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C L U B D E R E V I S T A S
M A N U E L A C O R R E A R O D A S
R E S I D E N T E D E P E D I A T R Í A
O L G A L U C Í A M O R A L E S
P E D I A T R A N E U M Ó L O G A
U D E A
INTRODUCCIÓN
• Tos crónica: Tos que dura más de 4 semanas en menores de 15
años y más de 8 semanas para ≥ 15 años.
• Prevalencia de 1 a 3%. Pero llegar al 10–25%.
• Etiologías más frecuentes: <14 años son bronquitis bacteriana
prolongada (PBB) y asma.
• Adolescentes: Causas (ERGE), asma y síndrome de tos en vías
respiratorias superiores se encuentran predominantemente.
INTRODUCCIÓN
SAHOS es un trastorno sobre todo relacionado con la hipertrofia
adenotonsilar en niños. Es una causa bien definida de tos crónica en
adultos.
Si no se trata puede causar deterioro de la cognición, atención y bajo
rendimiento escolar.
Riesgo de aspiración durante el sueño por obstrucción de la vía aérea y
/ o estimulación de los receptores de la tos debido a las vibraciones que
ocurren durante el colapso de la vía aérea.
Hasta la fecha los estudios no han incorporado SAHOS en niños con
tos crónica.
OBJETIVO
• Evaluar niños con tos crónica siguiendo un algoritmo de tos
estandarizado y evaluar la SAHOS por primera vez en casos que
presenten signos y síntomas sugestivos.
• El objetivo secundario fue la comparación de las tasas de resolución
de la tos de dos protocolos de tratamiento diferentes (brazos precoz
y tardío) en niños con tos crónica inespecífica.
MÉTODOS
• Prospectivo de cohorte
• Se realizó en un hospital terciario entre enero de 2016 y enero de
2017.
• Aprobado por la Ética Institucional local Comité
• INCLUSIÓN: 1 mes – 14 años, con enfermedad crónica y tos.
• EXCLUSIÓN: Enfermedad respiratoria crónica (por ejemplo,
bronquectasias, fibrosis quística, asma), enfermedad cardíaca congénita
/ adquirida, enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencia
prematuridad, bajo peso al nacer y falta de consentimiento informado.
PROTOCOLO DE ESTUDIO
• Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo pediatra de
atención primaria y neumológo, utilizando un algoritmo de tos
estandarizado.
• Los enfoques se basaron principalmente en las preocupaciones de los
padres (ansiedad y la demanda de tratamiento) y menos
predominantemente las puntuaciones del diario de tos.
• Los médicos no estaban cegados el uno al otro, la comparación de los
abordajes clínicos no estuvo entre los objetivos.
EVALUACIÓN INICIAL • Evaluación de la duración y características de la tos, sibilancias,
antecedentes de alergia, síntomas acompañantes, signos de ERGE,
sinusitis, antecedentes familiares de asma, tos crónica o tuberculosis, y
exposición pasiva / activa del tabaco.
• Diario de tos cada familia llenó un diario de la tos, una escala validada
El cual puntúa la intensidad del día y la noche (0–5)
• Cuestionario de sueño pediátrico Familias de niños (≥ 2 años) llenó la
versión turca validada del cuestionario de sueño pediátrico (PSQ), una
herramienta confiable para la evaluación.
• (PSG) si se sospechaba SAHOS.
• Se realizó radiografía de tórax en. todos los pacientes
• Espirometría (se realizó en niños> 6 años que pudieron cooperar
EVALUACIÓN INICIAL
• Iontoforesis, broncoscopia, análisis microbiológico de muestras de
lavado broncoalveolar.
• Tomografía computarizada, biopsia de cilios.
• Inmunoglobulina (Ig) total y subgrupos, Recuento absoluto de
linfocitos y neutrófilos, pruebas cutáneas alérgicas, niveles específicos
de IgE, monitorización del pH esofágico, esofagogastroduodenoscopia,
(PPD), ecocardiografía, análisis de PCR agentes virales y bacterianos.
