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Gestión de Riesgos: conjunto de medidas encaminadas a prevenir o
minimizar los errores y eventos adversos derivados de la atención sanitaria
1. El parto es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario
2. Entorno singular en el que se espera un buen resultado para la madrey el recién nacido
3. Con frecuencia se dan situaciones urgentes (paritorio, quirófano).
4. Por la dificultad en la comunicación: equipos numerosos (obstetras, matronas, anestesistas).
5. Entorno cada vez mas complejo e instrumentalizado
SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿Por qué en Obstetricia?
Alta probabilidad
de evento adverso
Hora Hecho
Día 13/11/10 Ingreso de la paciente en expectantes. Gestación de 27 semanas,
con rotura de bolsa desde el 10/11 y presentación podálica
Día 15/11/10 Ingreso en planta, con tratamiento antibiótico, corticoides. El
tratamiento antibiótico hasta el día 18. Estabilidad clínica.
Día 20/11/10. 16 h La paciente comunica a la enfermera que tiene un coágulo en ropa
interior y también refiere presión al orinar. La enfermera observa
genitales y parecen normales. La matrona, posteriormente, también
observa a la paciente y dice que todo es normal y que avisará al
ginecólogo de planta. Los ginecólogos al decir que tenía sensación
de presión, sin otros síntomas, no repiten exploración.
Día 20/11/10 .A última hora del turno La enfermera vuelve a pasar por la habitación y la paciente refiere
que no ha vuelto a manchar, que solo sintió presión al orinar una
vez. Por lo demás, asintomática.
Día 21/11/10 10-12h Pase de visita por ginecólogo. Se anota amniorrea. No dinámica. La
paciente solicita el alta y el médico le dice que no es posible.
Día 21/11/10 14h En el Gacela se anota: Estabilidad clínica
Día 21/11/10 15.15h La paciente comenta que desde hace dos días “le asoma un pellejo”
por la vagina, que lo había comentado con todo el mundo y nadie le
había hecho caso. Lo nota al miccionar o hacer deposición. La
enfermera comprueba que protuye “una piel” por la vagina y que al
tacto es dura. Recomienda a la paciente reposo y lo comenta,
también, con dos auxiliares
Día 21/11/10 15.20h La enfermera llama al busca del ginecólogo de guardia, que contesta
enseguida y la enfermera le refiere que hay una gestante que lleva
dos días notando un bulto que asoma por la vagina tras un esfuerzo
y que ella lo ha comprobado. El ginecólogo responde que está
atendiendo una urgencia y que subirá. Según refiere, posteriormente,
entendió que se trataba de una puérpera.
Día 21/11/10 aprox 16 h La paciente merienda
0
7
7
Día 21/11/10 aprox 16 h La paciente merienda
Día 21/11/10 aprox 16.30 h Llamada a busca de guardia otra vez y médico responde que acudirá
y comunica a otro compañero que tiene que subir a ver a una
puérpera.
Día 21/11/10 aprox 16.45 h La matrona, que está en la planta realizando los registros, es
solicitada por la enfermera para que vea a la paciente. La matrona
explora a la paciente, identifica que está en dilatación completa y la
baja a expectantes. La enfermera vuelve a poner un tercer busca al
médico de guardia y se le comunica que se baja a la paciente porque
está de parto
Día 21/11/10 aprox 16. 55 h La matrona de expectantes explora a la paciente, indica que está en
dilatación completa y en posición cefálica. Pasa a paritorio. El
ginecólogo explora y después indica cesárea urgente, con
presentación podálica
Día 21/11/10 aprox 17.15-20 h Entrada en quirófano y anestesia
Día 21/11/10 aprox 17.25 h Extracción fetal muy difícil, en duplicatio
Día 21/11/10 aprox 17.30 Neonato con dislaceración hepática y afectación grave, es trasladado
a Noeonatología
Día 21/11/10 aprox 18h Terminación de la intervención
Día 24/11/10 Fallecimiento de neonato
7
7
7
7
7
7
7
10
¿ Que ha pasado ?• ¿Neglicencia?
• ¿Poca profesionalidad ?
• ¿Falta de competencia ?
• …..
