presentasi kasus dss 2
Post on 14-Apr-2018
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
1/25
PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT TARAKAN
Nama : Olivia Novianty Loei Tanda Tangan
No NIM : 11.2011.128 ...............................
Topik : Dengue Syok Sindrom
Dokter Pembimbing : Dr. Etty, Sp.A ...............................
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
No. RM : 01146756
Tanggal Lahir : 5 Juni 2009
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gang Mes Dalam, RT 012/017
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2013
II. IDENTITAS ORANG TUA
Ayah Ibu
Nama : Tn. M Nama : Ny. M
Umur : 53 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : Rp 1.500.000/bulan Penghasilan : Rp 1.500.000/bulan
III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 29 Agustus 2013 jam 15:00 WIB
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Keluar bintik-bintik merah, bibir berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang :
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
2/25
OS datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Panas yang
dirasakan naik turun. Orang tua os mengatakan perdarahan pada bibir karena sering
digigit. Orang tua os mengatakan badannya pegal-pegal. Pusing juga mengeluh
pusing. Nafsu makan dan minum berkurang. Mual dan muntah disangkal. BAB masih
seperti biasa yaitu kira-kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi
lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan
warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan
kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml. Anak masih bergerak aktif namun terbatas
untuk anak umur 5 tahun.
2 hari SMRS, orang tua os mengatakan demam naik turun. Nafsu makan dan
minum berkurang. Mual dan muntah disangkal. BAB masih seperti biasa yaitu kira-
kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lunak, tidak ada lendir
maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan warna agak kekuningan
namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan kuantitas 1 botol aqua
berukuran 150 ml.
1 hari SMRS, orang tua os mengatakan os demam naik turun. bibir os masih
berdarah dikeluhkan oleh orang tua os. Orang tua os juga mengatakan muncul bintik-
bintik merah pada daerah wajah, leher, kedua lengan atas dan daerah perut. BAB
masih seperti biasa yaitu kira-kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan
konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa
dengan warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik
dengan kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml.
Orang tua os mengatakan os masih demam dan selama demam os sudah
diberikan obat penurun panas. Os semakin lemas dan menangis. Orang tua os juga
mengatakan kedua tangan dan kedua kaki os dingin. Dan os dibawa ke IGD Rs.
Tarakan.
Orang tua os mengatakan tempat penampungan air di rumah jarang dikuras
dan terbuka, di sekitar rumah banyak sampah dan banyak barang bekas yang dapat
menampung air. Di depan rumah os terdapat tempat penampungan sampah dan
sampai 3 hari diambil oleh tukang sampah. Ibu os mengatakan os tidak pernah keluar
kota ( daerah endemis malaria), os hanya berkunjung ke rumah bibi nya setengah hari
dan langsung pulang. Os selalu makan masakan ibu os, dan tidak pernah jajan di
warung. Os belum pernah mengalami hal serupa seperti demam dan keluar bintik-
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
3/25
bintik merah di tangan dan kaki. Ibu os mengatakan riwayat imunisasi os lengkap
diambil di puskesmas. Air yang biasa diminum os adalah air aqua isi ulang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur, setiap 3 bulan ke bidan
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Di rumah
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan (9 bulan)
Keadaan bayi : Langsung menangis
Berat badan lahir : 3300gram
Panjang badan lahir : 47cm
Kejang : ( - ), langsung menangis
Kelainan bawaan : ( - )
Kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB SMK)
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari : 18 bulan
Berbicara : 1 tahun
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
4/25
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan tidak gangguan
Riwayat Imunisasi :
No. Vaksin Dasar (Usia)
1 BCG 1 bulan
2 Hepatitis B Lahir 1 bulan 6 bulan -
3 Polio Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan
4 DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
5 Campak 9 bulan
6. HiB -
7 MMR -
8 Tifoid -
9 Hepatitis A -
10 Varisela -
Kesimpulan :Imunisasi dasar lengkap
Kesan :Imunisasi dasar sesuai dengan usia.
Booster sudah dilakukan. Imunisasi tambahan belum dilakukan.
Riwayat Penyakit yang pernah diderita:
PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR
Diare 9 bulan Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberkulosis - Demam Tifoid -Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Lain-lain -
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Rumah Kontrak
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
5/25
Keadaan rumah : Memiliki 4 jendela. Ekzos dipasang 2 agar sirkulasi
udara yang lebih baik.