•
POLISOMNOGRAFÍA
Polisomnografía Se implementó un PSG
nocturno en pacientes con altas puntuaciones de
PSQ.
(SAHOS) se define como AHI ≥ 2 o AHI ≥ 1 en el contexto de los síntomas de la respiración alterada
del sueño.
La gravedad de la apnea obstructiva del sueño se
basa en el IAH (leve [1-5], moderado [6-9] y grave
[≥10])
COMPARACIÓN DE ENFOQUES DE TRATAMIENTO
“No específicos” tos crónica: los niños diagnosticados inicialmente como tos no
específica se clasificaron en el grupo 1 (brazo precoz) y grupo
2 (brazo retrasado) en 1 a 2 semanas.
Grupo 2: Atención habitual
Grupo-1 recibido amoxicilina-clavulánico (50 mg / kg / día, 14
días) si tiene tos húmeda, mientras que budesonida
inhalada (200–400 mcg) fue en tos seca.
Los pacientes fueron reevaluados en 2 semanas, y se
compararon las tasas de resolución de la tos.
SEGUIMIENTO
Los pacientes fueron examinados repetidamente cada 2 semanas
hasta que se hizo un diagnóstico final, y se logró la resolución de la
tos.
Después de la resolución de la tos, los pacientes fueron seguidos mensualmente para la evaluación
de ataques repetidos de tos y alteración del diagnóstico inicial.
El período total de seguimiento varió entre 4 y 12 meses.
DEFINICIONES Resolución de la tos: mejoría de ≥ 75% o total resolución de la tos según las puntuaciones del diario de tos para ≥ 3 días consecutivos.
Resolución natural: Sin tratamiento.
Asma: episodios recurrentes de sibilancias ± disnea, que responden a agonistas ß2 inhalados o anormalidades de espirometría
Bronquitis bacteriana prolongada: la presencia de tos crónica no relacionada con ninguna enfermedad subyacente. y sin indicadores específicos para la tos, que se resuelven después de 2 semanas de tratamiento con amoxicilina – clavulanato.
ERGE: Gastroped realizó diagnóstico en manifestaciones clínicas sugestivas mediante la monitorización del pH esofágico y / o la gastroduodenoscopia, que respondió a un tratamiento de 4 semanas (lansoprazol para pacientes ≥ 1 año, ranitidina para pacientes <1 año).
Tos psicógena: Tos que persiste por períodos prolongados que tiene un impacto negativo en la calidad de vida y tiende a cesar durante el sueño
ANÁLISIS ESTADISTICO
Se realizaron análisis descriptivos utilizando SPSS.
Los conteos y porcentajes fueron utilizado para variables categóricas. La
prueba de chi cuadrado / prueba exacta de Fisher se utilizó para la comparación
de variables categóricas, donde corresponda.
La comparación de la resolución de la tos entre los brazos precoz y tardío en niños diagnosticados inicialmente como
tos no específica se demostró con “Reducción de riesgo” (rr) que incluye
un intervalo de confianza del 95%.
RESULTADOS
RESULTADOS
313 niños con tos crónica ingresaron durante el período de estudio. Entre estos, 34 se negaron a participar, 14 l criterios de exclusión y 28 se perdieron durante el seguimiento.
Finalmente, se incluyeron 237 niños (122 mujeres, 115 [48.5%] hombres) con una edad promedio de 5 (0.28–13.95) años.
Tiempo medio transcurrido desde el inicio de la tos hasta la admisión fue de 9 (4–52) semanas. La tos húmeda / productiva fue más frecuente (n = 142, 59.9%).
Presencia de indicadores específicos para la tos se detectó en 135 pacientes (57%). La exposición al tabaco (pasiva / activa) se reportó como 41.8% y 0.8%, respectivamente.
Historia previa de tos crónica en 59 (24.9%) niños.
ETIOLOGÍA
Asma (n = 82) y el PBB (n = 73) se reconocieron como las etiologías más frecuentes
PBB fue más en ≤ 2 años, mientras que el asma fue más alto> 2 años.
