se ha realizado a la fecha un proceso similar al presente estudio, por lo cual se

recomienda la continuidad de esta investigación.

- 57 -

9. CONCLUSIONES

1. En este estudio interno se detecta de acuerdo a los resultados, que la

prueba serológica nos dio mayor información acerca de los contactos previos con el

bacilo de la Tuberculosis al compararla con la clásica prueba cutánea de Mantoux o

PPD, la cual fue relativamente pobre en dar información.

2. Realmente no existe riesgo de exposición ante el bacilo de la Tuberculosis

en nuestros estudiantes de Odontología y los pacientes que son atendidos por ellos

debido a todas las medidas precautorias que se utilizan para evitar la adquisición de

enfermedades infecto contagiosas durante la práctica, ya que no hubo diferencias

significativas en la seroconversión entre los estudiantes de 2º. semestre que no han

tenido contacto con pacientes y los de 9º. y 10º. semestres que han tenido contacto

en las diferentes clínicas de la institución.

- 58 -

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11. ANEXOS 11.1 Ficha de identidad e interrogatorio dirigido

_______________________________________________________Folio________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Edad_________ Sexo_________ Semestre____________

Domicilio____________________________________________________________

Tel. Dom._______________________Tel. Móvil_____________________________

En tu familia hay algún paciente diagnosticado con Tuberculosis? Si_____No____

Si la respuesta es afirmativa, el paciente está en tratamiento? Si_____No____

Haz presentado síntomas clínicos de Tuberculosis: tos, fiebre, pérdida de peso,

malestar general en los últimos seis meses? Si_____No____

Tienes alguna enfermedad sistémica? Si_____No_____Cual?____________

No. Matrícula______________Fecha_____________________

Ficha de datos específicos

Te han aplicado la Prueba de Mantoux previamente? Si___No___Fecha__________

Hubo reacción: Positiva__________Negativa___________

Aplicación de Prueba de Mantoux Si_______No_______Fecha_____________

Muestra de sangre p/ELISA Si_______No_______Fecha_____________

Lectura de Prueba de Mantoux Si_______No_______Fecha_____________

Resultados ELISA

IgM (+)_____(-)______IgG (+)______(-)_______

- 69 -

11.2 Consentimiento Informado

Certifico que los datos que he proporcionado son verdaderos, liberando al

investigador, a sus auxiliares y a la Facultad de Odontología de la UANL, de toda

responsabilidad profesional, civil o penal, si es que he omitido o falseado dato o

comentario alguno de mi estado de salud general que pudiera comprometer o alterar

la correcta evolución de los procedimientos médicos de investigación aquí aplicados.

Doy autorización para que se me realicen la Prueba de Mantoux y la toma de

muestra de 5 cc de sangre venosa periférica para la Prueba de ELISA para detección

de Tuberculosis latente en sangre del proyecto de investigación de la C.D. Ana María

Garza Garza; así mismo, me comprometo a acudir a la lectura de la aplicación de

PPD a las cuarenta y ocho horas después de su aplicación.

El investigador se compromete ante mí, mediante su firma, al resguardo

profesional y confidencial de los resultados obtenidos y a hacerme entrega de ellos

de forma escrita y personalizada.

______________________________ _______________________________

M.E.O. Ana María Garza Garza Nombre del Alumno

Fecha: Día_____Mes_____Año______ _______________________________

Firma del Alumno

- 70 -

11.3 Captura de Resultados

CAPTURA DE DATOS DE LAS PRUEBAS DE MANTOUX Y ELISA 9º. y 10º. Semestres

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado

Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. FechaM. (+) (-) (+) (-) Fecha