Keadaan lingkungan : tempat penampungan air terbuka, sampah yang belum
Dibuang. Dan sampah tempat genangan air jarang
dibersihkan.
Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan kurang baik.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 29 Agustus 2013 pukul 15:00 WIB
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital : - Tekanan darah : 70/50 mmHg
- Frekuensi nadi : 127x / menit
- Frekuensi napas : 47 x / menit
- Suhu aksila : 38.1 0C
Data Antropometri
Berat badan : 11 kg ( -3 SD : z-score WHO) Panjang badan : 110 cm ( +2 SD: z-score WHO)
Berdasarkan tabel WHO, perbandingan tinggi badan dengan berat badan
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
6/25
:
perbandingan BMI dengan umur : below -3 (severely wasted)
perbandingan tinggi badan dengan umur : +2
perbandingan berat badan dengan umur : -3 (severely underweight)
KESAN : status gizi kurang
KESAN : status gizi buruk
Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besarcekung (-).
Mata : Cekung (-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulatdan isokor (+/+), palpebra superior et inferior dalam batas normal.
Telinga : Sekret (-/-). Hidung : sekret (-) Mulut : Sianosis perioral (-), bentuk normal, tonsil T1-T1 tidak hiperemis,
faring tidak hiperemis, bibir berdarah.
Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar Toraks :
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
7/25
Paru-paru
- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas.
- Palpasi : Tidak dilakukan
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah kasar -/-, wheezing -/-.
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
- Palpasi : Tidak dilakukan
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena.
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik.
- Perkusi : Timpani pada kuadran kiri atas, kanan bawah dan kiri bawah.
Pekak pada kuadran kanan atas.
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Anus dan rektum : Tidak dilakukan. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
8/25
Natrium 127
Kalium 4.8
GDS 74
IgM +
IgG +
VI. RESUME
Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun, 11 kg dengan keluhan demam 1
minggu SMRS dengan panas naik turun. bibir berdarah dikeluhkan orang tua os. 2
hari SMRS, orang tua os mengatakan muncul bintik-bintik merah pada daerah wajah,
leher, kedua lengan atas dan daerah perut os. Orang tua os mengatakan os demam
naik turun disertai lemas, kedua tangan dan kaki dingin. Dan orang tua os membawa
os ke IGD Rs. Tarakan. Pemeriksaan fisik : mulut: bibir berdarah, Ekstremitas : akral
dingin, edema (+), CRT
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
9/25
Medikamentosa
- RL 20 cc/ kgBB/ 30 menit: 7 cc/ menit (1-2 jam pertama)