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769
Sucesión de hechos en un contexto …
300
29
1
Pirámide de Heinrich (1941)
Incidente
Lesión leve
Efecto adverso grave
600
10
1
Bird (1974)
CONDICIONES LATENTES
Recursos
humanos
Organización
Comunicación
Competencia Liderazgo
Condiciones
de trabajoFactores
individuales
Factores del
paciente
Hora Hecho
Día 13/11/10 Ingreso de la paciente en expectantes. Gestación de 27 semanas,
con rotura de bolsa desde el 10/11 y presentación podálica
Día 15/11/10 Ingreso en planta, con tratamiento antibiótico, corticoides. El
tratamiento antibiótico hasta el día 18. Estabilidad clínica.
Día 20/11/10. 16 h La paciente comunica a la enfermera que tiene un coágulo en ropa
interior y también refiere presión al orinar. La enfermera observa
genitales y parecen normales. La matrona, posteriormente, también
observa a la paciente y dice que todo es normal y que avisará al
ginecólogo de planta. Los ginecólogos al decir que tenía sensación
de presión, sin otros síntomas, no repiten exploración.
Día 20/11/10 .A última hora del turno La enfermera vuelve a pasar por la habitación y la paciente refiere
que no ha vuelto a manchar, que solo sintió presión al orinar una
vez. Por lo demás, asintomática.
Día 21/11/10 10-12h Pase de visita por ginecólogo. Se anota amniorrea. No dinámica. La
paciente solicita el alta y el médico le dice que no es posible.
Día 21/11/10 14h En el Gacela se anota: Estabilidad clínica
Día 21/11/10 15.15h La paciente comenta que desde hace dos días “le asoma un pellejo”
por la vagina, que lo había comentado con todo el mundo y nadie le
había hecho caso. Lo nota al miccionar o hacer deposición. La
enfermera comprueba que protuye “una piel” por la vagina y que al
tacto es dura. Recomienda a la paciente reposo y lo comenta,
también, con dos auxiliares
Día 21/11/10 15.20h La enfermera llama al busca del ginecólogo de guardia, que contesta
enseguida y la enfermera le refiere que hay una gestante que lleva
dos días notando un bulto que asoma por la vagina tras un esfuerzo
y que ella lo ha comprobado. El ginecólogo responde que está
atendiendo una urgencia y que subirá. Según refiere, posteriormente,
entendió que se trataba de una puérpera.
Día 21/11/10 aprox 16 h La paciente merienda
0
7
7
Comunicación
Recursos
humanos –
organización
Día 21/11/10 aprox 16 h La paciente merienda
Día 21/11/10 aprox 16.30 h Llamada a busca de guardia otra vez y médico responde que acudirá
y comunica a otro compañero que tiene que subir a ver a una
puérpera.
Día 21/11/10 aprox 16.45 h La matrona, que está en la planta realizando los registros, es
solicitada por la enfermera para que vea a la paciente. La matrona
explora a la paciente, identifica que está en dilatación completa y la
baja a expectantes. La enfermera vuelve a poner un tercer busca al
médico de guardia y se le comunica que se baja a la paciente porque
está de parto
Día 21/11/10 aprox 16. 55 h La matrona de expectantes explora a la paciente, indica que está en
dilatación completa y en posición cefálica. Pasa a paritorio. El
ginecólogo explora y después indica cesárea urgente, con
presentación podálica
Día 21/11/10 aprox 17.15-20 h Entrada en quirófano y anestesia
Día 21/11/10 aprox 17.25 h Extracción fetal muy difícil, en duplicatio
Día 21/11/10 aprox 17.30 Neonato con dislaceración hepática y afectación grave, es trasladado
a Noeonatología
Día 21/11/10 aprox 18h Terminación de la intervención
Día 24/11/10 Fallecimiento de neonato
7
7
7
7
7
7
7
10
Organización
Imprevistos - ¿lapsus?
¿Competencia?
Importancia de los Eventos Adversos
Instituto de Medicina de Estados Unidos (I.O.M.)
