prevencion de ventriculitis asociada a dve · 2017-12-29 · • estudio prospectivo para evaluar...

Universidad de Chile

Hospital Clínico José Joaquín Aguirre

Departamento de Neurología y Neurocirugía

PREVENCION DE VENTRICULITIS

ASOCIADA A DVE

Dr. Patricio Bustos G.

NEUROCIRUJANO

FELLOW UCLDepartamento de Neurología y Neurocirugía

Hospital Clínico Universidad de Chile

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Departamento de Neurología y Neurocirugía

SIN CONFLICTOS DE INTERES EN

RELACION AL TEMA EXPUESTO

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INFECCION RELACIONADA A DVE

• EL DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO ES

UN PROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICO

DE BAJA COMPLEJIDAD Y FRECUENTE EN

LA PRACTICA DIARIA,TIENE INDICACIONES

PRECISAS Y RIESGOS ASOCIADOS A SU

INSTALACION Y MANEJO.

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INFECCION RELACIONADA A DVE

• INDICACIONES :

1. HIDROCEFALIA AGUDA, SHEC.

2. MONITOREO DE PIC.

3. MANEJO DE FISTULA DE LCR

4. PUEDE PERMITIR LAVADO DE SANGRE

VENTRICULAR Y PRODUCTOS DE LA LISIS

DE LA MISMA.

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INSTALACION DVE

• RASURADO

• INCISION FRONTAL

• TREPANO EN PUNTO DER

KOCHER

• INSERCION DE CV

• TUNELIZACION

• EXTERIORIZACION Y

FIJACION A LA PIEL

• CONECCION CON

RESERVORIO ESTERIL

• VENDAJE

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

• COMPLICACIONES:

• INFECCION ( 0% AL 22%)

• HEMORRAGIA IV-TRAYECTO (0%-15%)

• OCLUSION-DISFUNCION-SOBREDRENAJE

• DESPLAZAMIENTO

• FISTULA PERI DRENAJE

• MALPOSICION (4-20%)

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

• VRI : VENTRICULOSTOMY-RELATED INFECTIONS

• EVD-RELATED INFECTIONS

• VRC: VENTRICULOSTOMY-RELATED COLONIZATION

• MECANISMO DE INFECCION:

1. COLONIZACION INTERNA : AL INYECTAR, AL MANIPULAR

POR DESCONECCION.

2. COLONIZACION EXTERNA: AL INSTALAR EL DVE.

3. COLONIZACION HEMATOGENA: MENOS COMUN.

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

HOSPITAL

DE PUERTO MONTT

2012-2016.

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

HCUCH

2007

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

• ESTUDIO PROSPECTIVO PARA EVALUAR UTILIDAD DE CATETERES

IMPREGNADOS CON PLATA .

• N: 263 PAC., ADULTOS, 5,2% INFECCION ,TASA 6,4 POR 1000 DIAS DVE.

• ALTA SIGNIFICACION ENTRE : REEMPLAZO DVE, DVE BILATERAL Y FISTULA

DE LCR Y ALZA DE INFECCIONES.

• LO MAS FRECUENTE FUERON GERMENES G -, COMO AGENTE ESPECIFICO

EL ESTAFILOCOCO.

• ALTA INFECCION, MORTALIDAD 11% EN EVD INFECTADO SIN CONCLUSION

SOBRE DVE IMPREGNADO EN PLATA.

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

• P

• ESTUDIO QUE EVALUA LA PRACTICA CORRIENTE DEL USO DE DVE

EN ALEMANIA. 99 /127 CENTROS NEUROQUIRURGICOS . MAS DE

10000 DVE SE INSTALAN EN ALEMANIA AL AÑO.

• 20% USO DE CATETERES IMPREGNADOS, 50% USA PROFILAXIS

ABT, 15 / 99 USAN ABT MIENTRAS ESTA EL DVE. INSTALACION EN

PAB. 64%, 24% EN UCI, 18 UNIDADES NO TUNELIZAN COMO REGLA.

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

• GRAN VARIABILIDAD EN LAS

PRACTICAS ENTRE DISTINTOS

CENTROS EN ALEMANIA

EXISTIENDO UNA

RECOMENDACION UNICA DE LA

SOCIEDAD DE NEUROCIRUGIA

ALEMANA.

• SIN ACUERDO SOBRE COSAS

FUNDAMENTALES : PROFILAXIS ,

TUNELIZACION, TIPO DE

HARDWARE, DONDE REALIZAR EL

PROCEDIMIENTO,ETC.