Bila TD < 90 mmHg
Sanbe Hes 10 cc/kgBB/30 menit
- Setelah 20 cc/kgBB/30 menit ke-2
TD:90/60mmHg, N:100x/menit
2 line Sanbe Hes 10 cc/kgBB/30 menit
jika TD > 90 mmHg
RL 10 CC/kgBB/1 jam
Bila TD mmHg
RL 7cc/kgBB/ 1 jam
Bila TD mmHg
RL 5cc/kgBB/ 3 jam
Bila TD mmHg
RL3cc/kgBB/ 24 jam
- Paracetamol 3 x 5 ml/ hari
- PRC 2 x 110 cc/ hari selama 2 hari
- Cefotaxime 2x300 mg iv
Anjuran
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
10/25
1. Menguras tempat-tempat pembuangan air secara teratur seminggu sekali
2. Menutup rapat-rapat tempat pembuangan air
3. Mengubur atau menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.
FOLLOW UP
Follow-up/
Tanggal
S O A P
30/8/2013 Demam (-), gusi
berdarah (-), bibir
berdarah (-), ptekie
(+), edema dan
merah serta panas
kedua tangan (+)
KU:Tampak
sakit sedang
Kes : CM
TD:90/60
mmHg
N:110 x/menit
RR:22 x/menit
S:37 C
PF:mulut:gusi
dan bibir
berdarah
Ekstremitas:
edema(+), merah
(+) dan panas(+)
kedua kaki dan
tangan, ptekie
(+)
Dengue Shock
Sindrome
-Futrolit 5 cc/
24 jam
-Parasetamol 1
x cth
-Cefotaxime
2x300 mg iv
-Kompres
hangat lengan
kanan
Pasien pulang tanggal 31/8/2013
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
11/25
BAB II
PEMBAHASAN
Diagnosis demam berdarah dengue derajat III ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Penegakan diagnosis
DBD pada pasien ini berdasarkan adanya lebih dari dua kriteria, yang memenuhi
kriteria klinis dari WHO yakni demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan
berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan berupa uji
tourniquetpositif serta dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan syok
(terdapat kegagalan sirkulasi), yaitu keadaan umum yang buruk, gelisah, dengan
tekanan darah 70/50 mmHg, nadi yang cepat dan halus, frekuensi nafas 47 x/menit,
akral dingin dan perfusi jelek.Dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil
leukosit yang berada dalam batas normal, nilai hemoglobin dan hematokrit yang
cenderung meningkat serta didapatkan trombositopenia yaitu sebesar 15.700/mm3
(pemeriksaan pada tanggal 25/08/2013), 14.600/mm3 dan 21.000/mm3 (pemeriksaan
pada tanggal 26/08/2013), 49.000/mm3 dan 84.000/mm3 (pemeriksaan pada tanggal
27/08/2013), 95.600/mm3 (pemeriksaan pada tanggal 28/08/2013), 176.000/mm3
(pemeriksaan pada tanggal 29/08/2013). Hal ini merupakan salah satu dari kriteria
laboratories DBD. Hemoglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukkan adanya
hemokonsentrasi. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran
plasma. Hal ini memperkuat diagnosis demam berdarah dengue. Selain itu pada pasien
ini juga didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi yang lemah, perfusi
perifer yang menurun dan akral yang dingin dan lembab. Hal ini menunjukkan bahwa
pasien ini mengalami DBD derajat III.
Hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa pada sindrom syok
dengue, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan umum pasien dapat
tiba-tiba memburuk, yang biasannya terjadi pada saat atau setelah demam menurun,
yakni antara hari sakit ke 3-7. Pada sebagian besar kasus ditemukan tanda-tanda
kegagalan sirkulasi, kulit teraba lembab dan dingin, serta nadi menjadi cepat dan halus.
Pasien seringkali akan mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok. Pada
pemeriksaan laboratorium biasanya akan ditemukan adanya hemokonsentrasi
(peningkatan kadar hematokrit 20%) dan trombositopenia (trombosit 92%, oleh karena itu untuk pemantauan
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
13/25
diperlukan pemasanganpulse oximetryuntuk mengetahui saturasi oksigen dalam darah.
Selain itu juga dilakukan pemasangan infus cairan intravena berupa ringer laktat (RL)
840 mL dalam 30 menit pertama. Ringer laktat adalah salah satu larutan kristaloid yang
direkomendasikan WHO pada terapi DBD. Pengobatan awal cairan intravena pada
keadaan syok adalah dengan larutan kristaloid 20 ml/kg berat badan dalam 30 menit.
Pada pasien ini berat badannya adalah 11 kg sehingga didapatkan jumlah cairan yang
diberikan adalah 220 ml dalam 30 menit dengan tetesan infus sebesar 110 tetes per
menit makro {(220/30) x 15}. Apabila syok belum teratasi dan atau keadaan klinis
memburuk setelah 30 menit pemberian cairan awal, cairan diganti dengan koloid
(dekstran 40 atau plasma) 10-20 ml/kgBB/jam, dengan jumlah maksimal 30
ml/kgBB/jam. Segera setelah terjadi perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan
kristaloid dengan tetesan 20 ml/kgBB. Pada pasien kondisi membaik setelah dilakukanpemberian cairan awal sehingga jumlah cairan yang diberikan dikurangi menjadi 110 ml
dalam 1 jam (10 ml/kgBB/jam). Jika kondisi tetap stabil dan membaik maka cairan
diturunkan menjadi 55 ml/jam (5 ml/kgBB/jam) atau Jika dalam 24 jam kondisi
membaik dan stabil maka cairan diturunkan lagi menjadi 33 ml/jam (3 ml/kgBB/jam)
atau 8 tpm makro dan dalam 48 jam setelah syok teratasi pemberian terapi cairan dapat
dihentikan.
Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi lebih
cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan
kecepatan dan kehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar
hematokrit. Penggantian volume yang berlebihan dan terus menerus setelah plasma
terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase
penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali ke dalam
intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema
paru dan distres pernafasan
Sebagai terapi simptomatik pada pasien ini diberikan parasetamol untuk mengatasi
demam dengan dosis sebanyak 3 x 5 ml PO (apabila suhu > 38 C). Diberikan antibiotik
dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder yang mungkin terjadi akibat
manipulasi yang dilakukan terhadap pasien seperti pemasangan jalur infus untuk
pemberian cairan, pemasangan Douwer Catheter dan pengambilan sampel darah yang
secara rutin dilakukan. Kesemuanya itu mempunyai resiko untuk terjadinya infeksi
pada pasien ini. Selain itu berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27
Agustus 2013 didapatkan kecenderungan terjadinya peningkatan leukosit meskipun
hanya meningkat (dari 6.340 /L menjadi 13.800/L).
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
14/25
Status gizi pada anak ini adalah gizi buruk dengan berat badan/ tinggi badan =
50.000/mm3 dan cenderung
meningkat, serta tidak dijumpai adanya distress pernafasan.
Prognosis pada pasien ini quo ad vitam adalah bonam karena penyakit padapasien saat ini tidak mengancam nyawa. Untuk quo ad functionam bonam, karena
organ-organ vital pasien masih berfungsi dengan baik dan tidak terdapat adanya
manisfestasi perdarahan. Untuk quo ad sanactionam bonam karena kekambuhan pada
DBD hanya dapat terjadi jika terdapat reinfeksi oleh virus dengue. Dengan edukasi yang
tepat, maka dapat dilakukan tindakan pencegahan terjadinya infeksi virus dengue.
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
15/25
BAB III
SINDROM SYOK DENGUE
Spektrum klinis infeksi virus dengue bervariasi tergantung dari faktor yang
mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi
virus. Dengan demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang
bermacam-macam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak
spesifik (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat
yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).
2.1 Batasan dan Uraian Umum
Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah keadaan klinis yang memenuhi kriteria DBDdisertai dengan gejala dan tanda kegagalan sirkulasi atau syok. SSD adalah kelanjutan
dari DBD dan merupakan stadium akhir perjalanan penyakit infeksi virus dengue,
derajat paling berat, yang berakibat fatal.
Pada keadaan yang parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh
dalam syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock
syndrome (DSS).
2.2 Etiologi
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus
dengue, yang termasuk genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Virus mempunyai empat
serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN- 4; dengan serotipe DEN-3
yang dominan di Indonesia dan paling banyak berkaitan dengan kasus berat. Terdapat
reaksi silang antara serotipe Dengue dengan Flavivirus lainnya. Infeksi oleh salah satu
serotipe Dengue akan memberikan imunitas seumur hidup, namun tidak ada imunitas
silang dengan jenis serotipe lain.
2.3 Epidemiologi
Saat ini, infeksi virus dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian paling
banyak dibandingkan dengan infeksi arbovirus lainnya. Setiap tahun, di seluruh dunia,
dilaporkan angka kejadian infeksi dengue sekitar 20 juta kasus dan angka
20kematian berkisar 24.000 jiwa. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh
propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa.
Incidencerate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun 1968
menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk (1989-1995). Mortalitas DBD
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
16/25
cenderung menurun hingga 2% tahun 1999.
Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban
udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes
akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara
dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak
berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai
awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan
April-Mei setiap tahun. (2)
2.4 Penularan
Penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes
albopictus yang sebelumnya sudah menggigit orang yang terinfeksi dengue. Kedua jenisnyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, terutama di tempat- tempat
dengan ketinggian kurang dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Populasi nyamuk
ini akan meningkat pesat saat musim hujan, tetapi nyamukAedes aegypti juga dapat
hidup dan berkembang biak pada tempat penampungan air sepanjang tahun. Satu
gigitan nyamuk yang telah terinfeksi sudah mampu untuk menimbulkan penyakit
dengue pada orang yang sehat.