1. Los errores en la asistencia sanitaria son un
serio problema
2. La causa son los malos sistemas
3. Se necesita rediseñar nuevos sistemas
4. Se necesita hacer de la Seguridad del Paciente
una prioridad nacional
Año 2000
44.000 y
98.000
muertes
anuales
evitables
Impacto en la hospitalización
418.500 EA (9,3 %)
2.511.000 Estancias Adicionales
MUESTRA
5256
Hospitalizaciones
4.500.000/año
6 Hospitales de 500 camas/año
Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Gea-Velázquez de Castro MT, Requena-Puche J, Terol-García E and grupo de
trabajo ENEAS. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals. Results of the Spanish Nacional Study of
adverse events (ENEAS). International Journal for Quality in Health Care 2009;21(6):408-14.
De los Eventos Adversos:
31,4 % Estancia
29,4 % Reingreso
Identificación
Comunicación
MedicaciónIsoapariencia, prescripción, administración, etc
Errores de:
Sitio seguro
PROBABILIDAD DE EVENTOS GRAVES
1 / 10 millones 1 / 300Muerte
✓ Entre 210.00 – 440.000 ingresados/año sufren un evento prevenible, en EEUU.
✓ Las muertes por errores médicos sería la3ª causa mas frecuente, por detrás de las enfermedades cardiacas y el cáncer
44.000 – 98.000 muertes/año
Las limitaciones humanas y las complejidades de los sistemas
hacen que el error y los efectos adversos sean inevitables.
Un sistema con fuerte cultura de Seguridad del Paciente trabaja
para evitar errores y daños, aprende de los errores,
prioriza la seguridad e implica a TODOS los profesionales que
trabajan en salud.
The Joint Commission. Sentinel Event Alert#30.2004.
Recomendaciones para un equipo obstétrico:
1. Entrenar para mejorar el trabajo en equipo y tener una comunicación más efectiva.
2. Para las situaciones de alto riesgo (cesárea urgente, distocia de hombros, hemorragia postparto,
etc), entrenar y realizar debriefing para identificar áreas de mejora.
3. Implantar guías claras de interpretación de la monitorización fetal.
4. Utilizar una terminología estandarizada para comunicar registros fetales patológicos.
5. Asegurar el personal adecuado para las situaciones de emergencia
6. Asegurar un buen equipo de reanimación neonatal
7. Asegurar la derivación de pacientes si no se puede ofrecer unos cuidados de alto nivel.
✓ Nuevo protocolo de Distocia de Hombros
✓ Resultados 3 periodos de 6 meses: antes del Protocolo, durante su implantación, tras su implantación.
Antes Durante Después
Documentación de la
DH (%)
14 50 92
Parálisis braquial al
alta del RN (%)
7,6 3 1,3
Yale New-Haven Hospital
Implantación de un programa de:
• Cuidados estandarizados
• Mejora de la comunicación y el trabajo en equipo
• Optimización de la calidad y vigilancia
Partos programados a la 36 – 38 semana sin indicación
Tras un programa de recomendaciones:
▪ Datación adecuada de la EG
▪ Programación del parto por razones “sociales” a partir de la 39 semana
▪ Mayor comunicación y compartir datos cada mes entre obstetras y neonatólogos
▪ Retroalimentación para diseñar nuevas soluciones
▪ Cultura de seguridad
MISIÓN del grupo de gestión de Riesgos:
Mejorar la seguridad del paciente en Obstetricia,
elaborando estrategias para la disminución del riesgo
SISTEMA DE GESTIÓN DE RIESGOS EN OBSTETRICIA:
ESTRUCTURA DE APOYO
GRUPO:
DUE
Matronas
Residentes
Obstetras
Anestesistas
FUENTES DE INFORMACIÓN:
1. Monitorización de indicadores de
seguridad de efectos adversos anteparto,
intraparto y postparto
2. Sistema de Notificaciones voluntarias:
confidencial y no punitivo
3. Reclamaciones
Identificación de Eventos Adversos
Análisis de causas
(Lluvia ideas, ACR, AMFE)
Propuestas de mejoras
Información e Implementación
Seguimiento
MODO DE TRABAJO:
SERVICIO DE OBSTETRICIA Octubre 2008 Y GINECOLOGÍA
PAUTA DE ANALGESIA POSTPARTO 1.-PARTO EUTÓCICO:
• En caso de dolor: o Ibuprofeno 600 1comprimido/8 horas más
o Omeprazol 20 mg, 1/dia oral, mientras se tome Ibuprofeno.