3 1 13-05 15-05 + 17 56 13-05 - + 11-08

1 2 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

1 3 13-05 15-05 - 7 9 13-05 - - 11-08

3 4 13-05 15-05 + 13 15 13-05 - + 11-08

1 5 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

1 6 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

4 7 13-05 15-05 + 10 15 13-05 + - 11-08

3 8 13-05 15-05 + 12 26 13-05 - + 11-08

1 9 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

1 10 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

2 11 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08

2 12 13-05 15-05 - 6 17 13-05 - + 11-08

1 13 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

1 14 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

1 15 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

1 6 13-05 15-05 - 5 10 13-05 - - 11-08

2 17 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08

1 18 13-05 15-05 - 8 15 13-05 - - 11-08

2 19 13-05 15-05 - 7 10 13-05 - + 11-08

2 20 13-05 15-05 - 7 8 13-05 - + 11-08

- 71 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

2 21 13-05 15-05 - 5 10 13-05 - + 11-08

2 22 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08

2 23 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08

2 24 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08

1 25 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08

3 26 13-05 15-05 + 10 11 13-05 - + 11-08

6 27 13-05 15-05 + 17 25 13-05 - - 11-08

2 28 14-05 15-05 - 14-05 - + 11-08

2 29 14-05 16-05 - 5 7 14-05 - + 11-08

1 30 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

1 31 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

1 32 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

3 33 14-05 16-05 + 10 23 14-05 - + 11-08

2 34 14-05 16-05 - 8 10 14-05 - + 11-08

1 35 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

1 36 14-05 16-05 - 5 7 14-05 - - 11-08

1 37 14-05 16-05 - 7 9 14-05 - - 11-08

1 38 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

1 39 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

3 40 14-05 16-05 + 18 35 14-05 - + 11-08

- 72 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

2 41 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08

3 42 14-05 16-05 + 21 33 14-05 - + 11-08

2 43 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08

1 44 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

2 45 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08

3 46 14-05 16-05 + 11 18 14-05 - + 11-08

2 47 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08

2 48 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08

3 49 14-05 16-05 + 13 15 14-05 - + 11-08

1 50 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

6 51 14-05 16-05 + 10 15 14-05 - - 11-08

2 52 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08

3 53 14-05 16-05 + 12 22 14-05 - + 11-08

1 54 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

1 55 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

2 56 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08

3 57 14-05 16-05 + 11 16 14-05 - + 11-08

1 58 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

3 59 14-05 16-05 + 16 48 13-05 - + 11-08

2 60 14-05 16-05 - 13-05 - + 11-08

- 73 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

3 61 14-05 16-05 + 11 17 14-05 - + 11-08

6 62 14-05 16-05 + 10 23 14-05 - - 11-08

1 63 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08

2 64 14-05 16-05 - 5 13 14-05 + 11-08

6 65 14-05 16-05 + 15 25 14-05 - - 11-08

1 66 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08

6 67 20-05 22-05 + 11 18 20-05 - - 11-08

2 68 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08

3 69 20-05 22-05 + 10 13 20-05 - + 11-08

2 70 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08

1 71 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08

3 72 20-05 22-05 + 10 13 20-05 - + 11-08

3 73 20-05 22-05 + 10 13 20-05 - + 11-08

3 74 20-05 22-05 + 18 56 20-05 - + 11-08

6 75 20-05 22-05 + 10 20 20-05 - - 11-08

6 76 20-05 22-05 + 11 24 20-05 - - 11-08

3 77 20-05 22-05 + 16 32 20-05 - + 11-08

2 78 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08

9 79 20-05 22-05 - ----- ----- ---- 11-08

2 80 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08

- 74 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

3 81 20-05 22-05 + 10 20 20-05 - + 11-08

2 82 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08

1 83 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08

1 84 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08

1 85 20-05 22-05 - 5 8 20-05 - - 11-08

3 86 20-05 22-05 + 10 21 20-05 - + 11-08

3 87 20-05 22-05 + 13 23 20-05 - + 11-08

1 88 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08

6 89 20-05 22-05 + 14 46 20-05 - - 11-08

2 90 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08

1 91 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08

3 92 21-05 23-05 + 11 15 21-05 - + 11-08

6 93 21-05 23-05 + 11 18 21-05 - - 11-08

3 94 21-05 23-05 + 10 13 21-05 - + 11-08

6 95 21-05 23-05 + 10 20 21-05 - - 11-08

2 96 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08

2 97 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08

2 98 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08

2 99 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08

2 100 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08

- 75 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

6 101 21-05 23-05 + 15 22 21-05 - - 11-08

2 102 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08

1 103 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08

1 104 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08

6 105 21-05 23-05 + 12 23 21-05 - - 11-08