Setelah seseorang digigit oleh nyamuk yang terinfeksi Dengue, virus akan
mengalami masa inkubasi selama 3-14 hari (rata-rata 4-7 hari). Setelah itu, pasien akan
mengalami gejala demam akut disertai berbagai gejala dan tanda nonspesifik. Selama
masa demam akut yang dapat berlangsung 2-10 hari, virus Dengue dapat bersirkulasi di
peredaran darah perifer. Jika nyamuk A. aegypti lain menggigit pasien pada masa
viremia ini, nyamuk tersebut akan terinfeksi dan dapat mentransmisikan virus pada
orang lain, setelah masa inkubasi ekstrinsik selama 8-12 hari.
2.5 Patogenesis
Patogenesis DBD dan SSD masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua
teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary
heterologous infection) dan hipotesis immune enhancement.
Halstead (1973) menyatakan mengenai hipotesis secondary heterologous infection.
Pasien yang mengalami infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang heterolog
mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. Antibodi
heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi
dan membentuk kompleks antigen antibodi kemudian berikatan dengan Fc reseptor
dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
17/25
virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam
sel makrofag (respon antibodi anamnestik)
Dalam waktu beberapa hari terjadi proliferasi dan transformasi limfosit dengan
menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus kompleks
antigen-antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5), melepaskan C3a dan
C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga plasma
merembes ke ruang ekstravaskular. Volume plasma intravaskular menurun hingga
menyebabkan hipovolemia hingga syok.
Hipotesis kedua antibody dependent enhancement(ADE), suatu proses yang akan
meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai
tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian
menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkanperembesan plasma kemudian hipovolemia dan syok. Perembesan plasma ini terbukti
dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan
terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Virus dengue dapat
mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik
pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan
genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan
viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah.
Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga
menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan
sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan
pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-
antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di
phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan
trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi
trombositopenia. Kadar trombopoetin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia
justru menunjukkan kenaikan sebagai mekanisme kompensasi stimulasi trombopoesis
saat keadaan trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran
platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi
intravaskular diseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation
product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.
Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga
walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain,
aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi
sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
18/25
mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh
trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit,
dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok
yang terjadi.
DSS terjadi biasanya pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari
ke-3 dan ke-7 sakit. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesis meningkatnya reaksi
imunologis, yang dasarnya sebagai berikut:
1) Pada manusia, sel fagosit mononukleus, yaitu monosit, histiosit, makrofag dan
sel kupfer merupakan tempat utama terjadinya infeksi verus dengue.
2) Non-neutralizing antibody, baik yang bebas di sirkulasi maupun spesifik pada sel,
bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel
fogosit mononukleus.3) Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononukleus yang telah
terinfeksi itu. Parameter perbedaan terjadinya DHF dan DSS ialah jumlah sel yang
terinfeksi.
4) Meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan disseminated intravaskular
coagulation (DIC) terjadi sebagai akibat dilepaskannya mediator- mediator oleh sel
fagosit mononukleus yang terinfeksi itu. Mediator tersebut berupa monokin dan
mediator lain yang mengakibatkan aktivasi komplemen dengan efek peninggian
permeabilitas dinding pembuluh darah, serta tromboplastin yang memungkinkan
terjadinya DIC.
2.6 Diagnosis
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO yang terdiri dari
kriteria klinis dan laboratoris, yaitu sebagai berikut:
Kriteria klinis:
1) Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas seperti anoreksia, lemah, nyeri pada
punggung, tulang, persendian , dan kepala, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.
2) Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif*, petekie, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena.
3) Hepatomegali
4) Syok, nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi 20 mmHg, atau hipotensi disertai
gelisah dan akral dingin.
* Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan manset pada
tekanan sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit. Hasil uji positif bila
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
19/25
ditemukan 10 atau lebih petekie per 2.5 cm2 (1 inci).
Kriteria laboratoris:
1) Trombositopenia (100.000/l)
2) Hemokonsentrasi (kadar Ht 20% dari orang normal) Dua gejala klinis pertama
ditambah 2 gejala laboratoris dianggap cukup untuk menegakkan diagnogsis kerja DBD.
Sindrom Syok Dengue
Seluruh kriteria DBD disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :
- Penurunan kesadaran, gelisah
- Nadi cepat, lemah
- Hipotensi- Tekanan nadi < 20 mmHg
- Perfusi perifer menurun
- Kulit dingin-lembab.