• En caso de alergias o intolerancia a AINEs será pautado por el
médico, pero recomendado: Paracetamol 1g / 6-8 horas, vía oral.
2.-PARTO INSTRUMENTAL:
o Ibuprofeno 600 1 comprimido/8 horas más
o Omeprazol 20 mg, 1/dia oral, mientras se tome Ibuprofeno. • Si persiste dolor añadir Metimazol (Nolotil) 1cápsula (575 mg)/8
horas alternando cada 4 horas con el ibuprofeno.
• En caso de alergias o intolerancia a AINEs será pautado por el médico, pero recomendado: Paracetamol 1g / 6-8 horas, vía oral.
3.-PARTO POR CESÁREA:
• Las primeras 24 horas: o Metimazol (Nolotil) 1 amp (2 gramos)/8 horas IV, alternando
con Dexketoprofeno (Enantyum) 1 ampolla (50 mg)/8 horas
IV. más o Omeprazol 20 mg o Pantoprazol 40 mg IV /dia.
En caso de Hipotensión: o Paracetamol (Perfalgan 100ml) 1g/8 horas IV, alternando con
Enantyum 1 ampolla (50 mg)/8 horas IV. más
o Omeprazol 20 mg o Pantoprazol 40 mg IV /dia.
• Pasadas las primeras 24 horas y con tolerancia oral: o Metimazol (Nolotil) 1cápsula (575 mgr)/8 horas o Si persiste el dolor, alternar con Dexketoprofeno (Enantyum),
1 comprimido (12,5 mg)/8 horas. o Omeprazol 20 mg, 1/día oral
En caso de Dolor: se puede mantener alguna de las pautas por vía IV de las primeras 24 horas.
• En caso de alergias o intolerancia a AINEs será pautado por el médico, pero recomendado: Paracetamol (Perfalgan 100ml):1g/6-8
horas IV ó Cloruro Mórfico: 2 gr. IV / 4 horas.
En cualquier caso, si el dolor no remite con esta analgesia se debe consultar al facultativo responsable.
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Octubre 2008
USO DE VÍA PERIFÉRICA EN EL PUERPERIO
1. TRAS PARTO VAGINAL
NORMA GENERAL: Todas las pacientes subirán a planta SIN vía,
siendo ésta retirada en el paritorio tras la adecuada valoración del puerperio
inmediato, no antes de 2 horas después del parto.
• EXCEPCIONES: se mantendrá la vía en la planta de forma preventiva,
hasta cumplir 24 horas del parto, en casos de:
- Hemorragia abundante en el puerperio inmediato.
- Partos instrumentales, gemelares, fetos macrosómicos (≥4 Kg),
hidramnios y grandes multíparas (≥ 4 partos anteriores).
- Trabajo de parto prolongado (>12 horas) o partos precipitados (< 2
horas).
- Con fiebre o febrícula, ante la posibilidad de instaurar
posteriormente un tratamiento antibiótico y/o antitérmico por vía
intravenosa.
- En pacientes que hayan precisado tratamiento antibiótico durante el
parto, distinto de la profilaxis para sepsis por EGB.
- En extracciones manuales de placenta o legrado en el puerperio
inmediato.
- Otras circunstancias en las que el juicio clínico así lo requiera.
2. TRAS CESÁREA
NORMA GENERAL: se retirará la vía una vez cumplidas 24 horas
después de la cesárea, pero se mantendrá en los casos en que se precise
un tratamiento por vía intravenosa, haya alta probabilidad de que se vaya a
necesitar en las siguientes 24 horas o no haya tolerancia oral.
INDICACIONES DE LA MONITORIZACIÓN INTERNA
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
En la bibliografía consultada, no se hace mención a las indicaciones
para la monitorización interna, sólo hay trabajos en lo que se comparan los resultados obtenidos con la monitorización continua
frente a la intermitente. En el documento publicado recientemente por la SEGO “Guía práctica y signos de alarma en la asistencia al
parto” tampoco se especifica cuando está indicada la monitorización continua interna.