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

• ESTUDIO REALIZADO PARA EVALUAR LA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD DEL INDICE

CELULAR ( CELL INDEX) EN EVD-RELATED INFECTIONS EN: HSA, TEC Y HIC.

• TIPO PROSPECTIVO, ENFERMOS CON DGS. DE HSA,TEC HIC, CON DVE , >18 AÑOS DE

EDAD, CELL INDEX AL INSTALAR DVE Y AL SOSPECHAR INFECCION, AGREGARON USO

DE LACTATO COMO PARAMETRO PARA DG DE INFECCION MENINGEA, CON UN

CUTTOFF DE 4 MMOL/LT.

• N: 34 , 17 HOMBRES, EDAD MEDIA: 54 AÑOS.

• DG MAS PREVALENTE HSA ANEURISMATICA (58%),TEC (23,6%) Y HIC (17,6%)

• DESCRIBEN EL VALOR DE CORTE DEL CI EN 2,8 ( VALOR DE LITERATURA: 1) PARA HSA.

• EL INDICE CELULAR RESULTO SENSIBLE PARA EL DG PERO NO PARA EL SEGUIMIENTO

DE LA INFECCCION RELACIONADA A DVE.

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INFECCION RELACIONADA A DVE

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

ESTUDIO REALIZADO CON EL

PROPOSITO DE DETERMINAR LA VIA

MAS FRECUENTE DE COLONIZACION

DE LOS DVE.

• ESTUDIO PROSPECTIVO,2009-2011

• EDAD >18 AÑOS, HOSP EN UCI CON

MENOS DE 48 HORAS DE DVE.

• CATETER : BACTISEAL (CLIND.+RIF.)

• OR, RASURADO, NO ABT

PROFILACTICO. TUNELIZACION >5 CMS.

• LAVADO DE MANOS CON SOL.

HIDROALCOHOLICA.

• CURACION CADA 48 HRS.Y MUESTRAS

DE LCR Y PIEL ADYACENTE AL

INGRESO DEL CATETER.

• N : 101,16 PAC.:16% DE INFECCION (VRI:

10, VRC: 6), TASA 10.9 X 100 DIAS DE

DVE.

• 20% DE MORTALIDAD DE LA

VENTRICULITIS.

• LA MAYOR RUTA DE COLONIZACION

FUE LA PIEL Y FUE PRECOZ.

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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

• EL ESTUDIO DE REGRESION

LOGISTICA MOSTRO QUE LA

FISTULA DE LCR EN RELACION AL

DVE Y LA PRESENCIA DE UN

PATOGENO EN LA PIEL DEL SITIO

DE INSERCION DEL CATETER

FUERON FACTORES DE RIESGO

SIGNIFICATIVOS DE INFECCION.

• CONCLUYEN QUE VRC Y VI

PROBABLEMENTE RESULTAN DE

DE UNA PROGRESION

EXTRALUMINAL DE PATOGENOS

QUE SE ENCONTRABAN EN LA

PIEL DONDE OCURRIO FISTULA DE

LCR.

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INFECCION RELACIONADA AL DVE

ESTUDIO RETROSPECTIVO, DE UN PROTOCOLO PUESTO

EN MARCHA PARA CONTROLAR LA INFECCION RELACIONADA

A DVE.

SEGUIMIENTO DE 7 AÑOS, N: 308 PACIENTES, LA POSITIVIDAD

DEL CULTIVO DE LCR BAJO DESDE 9.8% HASTA 0,8% AL TERCER

AÑO Y A 0% EN LOS ULTIMOS 4 AÑOS. EN EL PERIODO COMPLETO

SE LLEGO AUN CULTIVO + EN 0,3% DE LOS CASOS (1/308 DVE).

CON UNA TASA DE 0,29 POR 1000 DIAS DE EXPOSICION.

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INFECCION RELACIONADA AL DVE

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INFECCION RELACIONADA AL DVE

• EXTENSO RASURADO CON CLIPERA

FINA. USO DE STERI-DRAPE.

• PREPARACION DE LA PIEL CON

CLORHEXIDINA.

• CATETER IMPREGNADO RIFAMPICINA-

MINOCICLINA.

• TUNELIZACION DE 3-5 CMS.

• Y FIJADO CON GANCHOS

QUIRURGICOS. TINTURA DE BENZOIN

PARA SECADO FINAL

• PARCHE DE CLOREXIDINA EN ZONA DE

EXTERIORIZACION DEL CATETER Y

TEGADERM O SIMILAR.

• SE TOMO MUESTRAS DEL LCR AL

INSTALAR Y CUANDO EXISTIA CLINICA

DE INFECCION : FIEBRE ,

LEUCOCITOSIS,COMPROMISO DE

CONCIENCIA NO EXPLICADO.