Penentuan Derajat Penyakit
Karena spektrum klinis infeksi virus dengue yang bervariasi, derajat klinis perlu
ditentukan sehubungan dengan tatalaksana yang akan dilakukan. Derajat Penyakit
Infeksi Virus Dengue Perbedaan gejala dan tanda klinis pada setiap derajat terbagi
dalam tabel berikut : Kasus tipikal dari DBD ditandai oleh 4 manifestasi klinik mayor :
demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan
sirkulasi.Trombositopenia sedang sampai berat yuang disertai dengan hemokonsentrasi
adalah temuan laboratorium yang khusus untuk DBD. Patofisiologi yang menunjukkan
derajat keparahan DBD dan membedakannya dari Demam Dengue adalah keluarnya
DERAJAT GEJALA & TANDA LABORATORIUM
DD
Demam 2-7 hari Disertai > 2 tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, atralgia
Leukopenia Trombositopeni Kebocoran Plasma (-)
Serologi Dengue Positif
DBD I
Gejala di atas (+) Disertai uji bendung positif
Trombositopeni ( 20 %
Penurunan Ht > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat.
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
20/25
DBD II
Gejala di atas (+) Disertai perdarahan spontan
DBD DSS III
Gejala di atas (+) Disertai tanda kegagalan sirkulasi
DBD DSS IV
Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi yang tidak terukur plasma yang
bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi), efusi serosa, atau
hipoproteinemia.
Beberapa tanda dan gejala yang perlu diperhatikan dalam diagnostik klinik pada
penderita DSS menurut Wong:
1. Clouding of sensorium
2. Tanda-tanda hipovolemia, seperti akral dingin, tekanan darah menurun.3. Nyeri perut.
4. Tanda-tanda perdarahan diluar kulit, dalam hal ini seperti epistaksis, ematemesis,
melena, hematuri dan hemoptisis.
5. Trombositopenia berat.
6. Adanya efusi pleura pada toraks foto.
7. Tanda-tanda miokarditis pada EKG.
Pembagian renjatan menurut Munir dan Rampengan:
1. Syok ringan/tingkat 1 (impending shock) yaitu gejala dan tanda-tanda syok
disertai menyempitnya tekanan nadi menjadi 20mmHg.
2. Syok sedang/tingkat 2 (moderate shock) yaitu = tingkat 1 ditambah tekanan nadi
menjadi
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
21/25
- Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test)- Uji Pengikatan komplemen (Complement Fixation Test)- Uji Netralisasi (Neutralization Test)- Uji Mac.Elisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay)- Uji IgG Elisa indirek
Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen yang ditunjukkan dengan
immunoflouresen, atau adanya CPE (cytopathic effect) pada biakan jaringan manusia.
Inokulasi/ penyuntikan pada nyamuk Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya
antigen dengue pada kepala nyamuk yang dilihat dengan uji immunoflouresen.
Pemeriksaan RadiologiPada pemeriksaan radiologi dan USG, Kasus DBD, terdapat beberapa kerlainan yang
dapat dideteksi yaitu :
1. Dilatasi pembuluh darah paru
2. Efusi pleura
3. Kardiomegali dan efusi perikard
4. Hepatomegali, dilatasi V. heapatika dan kelainan parenkim hati
5. Cairan dalam rongga peritoneum
Diagnosis Banding
1.Adanya demam pada awal penyakit dapat dibandingkan dengan infeksi bakteri
maupun virus, seperti bronkopneumonia, demam tifoid, malaria, dan sebagainya.
2. Adanya ruam yang akut perlu dibedakan dengan morbili.
3. Adanya pembesaran hati perlu dibedakan dengan hepatitis akut dan leptospirosis.
4. Penyakit-penyakit darah seperti idiophatic thrombocytopenic purpurae, leukemia
pada stadium lanjut, dan anemia aplastik.
5. Syok endotoksin.
6. Demam Chikunguya.
PENATALAKSANAAN
1. Pada DSS segera beri infus kristaloid ( Ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20 ml/kgBB
secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 lt/mnt. Untuk DSS
berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat
20ml/kgBB bersama koloid. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan
trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah.
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
22/25
2. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap
dilanjutkan15-20ml/kgBB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (HES)
sebanyak 10-20ml/kgBB, maksimal 30ml/kgBB (koloid diberikan pada jalur infus yang
sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan
darah, keadaan nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi
asidosis, elektrolit dan gula darah. Pada syok berat (tekanan nadi < 10 mmHg),
penggunaan koloid (HES) sebagai cairan resusitasi inisial memberi hasil perbaikan
peningkatan tekanan nadi lebih cepat.
3. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/hematokrit,
tekanan nadi > 20mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10ml/kgBB.
Volume 10ml/kgBB/jam dapat tetap dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis
stabildan hematokrit menurun 1ml/kgBB, BD urin 40 vol% berikan darah dalam volume kecil10ml/kgBB. Apabila tampak
perdarahan masif,berikan darah segar 20ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid
10ml/kgBB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8cmH2O) padasyok berat kadang-
kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan.
5. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan
dan pasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal
(>10cmH2O), maka diberikan dopamin.
Tatalaksana kasusDBD derajat III dan IV (Sindrom Syok Dengue/SSD)
DBD derajat III & IV
Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit Penggantian volume plasma segera (cairan
kristaloid isotonis)
Ringer laktat/NaCl 0,9% 20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?
Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balance cairan selama pemberian cairan
intravena
1. 2. Syok teratasi
Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi >20 mmHg Tidak sesak
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
23/25
nafas/sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam
Cairan dan tetesan disesuaikan
10 ml/kgBB/jam
Evaluasi ketat
Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Pantau Hb, Ht, Trombosit
Stabil dalam 24 jam
Tetesan 5 ml/kgBB/jam Ht stabil dalam 2x Pemeriksaan
Tetesan 3 ml/kgBB/jam
Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi
Syok tidak teratasi
Kesadaran menurun Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
24/25
Saat ini ada 3 golongan cairan koloid yang masing-masing mempunyai keunggulan dan
kekurangannya, yaitu golongan Dekstran, Gelatin, Hydroxy ethyl starch (HES).
(2) Golongan Dekstran mempunyai sifat isotonik dan hiperonkotik, maka pemberian
dengan larutan tersebut akan menambah volume intravaskular oleh karena akan
menarik cairan ekstravaskular. Efek volume 6% Dekstran 70 dipertahankan selama 6-8
jam, sedangkan efek volume 10/o Dekstran 40 dipertahankan selama 3-5 jam. Kedua
larutan tersebut dapat menggangu mekanisme pembekuan darah dengan cara
menggangu fungsi trombosit dan menurunkan jumlah fibrinogen serta faktor VIII,
terutama bila diberikan lebih dari 1000 ml/24 jam. Pemberian dekstran tidak boleh
diberikan pada pasien dengan KID.(2)
Golongan Gelatin (Hemacell dan gelafundin merupakan larutan gelatin yang mempunyai
sifat isotonik dan isoonkotik. Efek volume larutan gelatin menetap sekitar 2-3 jam dantidak mengganggu mekanism pembekuan darah. (2)
Hydroxy ethyl starch (HES) 6% HES 200/0,5; 6% HES 200/0,6; 6% HES 450/0,7 adalah
larutan isotonik dan isonkotik, sedangkan 10% HES 200/0,5 adalah larutan isotonik dan
hiponkotik. Efek volume 6%/10/o HES 200/0,5 menetap dalam 4-8 jam, sedangkan
larutan 6% HES 200/0,6 dan 6% HES 450/0,7 menetap selama 8- 12 jam. Gangguan
mekanisme pembekuan tidak akan terjadi bila diberikan kurang dari 1500cc/24 jam,
dan efek ini terjadi karena pengenceran dengan penurunan hitung trombosit sementara,
perpanjangan waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial, serta penurunan
kekuatan bekuan.
RuangRawat KhususUntuk DBD/SSD
Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya
dirawat di ruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawatan untuk kegawatan.
Ruang perawatan khusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untuk
memeriksa kadar hemoglobin, hematokrit dan trombosit yang tersedia selama 24 jam.
Pencatatan merupakan hal yang penting dilakukan di ruang perawatan DBD. Paramedis
dapat didantu oleh keluarga pasien untuk mencatatjumlah cairan baik yang diminum
maupun yang diberikan secara intravena, serta menampung urin serta mencatat
jumlahnya.
Kriteria Memulangkan Pasien
Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini
1. Tampak perbaikan secara klinis
2. Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2
25/25
3. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
4. Hematokrit stabil
5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/ul
6. Tiga hari setelah syok teratasi
7. Nafsu makan membaik
top related