proctosigmoidectomia laparoscopica técnica medial a lateral resección de mesorecto

Proctosigmoidectomia Laparoscopica

Técnica Medial a Lateralresección de mesorecto

Rafael Garcia-DuperlyFundación Santafé de Bogotá

Resección Anterior y Abdominoperineal por Laparoscopia

• Son procedimientos mas demandantes– Desde punto de vista laparoscopico – Desde punto de vista oncológico

• Resección Abdomino – Perineal – Ventaja que procedimiento perineal es el mismo– No manipulación del tumor desde aproximación abdominal

• Resección Anterior– Desventaja anastomosis

– Márgenes de Resecciòn

– Resección completa del mesorecto

Resección de Meso recto

• Concepto introducido por Bill Heald 1982– Recurrencia local menor del 5%– Recomendado en todo tumor en 10cm distales del

recto– Técnica

• Disección cortante de todo el meso-recto en bloque por plano avascular entre la fascie presacra y fascia propia

• Preservación de los nervios pélvicos

Resección de Mesorecto

• Complicaciones • Mayor incidencia de dehiscencia de

anastomosis• Dificultad para determinar margen inferior de

resección por laparoscopia

PLANO SAGRADOPLANO SAGRADO

RESECCION TOTAL DE MESORRECTORESECCION TOTAL DE MESORRECTO

Resección de Mesorecto

Resección Abdominoperineal• 149 pte.• Tiempo quirúrgico 221 min.• Conversión 4%• Complicaciones IO 6.7%• Problemas de cicatrización herida perineal 25.4%• Morbilidad 36.4%• Reoperaciones 5.4%• Mortalidad 2.0%• Perforación espontánea o iatrogénica del tumor diseminación intra-

operatoria de células 6%

Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001

Resección Anterior• 231 pte• Tiempo promedio 200 min.• Conversión 7.4• Complicación IO 5.2%principalmente lesiones al intestino 3%• Reoperación 8.6%• Filtración anastomosis 13.8%

• Ganglios promedios 13.8

Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001

Bordes de Resección

Márgenes de resección

Promedio 39mm 231 ptes

Menor 20mm 8 pte

Menor 10mm 3 pte

Margenespositivo

0 ptes

Kockerling DCR agosto 98

RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DEL MESORRECTO

• 100 pts cáncer medio/bajo de recto• 6.1 cms de la margen anal• Tiempo quirúrgico 250 min• Conversión del 12%• Estancia hospitalaria 12 dias• Sobrevida a 4 años 82%• Recurrencia local 4.2% a 4 años

Morin et al. Ann Surg 2003Morin et al. Ann Surg 2003

RESECCIóN ANTERIOR BAJAn=148 ptes, MILAN IT

• Duración mayor lpx

• Mayor sangrado abierta

• Conversión 4%

• Dehiscencia similar (8 vs 6 %)

• Reoperación similar

• Tiempo de estancia similar

• Disfunción sexual menor por lpx

Braga, CCF 2004Braga, CCF 2004

Colocación de TrocaresProctosigmoidectomia

• Colocación Supraumbilical (si no hay cicatrices previas)

• En caso de cirugía previa - trocar en Fosa iliaca derecha 10 mm

• Exploración de la cavidad• Colocación 3 trocares adicionales:

– Línea media clavicular Izquierda flanco 5 mm– Fosa iliaca derecha 10 mm (Camara) – Suprapubico 3 cm a la Derecha 5 mm

Ocasional 5 trocar epigastrio lateral derecho

Bordes de Resección

Márgenes de resección

Promedio 39mm 231 ptes

Menor 20mm 8 pte

Menor 10mm 3 pte

Margenespositivo

0 ptes

Kockerling DCR agosto 98

TME: Laparoscopica vs. Abierta

Breukink, Cochrane Library, 2007

48 studies, 4224 Pts 33 prospective studies 8 retrospective studies 7 not classified studies 33 patient series 15 cohort studies

=> Actualmente no hay estudios randomisados

TME: Laparoscopica vs. AbiertaResultados Oncologicos

Breukink, Cochrane Library, 2007

Ventajas de TME laparoscopica :Menor perdida sanguinea, inicio VO, dolor pop

y respuesta inmune

No diferencia significativa para:Sobrevida libre de enfermedad,recurrencialocal,

mortalidad, morbilidad, margenes de reseccion,

Ganglios linfaticos obtenidos , filtracion anastomosis

Proctosigmoidectomia

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Técnica Quirúrgica

• Traccion Arteria Mesenterica Inferior• Apertura del peritoneo en la parte lateral derecha del

rectosigmoide a nivel de la bifurcación de la aorta o nacimiento de vasos mesentéricos.

Técnica Quirúrgica

• Identificación del uréter izq.• Identificación y sección de vasos

mesentéricos• Liberación hasta ángulo esplénico• Disección del espacio retro-rectal ( plano

sagrado Meso recto) desde el promontorio del sacro

• Identificación del plexo nervioso

Medial a lateral izq

Medial a lateral izq

Técnica QuirúrgicaLigadura Vascular

Gotera Izquierda

Angulo esplenico

DISECCION POSTERIOR

Técnica Quirúrgica

• Sección de ligamentos laterales • Incisión del peritoneo recto-vesical separando las

vesículas seminales y la próstata• Disección hasta elevadores del ano y cierre y corte

del recto con endo-grapadoras o TA • Extracción del espécimen protegido con bolsa

plástica • Anastomosis con sutura circular • Prueba neumática

SECCION DEL RECTO• Ver video en Videoteca• www.cielta.com/videoteca.html

ANASTOMOSIS

• Ver video en Videoteca• www.cielta.com/videoteca.html