7 106 21-05 23-05 - 21-05 + - 11-08

1 107 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08

1 108 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08

- 76 -

2º. Semestre

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

7 1 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08

1 2 27-05 29-05 - 27-05 - - 11-08

6 3 27-05 29-05 + 10 27 27-05 - - 11-08

7 4 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08

7 5 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08

7 6 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08

4 7 27-05 29-05 + 10 27 27-05 + - 11-08

7 8 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08

6 9 27-05 29-05 + 16 32 27-05 - - 11-08

7 10 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08

3 11 27-05 29-05 + 10 18 27-05 - + 11-08

2 12 27-05 29-05 - 27-05 - + 11-08

4 13 27-05 29-05 + 11 20 27-05 + - 11-08

1 14 27-05 29-05 - 27-05 - - 11-08

8 15 27-05 29-05 - 27-05 + + 11-08

6 16 27-05 29-05 + 13 24 27-05 - - 11-08

2 17 27-05 29-05 - 27-05 - + 11-08

6 18 27-05 29-05 + 10 21 27-05 - - 11-08

1 19 27-05 29-05 - 27-05 - - 11-08

7 20 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08

- 77 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

1 21 27-05 30-05 - 5 10 27-05 - - 11-08

1 22 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08

1 23 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08

6 24 28-05 30-05 + 11 18 28-05 - - 11-08

4 25 28-05 30-05 + 13 35 28-05 + - 11-08

7 26 28-05 30-05 - 28-05 + - 11-08

6 27 28-05 30-05 + 13 25 28-05 - - 11-08

7 28 28-05 30-05 - 28-05 + - 11-08

6 29 28-05 30-05 + 15 33 28-05 - - 11-08

6 30 28-05 30-05 + 10 28 28-05 - - 11-08

3 31 28-05 30-05 + 10 15 28-05 - + 11-08

6 32 28-05 30-05 + 10 22 28-05 - - 11-08

1 33 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08

6 34 28-05 30-05 + 14 20 28-05 - - 11-08

6 35 28-05 30-05 + 11 21 28-05 - - 11-08

1 36 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08

1 37 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08

1 38 28-05 30-05 - 5 12 28-05 - - 11-08

1 39 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08

7 40 28-05 30-05 - 28-05 + - 11-08

- 78 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

1 41 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08

1 42 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08

1 43 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08

1 44 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08

6 45 03-06 05-06 + 12 23 03-06 - - 11-08

5 46 03-06 05-06 + 10 15 03-06 + + 11-08

7 47 03-06 05-06 - 03-06 + - 11-08

8 48 03-06 05-06 - 03-06 + + 11-08

5 49 03-06 05-06 + 13 30 03-06 + + 11-08

7 50 03-06 05-06 - 03-06 + - 11-08

5 51 03-06 05-06 + 10 15 03-06 + + 11-08

6 52 03-06 05-06 + 12 26 03-06 - - 11-08

8 53 03-06 05-06 - 03-06 + + 11-08

4 54 03-06 05-06 + 10 20 03-06 + - 11-08

7 55 03-06 05-06 - 03-06 + - 11-08

1 56 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08

4 57 03-06 05-06 + 10 20 03-06 + - 11-08

6 58 03-06 05-06 + 10 21 03-06 - - 11-08

5 59 03-06 05-06 + 13 31 03-06 + + 11-08

8 60 03-06 05-06 - 03-06 + + 11-08

- 79 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

6 61 03-06 05-06 + 14 24 03-06 - - 11-08

4 62 03-06 05-06 + 10 21 03-06 + - 11-08

2 63 03-06 05-06 - 03-06 - + 11-08

1 64 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08

1 65 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08

2 66 03-06 05-06 - 03-06 - + 11-08

3 67 03-06 05-06 + 25 60 03-06 - + 11-08

2 68 03-06 05-06 - 03-06 - + 11-08

1 69 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08

1 70 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08

1 71 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08

6 72 04-06 06-06 + 11 29 04-06 - - 11-08

1 73 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

6 74 04-06 06-06 + 10 18 04-06 - - 11-08

6 75 04-06 06-06 + 10 18 04-06 - - 11-08

6 76 04-06 06-06 + 10 17 04-06 - - 11-08

6 77 04-06 06-06 + 10 25 04-06 - - 11-08

2 78 04-06 06-06 - 04-06 - + 11-08

1 79 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

1 80 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

- 80 -

F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha

1 81 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

1 82 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

1 83 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

1 84 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

1 85 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

6 86 04-06 06-06 + 11 18 04-06 - - 11-08

2 87 04-06 06-06 - 04-06 - + 11-08

2 88 04-06 06-06 - 04-06 - + 11-08

1 89 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

1 90 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

1 91 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

1 92 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08

- 81 -

11.4 Nomenclatura F: Formato con el número correspondiente

Folio: Del 1 al 108 en estudiantes de 9º y 10º semestres, del 1 al 92 en

estudiantes de 2º semestre

Alumno: Nombre del estudiante analizado

Aplic.: Fecha de la aplicación de PPD (derivado de proteína purificada para la

Prueba de Mantoux)

Lect.: Fecha de la lectura de la reacción de la Prueba de Mantoux

Ind.: Zona indurada en la reacción de Mantoux medida en milímetros

Erit.: Zona de eritema que circunda la zona indurada en la reacción de

Mantoux medida en milímetros

Elisa: Fecha de la toma de sangre venosa periférica para analizar IgM e IgG

IgM: Inmunoglobulina IgM (+) o (-)

IgG: Inmunoglobulina IgG (+) o (-)

Resultados: Fecha de captura de resultados de IgM e IgG de la Prueba de

ELISA para la detección de Tuberculosis latente en Sangre