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INFECCION RELACIONADA AL DVE

• A. MUESTRA COMO DE EL

NIVEL BASAL DESCENDIO LA

POSITIVIDAD DE LOS

CULTIVOS DE LCR EN LOS

AÑOS DEL 1 AL 3 Y DEL 4 AL 7.

• B. MUESTRA LO MISMO EN

RELACION A LA VENTRICULITIS

CLINICA.

• LO ANTERIOR EXPRESA LA

EFECTIVIDAD DEL USO DE UN

EVD INFECTION CONTROL

BUNDLE SOBRE EL

FENOMENO DE LA INFECCION

RELACIONADA AL USO DE

DVE.

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INFECCION RELACIONADA AL DVE

ESTE TRABAJO PROPONE UN CONSENSO Y

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA SOBRE LA

INSERCION Y MANEJO DE EL DVE. ENTRE LOS TEMAS

ESTA LA PREVENCION DE LAS INFECCIONES LIGADAS A

DVE

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INFECCION RELACIONADA AL DVE

• LA GUIA DE CONCENSO DE EXPERTOS

RESPALDADA POR LA NCS RECONOCE LA

PROFUSA Y EN OCASIONES CONTRADICTORIA

INFORMACION SOBRE LA INFECCION LIGADA A

DVE Y LAS DISTINTAS ESTRATEGIAS PARA

ENFRENTAR EL FENOMENO.

• LAS RECOMENDACIONES SE EXPRESAN DE

ACUERDO A LA EVIDENCIA EXISTENTE CON

DISTINTOS GRADOS DE FUERZA .

• SE REFUERZA EL ENFRENTAMIENTO TIPO

“BUNDLE APPROACH TO VRI”

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INFECCION RELACIONADA A DVE

FACTORES ASOCIADOS CON UNA MAYOR

TASA DE INFECCION DEL DVE:

1. HSA

2. HIC

3. HEMOVENTRICULO

4. PIC MANTENIDA SOBRE 20 MMHG

5. PROLONGADO USO DEL DVE, DESCONECCIONES.

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INFECCION RELACIONADA A DVE

6. IRRIGACION , FLASHEO DEL SISTEMA.

7. FISTULA DE LIQUIDO EN SITIO DE INSERCION O

CONTRAABERTURA DEL DVE.

8. FRACTURAS DE BASE DE CRANEO + FISTULA DE LCR.

9. ADMINISTRACION INTRAVENTRICULAR DE MEDICAMENTOS.

10. OTRAS INFECCIONES : SEPTICEMIA, PNEUMONIA,ETC.

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INFECCION RELACIONADA A DVE

DIAGNOSTICO:

• PUEDE SER DIFICIL DADO QUE :

1. PACIENTES MULTICOMPROMETIDOS

2. VM

3. SEPSIS DE OTROS FOCOS

4. SEDADOS Y/O REBAJADOS DE CONCIENCIA POR

PATOLOGIA DE BASE ( HIC, HSA, ETC.)

5. TRATAMIENTOS ABT POR CUADROS EXTRA SNC

6. PARAMETROS DE LAB ALTERADOS

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INFECCION RELACIONADA A DVE

• DIAGNOSTICO:

I. CONTAMINACION : CULTIVO DE LCR O GRAM POSITIVOS CON

CITOQUIMICO EN RANGO ESPERADO.

II. COLONIZACION : GRAM O CULTIVOS REPETIDOS POSITIVOS CON

CITOQUIMICO EN VALORES ESPERADOS Y SIN CLINICA DE VRI.

III. INFECCION DEL DVE : ALTERACION PROGRESIVA DEL

CITOQUIMICO, CULTIVO O GRAM POSITIVO Y CLINICA

INESPECIFICA.

IV. VENTRICULITIS : ALTERACION MAXIMA DEL CITOQUIMICO CON

CLINICA DE INVECCION MENINGEA Y CULTIVO (+).

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INFECCIONES DVE HCUCH

• CARACTERISTICAS DEL CENTRO:1. RECIBE POCO TRAUMA SNC SOLO ENFERMOS

EN ETAPA SUBAGUDA.

2. HOSPITAL PRINCIPALMENTE DE ADULTOS CON

SERVICIO DE PEDIATRIA SIN UCI.

3. ULTIMOS 4-5 AÑOS BAJA EN FRECUENCIA DE HSA

ANEURISMATICA.