En nuestro centro no se cumplen los requisitos recomendados por la
SEGO para la monitorización intermitente, por lo que se realizará monitorización continua externa a todas las gestantes que ingresen
en dilatación.
• Indicaciones de Electrodo fetal interno:
1. Captación inadecuada de la frecuencia cardiaca fetal con monitorización externa.
2. RCT no tranquilizador en cuanto a bienestar fetal
Se considera RCT tranquilizador cuando cumple TODAS las
siguientes: a. FCB entre 120 y 160 l/min
b. Variabilidad ≥ 5 latidos/min c. Presencia de aceleraciones
d. Ausencia de deceleraciones
3. Cualquier otra circunstancia clínica en que se considere indicado.
• Indicaciones para la monitorización interna de la dinámica uterina:
1. Captación inadecuada con el monitor externo.
2. Cesárea anterior.
3. Progresión inadecuada de la dilatación cervical.
SERVICIO DE OBSTETRICIA Noviembre, 2008 Y GINECOLOGÍA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LA CESÁREA
1.-Indicaciones:
Se debe realizar en todas las cesáreas, ya sean programadas o urgentes, tanto en pacientes de alto como bajo riesgo.
La administración de antibióticos profilácticos en las cesáreas reduce la incidencia de fiebre, endometritis, infección de la herida, infección urinaria e infecciones
postoperatorias graves. 2.-Pauta antibiótica recomendada:
Cefazolina (Kefol®) 2 gramos IV - 1 dosis, antes de la incisión de la piel.
En caso de alergia a Penicilina: Clindamicina 900 mgr IV, asociado a Gentamicina 80 mgr IV.
3.- Casos especiales:
- Paciente que ya recibe antibiótico como profilaxis de la infección por SGB, y que
precisa cesárea posteriormente: añadir Cefazolina 2 gramos/1 dosis. - Paciente con alergia a Penicilina con profilaxis para la infección por SGB:
• con Clindamicina: añadir Gentamicina 80 mg IV – 1 dosis
• Con Eritromicina: 1 dosis de Gentamicina 80 mg IV+ Clindamicina 900 mg IV.
4.-Aunque no se trata de profilaxis recordamos las siguientes pautas en caso de cesárea:
• Tratamiento previo por fiebre intraparto con Ampicilina y Gentamicina IVs: asociar Clindamicina 900 mg IV – 1 dosis.
• Tratamiento previo por sospecha de corioamnionitis con Ampicilina y
Gentamicina IVs: añadir Clindamicina 900 mg IV / 8 horas, continuando con
los tres fármacos hasta llevar 48 horas afebril.
EDAD GESTACIONAL RECOMENDADA PARA LA CESÁREA PROGRAMADA
NORMA GENERAL: entre la 39 y 40 semana de gestación.
SITUACIONES PARTICULARES:
1. Presentaciones no cefálicas:
▪ Podálica: entre la 39 y 41+0 semana, dependiendo de los deseos de la
paciente, después de explicarla que se podría esperar hasta la 41 semana
para dar tiempo a una posible versión espontánea a cefálica.
▪ Situación transversa: a la 39 semana.
2. Cesárea anterior:
▪ Si NO hay contraindicación para el parto vaginal: a la 41 semana.
▪ Si hay contraindicación para el parto vaginal por alguna de las
siguientes circunstancias, a la 39 semana:
o Macrosomía fetal presunta (Peso estimado por ecografía ≥ 4000 gr).
o Intervalo con cesárea anterior menor de 12 meses.
o Cesárea anterior con histerotomía corporal, en T o no segmentaria.
o Petición expresa de la paciente de no tener un parto vaginal
▪ Cesárea iterativa: a la 39 semana.
3. Placenta previa:
▪ En gestante asintomática en el tercer trimestre se realizará a la 38
semana, o antes si hay madurez pulmonar fetal confirmada por
amniocentesis.
▪ En gestante sintomática en el tercer trimestre pero estable, a la 36
semana.
4. Gestación gemelar:
▪ Sin cesárea anterior y ambos fetos en cefálica: en la 38-39+0
semana. Según las características clínicas se podrá valorar la inducción del
parto.
