prof. dr. abelardo garcía de lorenzo y mateos cátedra de medicina crítica y metabolismo...

Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

MONITORIZACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE CRÍTICO

Este hombre está Este hombre está a punto de a punto de

clavarte esta clavarte esta gran agujagran aguja

Explique al paciente Explique al paciente lo que está haciendolo que está haciendo

Consideraciones Consideraciones GeneralesGenerales

La exploración clínica siempre debería ser el primer paso

¿Qué le ocurre al paciente?

¿Por qué necesita monitorización?

¿Cuánta monitorización necesita?

Consideraciones Consideraciones GeneralesGenerales

Colocar vías no es un tratamiento

Si colocar una vía lleva tiempo, mire al paciente y reevalúe su estado

Consideraciones Consideraciones GeneralesGenerales

La monitorización supone sólo una parte del tratamiento del paciente en estado crítico

Monitorización CardiacaMonitorización Cardiaca

Presión Arterial

Presión Arterial

Gasto CardiacoX

Resistencia Vascular Sistémica

Presión Arterial

La presión arterial puede ser medida mediante técnicas no invasivas

Presión ArterialMonitorización de la presión arterial en la arteria radial

Lugares de medida alternativos:

Arterias femoral y braquial

Riesgos: Trombosis

Isquemia del miembro si se trata de una arteria distal

Infección

10

Gasto Cardiaco

Gasto Cardiaco

Frecuencia CardiacaX

Volumen latido

ECG

Presión arterial invasiva

Pulsioximetría

La frecuencia cardiaca puede ser medida a partir de diferentes ondas:

Gasto Cardiaco

“Regla de los 100“ Si presión arterial sistólica < 100 mmHg y Frecuencia cardiaca > 100 lpm

El paciente está en estado de shock y probablemente hipovolémico

Fluctuación con la ventilación (oscilación, “swing” )

PVC baja (paciente conventilación mecánica)

Gasto Cardiaco

La PA mejora con reposición de fluidos y la PVC aumenta

Volumen Latido

El volumen latido depende de

Precarga Función miocárdica Postcarga

Valoración de la Precarga

La presión venosa central mide las presiones del lado derecho

Curva de Starling

Gas

to C

ard

iaco

Precarga

Puntas de catéteres venosos centrales

Catéteres venosos centrales

Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar

Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar

Valores normales:Presiones (mmHg)arteria pulmonar sistólica 15 a 30arteria pulmonar media 9 a 17arteria pulmonar diastólica 0 a 8 presión capilar enclavada 5 a 15aurícula derecha 0 a 8

índice cardiaco 2,4 a 4,2 L/min/m2

Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar

Medida del Gasto Cardiaco Requiere la inyección de un “marcador” – Habitualmente suero glucosado 5% a baja temperatura

El termistor de la punta del catéter mide el cambio en la temperatura de la sangre a medida que el marcador pasa a través de la arteria pulmonar

Un procesador calcula el gasto cardiaco a partir de estos datos

Varía con el ciclo respiratorioLos dispositivos más modernos pueden medir del gasto cardiaco de manera continua

Riesgos de la Cateterización de la Arteria Pulmonar

Menores Hematoma en el lugar de punción Lesión de la vena

Intermedios Neumotórax en el caso de canalización de venas del cuello

o el tórax

Riesgo vital (muy raros) Arritmias o taponamiento cardiaco Infección Embolismo por trombos de la punta del catéter Hemorragia intratorácica masiva Rotura de la arteria pulmonar

Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial

Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares

Puede ser utilizado en niños

PiCCO

Vías

Vía central (no arteria pulmonar)

Vía arterial: femoral/radial

Volúmenes Sanguíneos

Volúmenes Sanguíneos

El indicador a baja temperatura se distribuye en:

ITTV (volumen térmico intratorácico) =

ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +

EVLW (agua pulmonar extravascular)

ITTV = ITBV + EVLW

Volúmenes Sanguíneos

ITBV =

GEDV (volumen telediastólico global) + PBV (volumen sanguíneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV

(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivación de Volúmenes

Volúmenes específicos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de tránsito de la curva de termodilución

Curva de Termodilución

DSt = exponential downslope timeMTt = mean transit time

Derivación de volúmenes

Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilución

Volumen Sanguíneo Intratorácico

El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) es un indicador de la precarga

Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica

Independiente de la posición del paciente o del catéter

Agua Pulmonar Extravascular

El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad

EVLW vs. PAOP días de ventilación mecánica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular

EVLW / ITBV = 0,25

> 1,0 = lesión pulmonar severa p. ej. alteración de la membrana alvéolo-

capilar

Fuentes de Error

Problemas de la vía arterial

Arritmias

Oscilación de la línea térmica basal

Uso de la Saturación Venosa Central como Guía para la Reanimación de

Pacientes Sépticos

Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368

Admisión hospitalaria

Agentes inotrópicos

Transfusión de glóbulos rojos

hasta hematocrito > 30%

Agentes vasoactivos

Coloide

Cristaloide

Cateterización arterial yvenosa central

Oxígeno suplementario Intuvación endotraqueal y

Ventilación mecánica

Sedación, parálisis(si intubado),

o ambas

CVP

MAP

ScvO2

Metas conseguidasm

<70%

<65 mmHg

<8 mmHg

>90 mmHg

>70%

No

Si

>65 y >90 mmHg

8-12 mmHg

<70%

>70%

CVP: presión central venosa MAP: presión media arterial ScvO2: saturación venosa central de oxigeno

Todos los dispositivos de medida Todos los dispositivos de medida de presión requierende presión requieren

Calibración exacta (habitualmente

automática)

Puesta a cero de los transductores (manual)

Puesta a nivel de los transductores con el

eje flebostático

Lavados para impedir la coagulación

sanguínea en el catéter

Monitorización PulmonarMonitorización Pulmonar

Valoración ClínicaFrecuencia respiratoria

¿Puede el paciente hablar usando expresiones cortas, frases o párrafos?

Signos faciales de distrés respiratorio

Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Expresión de la boca

Gasometría Arterial OxigenaciónVentilación (PaCO2)

Estado ácido-base (H+HCO3-)

Gasometría Arterial

El análisis de gases arteriales a pie de cama es rápido y fácil de realizar

Desventaja: Demasiado fácil Anemia

iatrogénica

Pulsioximetría

No invasivaContinuaExactaBarata

Escasa fiabilidad con Shock - Luz brillante Monóxido de carbono - Esmalte

de uñas Azul de metileno -

Metahemoglobina

Modo deVentilación

Alarma

VolumenCorriente

Frecuencia

VolumenMinuto

Oxígeno

PEEP

Presión

Flujo

Volumen

Mandos de Ajuste

Monitorización del Ventilador

Pequeño monitor portátil de CO2 espirado

CapnografíaMonitorización de PaCO2

Medida de PaCO2 útil y no invasiva

Puede ser utilizada para confirmar la colocación endotraqueal de un tubo

Puede ser utilizada para establecer el volumen minuto si no se dispone de PaCO2

Se dispone de monitores de gran tamaño y dispositivos portátiles de pequeño tamaño

Monitor con capnografía

Monitorización RenalMonitorización Renal

Función Renal

La diuresis es una medida valiosa en reanimación

Disminuye precozmente con bajo gasto cardiaco

La diuresis aumenta si la reanimación es precoz

Mínimo 0,5 mL/kg/h

Monitorización CerebralMonitorización Cerebral

Monitorización de la Monitorización de la HemostasiaHemostasia

Pruebas de coagulación

Principalmente dos tipos y dos métodos: Laboratorio Cabecera del paciente

Cronométricos/recuentos, etc. Funcionales

La información sobre la función de la coagulación será crucial para el manejo correcto del paciente con hemorragia

Monitorización de la hemostasia

Tiempo de formación del coágulo (TCA,

TP, TTPa)

Dosificación de factores de

coagulación

Recuento celular (plaquetas)

Pruebas funcionales para

monitorización Sonoclot

Tromboelastograma (TEG)

TEG

Monitorización funcional (global) de la hemostasia

Cualquier sistema sencillo que permita determinar la función del sistema hemostático a través de la monitorización de:

Coagulación Formación de fibrina Retracción del coágulo Hiperfibrinolisis

Beneficios de la monitorización funcional

Respuesta rápida a problemas de la coagulación con relevancia clínica

Control anticoagulación Manejo de hemoderivados Distinción entre problemas hemorrágicos

de origen mecánico de anomalías hemostáticas

Identificación de pacientes con hipercoagulabilidad

¿Cuál es el Monitor más ¿Cuál es el Monitor más Importante?Importante?

La presencia continua de un equipo con

experiencia y conocimientos

Las máquinas no lo han reemplazado,

¡todavía!