4. RESIDENCIA DE NEUROCIRUGIA

5. FORMACION DE ESPECIALISTAS EN

NEUROCIRUGIA

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INFECCIONES DVE HCUCH

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INFECCIONES DVE HCUCH

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INFECCIONES DVE HCUCH

• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A

DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016 (ULTIMOS

15 AÑOS) :

• NUMERO DE PACIENTES CON DVE: 655

• NUMERO DE PACIENTES CON DVE INFECTADO : 12

• INCIDENCIA DE INFECCION EN PERIODO : 1,8%

• DIAS DE EXPOSICION (Permanencia del DVE) : 3.627

• TASA DE INFECCION ( INF/1000 DIAS EXPOSICION): 3,3

• MORTALIDAD LIGADA A LA INFECCION DEL DVE: 0%

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INFECCIONES DVE HCUCH

• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES

RELACIONADAS A DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL

AÑO 2002 AL 2016 (ultimos 15 años) POBLACION

ADULTA :

• NUMERO DE PACIENTES CON DVE: 629

• NUMERO DE PACIENTES CON DVE INFECTADO : 11

• INCIDENCIA DE INFECCION EN PERIODO : 1,75%

• DIAS DE EXPOSICION (Permanencia del DVE) : 3.393

• TASA DE INFECCION ( inf/1000 dias de exposicion): 3,2

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INFECCIONES DVE HCUCH

• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A

DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016

ADULTOS :

TOTALPACIENTES

INFECCIONES629

(98,25%)

11

(1,75%)

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INFECCIONES DVE HCUCH

• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A

DVE EN UPC V/S INQ DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016

ADULTOS :

0

100

200

300

400

500

600

UPC-INQ

INQ

INFECCIONESDVE

PACIENTES CONDVE0

126

503

11

(2,1%)

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INFECCIONES RELACIONADAS A DVE

• RECOMENDACIONES :

1. INSTALACION EN PABELLON QUIRURGICO.

2. PROFILAXIS ABT EN INDUCCION ANESTESICA.

3. TUNELIZACION MAYOR A 6 CMS.

4. USO DE CATETERES IMPREGNADOS (ABT,

PLATA).

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INFECCIONES RELACIONADAS A DVE

• RECOMENDACIONES :

5. EVITAR MANIPULACION DE DVE (MUESTRAS

SERIADAS, PERMEABILIZACION, ETC.).

6. RETIRO OPORTUNO.

7. OPERACION POR UN EQUIPO ENTRENADO.

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CONCLUSIONES

• LA INFECCION ASOCIADA A DVE ES UNA COMPLICACION

GRAVE QUE GENERA MORBILIDAD Y MORTALIDAD.

• EN LOS PACIENTES NEUROCRITICOS TRIBUTARIOS DE DVE ,

LAS COMORBILIDADES E INTERCURRENCIAS AUMENTAN EL

RIESGO DE INFECCION.

• LA CONDICION PREVIA QUE MAS SE ASOCIA CON AUMENTO

DE LA INFECCION DEL DVE ES LA PRESENCIA DE SANGRE

VENTRICULAR.

• LOS GERMENES MAS FRECUENTES EN INFECCION DE DVE

PROVIENEN DE LA PIEL.

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CONCLUSIONES

• EL USO DE NUEVOS CATETERES VENTRICULARES

RECUBIERTOS/IMPREGNADOS CON ABT O PLATA TIENEN UN

ROL EN LA PREVENCION DE INFECCION RELACIONADA A

DVE.

• NO EXISTE EVIDENCIA QUE JUSTIFIQUE MANEJAR ESTOS

PACIENTES (DVE) EN CENTROS SIN PRESENCIA

PERMANENTE DE NEUROCIRUJANO.

• EL ESFUERZO DEBE CONCENTRARSE EN ESTANDARIZAR LA

INSTALACION Y EL MANEJO DEL DVE Y QUE CADA

INTEGRANTE DEL EQUIPO TRATANTE CUMPLA SU ROL Y NO

EN LA POLIVALENCIA.

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CONCLUSIONES

• LA PROTOCOLIZACION DE UN CONJUNTO DE MEDIDAS Y ACCIONES

RESPETADAS POR TODO EL EQUIPO Y REPETIDAS

RIGUROSAMENTE EN CADA PACIENTE (BUNDLE) DISMINUYE EL

RIESGO DE INFECCION DEL DVE.

• LA DISMINUCION DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS A DVE NO

SOLO MEJORAN EL AUTCOME NEUROLOGICO SINO TAMBIEN

DISMINUYEN LA ESTADIA HOSPITALARIA Y EL COSTE SANITARIO.

• EL ENFRENTAMIENTO DE ESTA IAAS ES ESCENCIALMENTE

MULTIDISCIPLINARIO.

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