▪ Con cesárea anterior: a la 38 semana.
▪ Presentación no cefálica del primer gemelo: a la 38 semana.
▪ Con placenta previa:
PROTOCOLOS, PAUTAS, ETC…
MUCHOS MÁS…
8,79,5 9,7 10,0 10,0
9,2 9,1
10,9
9,1
10,6 10,6 11,010,5
3,3 3,2 3,44,0
3,8
3,1
3,86,2 4,6
5,66,2
7,2
6,65,9
7,2 7,3 7,57,2
6,6
6,06,4
4,9
5,64,9
4,6 4,8
0
2
4
6
8
10
12
2º-08 1º-09 2º-09 1º-10 2º-10 1º-11 2º-11 1º-12 2º-12 1º-13 2º-13 1º-14 2º-14
Ingresos con algún evento -TOTAL IP PP
Total de Ingresos con algún evento
2014-2013
(%)
+ 0,8
- 10,9
+ 15,9
Total: 4497
IP: 4116
PP: 4209
Cambio de método
en la medición del pH
TRANSFUSION de Hemoderivados, según tipo de parto
%
Alumbramiento
activo2014-2013
(%)
- 37,2
- 15,9
+ 10,4
Total partos: 4116 % Transfusiones: 69 %
Eutócico: 2644 (64,3) 16 (23,1)
Instrumental: 397 (9,6) 24 (34,8)
Cesárea: 1075 (26,1) 29 (42,0)
x 10
x 4,5
Riesgo de ser
Transfundida (%)
0,6
6,0
2,7
Ingresos con algún evento PP
TOTAL INGRESOS
SUCESOS CENTINELA
SC1-Muerte materna
SC2-Cuerpo extraño
PRENATAL (Emb Pat + Parto)
A1 - Muerte fetal
A2 - RN malformados sin diagnosticar
A3 - Pérdida gest. tras técnica invasiva
A4 - Eclampsia
A5 - PP?28 semanas
A6 - Patología materna con REA/UCI
Ingresos con algún evento
Total eventos y Eventos/Ingreso (%)
INTRAPARTO (Parto)
B1 - Distocia de hombros
B2 - Hemorragia puerperal
B3 - pH AU < 7,10
B4 - Trauma obstétrico materno
B5 - Hematoma v-v intervenido
B6 - Lesión vesical en cesárea
B7 - Histerectomía Obst. Urgencia
B8 - Rotura uterina completa
Ingresos con algún evento
Total Eventos y Eventos/Ingreso (%)
PUERPERIO (Parto + Puerperio)
C1 - Legrado
C2 - Infección de herida tras cesárea
C3 - Fiebre puerperal
C4 - Enfermedad Tromboembólica
C5 - Transfusión hemoderivados
C6 - Reingreso en 30 días posparto
C7 - Puerperio con ingreso en REA/UCI
Ingresos con algún indicador
Total Eventos y Eventos/Ingreso (%)
TOTAL
Ingresos con algún evento
37,4 %
0,50,6
0,9
1,61,7
1,1
1,9
0,2
0,6
0,4
0,7
0,0
1,1
2,1
2,82,6
2,2
1,7
1,7
1,6
1,31,5
0,9 0,8
1,6
2,6
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
2º-08 1º-09 2º-09 1º-10 2º-10 1º-11 2º-11 1º-12 2º-12 1º-13 2º-13 1º-14 2º-14
Inf Her Ces Fiebre Puerp
Profx AB Cesáreas
71,5 %
%
INF de Herida de la Cesárea y FIEBRE PUERPERAL Total
(N=4)
(N=17)
(N=77)
(N=2)
(N=11)
(N=18)
Próximos retos ...
Lavado de manos
Listado de verificación en quirófano
Simulación
Briefing
- En cambios de turno- Pre y pos cirugía compleja- Post eventos importantes
Implicación de pacientes y familia en los cuidados
Comunicación
¿ Qué pide un paciente o su familia tras un evento adverso grave ?
✓ Que se le diga la verdad
✓ Que se haga lo posible para que no vuelva a ocurrir
Hacer de la SEGURIDAD DEL PACIENTE una PRIORIDADes un Compromiso Ético con el paciente
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