Se detectó más de una etiología en 16 pacientes (6,7%).
Asma De 82 pacientes diagnosticados con asma, 61 fueron diagnosticados después de la evaluación inicial.
Diagnóstico inicial de tos inespecífica en 11, neumonía en 5 y PBB en 5 niños con asma más tarde debido a tos crónica no resuelta o repetida.
Bronquitis bacteriana prolongada se realizó un diagnóstico preliminar en 66 niños. De estos, cinco fueron diagnosticados con asma posteriormente.
Los 61 pacientes restantes con tos húmeda crónica sin indicadores específicos para la tos y cuya tos se resolvió después del tratamiento con amoxicilina / clavulanato fueron diagnosticados con PBB.
Un adicional de 12 pacientes que inicialmente se pensaron como tos crónica no específica fueron diagnosticados con PBB en el seguimiento.
PBB fue diagnosticado en 73 niños.
ETIOLOGÍA
Neumonía: 25 niños tuvieron neumonía. 5 fueron posteriormente diagnosticados con asma.
2 niños cuya tos no respondió al tratamiento fueron diagnosticados con tuberculosis y enfermedad pulmonar intersticial (relacionada con la esclerodermia).
Apnea obstructiva del sueño: Polisomnografía en 28 niños con puntuaciones PSQ altas y se pudo realizar en 23 de aquellos cuyos padres estuvieron de acuerdo.
La SAHOS se detectó en 18 niños (leve [n = 6], moderada [n = 7] o grave [n = 5]), con la hipertrofia adenoidea
12 niños con hipertrofia adenoidea fueron operados con mayor resolución de la tos, mientras que los esteroides nasales o el tratamiento del asma controlaron la tos crónica en tres pacientes con asma acompañante.
El tratamiento de la rinitis alérgica en 2 pacientes y la pérdida de peso en un niño obeso resultó en la resolución de la tos.
ETIOLOGÍA
Rinosinusitis Se diagnosticó a 13 niños con rinosinusitis y la tos se
resolvió en todos los tratamientos posteriores.
Reflujo gastroesofágico 12 pacientes fueron diagnosticados con ERGE. La recuperación de la tos se observó en
todos las siguientes 4 semanas de tratamiento.
ETIOLOGÍA
Tos crónica no específica 36 niños, diagnosticados inicialmente como tos crónica no específica, se clasificaron en el grupo 1 (n = 13) y el grupo 2 (n = 23) en 1 a 2 semanas.
La proporción de niños cuya tos se resolvió fue significativamente mayor en el grupo 1
Hipertrofia adenoidea 10 niños diagnosticados como hipertrofia adenoidea no tenían SAHOS acompañante.
7 de ellos tenían comorbilidades (asma, rinitis alérgica o neumonía).
La resolución de la tos se logró después de la adenotonsilectomía en dos pacientes y con tratamiento médico (corticosteide nasal ± antihistamínico sistémico) en seis pacientes.
2 pacientes cuya tos persistió a pesar del tratamiento médico se negaron a ser operados.
Rinitis alérgica 8 fueron diagnosticados con rinitis alérgica con respuesta a antihistamínicos sistémicos ± corticosteroides nasales en todos.
Tos psicógena 3 niños que exhibieron un patrón de tos típico fueron diagnosticados con tos psicógena.
Enfermedad pulmonar intersticial 1 paciente fue diagnosticado con enfermedad pulmonar intersticial relacionada con la esclerodermia.
Discinesia ciliar primaria 1 paciente se le diagnosticó discinesia ciliar primaria.
ETIOLOGÍA
• Hipogammaglobulinemia coexistente Se detectó hipogammaglobulinemia (IgG, IgA
y / o IgM) en 16 niños que presentaban infecciones frecuentes del tracto
respiratorio.
• Resultados del seguimiento El período medio de seguimiento total fue de 6
(mínimo – máximo 4–12) meses.
• La resolución de la tos, ya sea en la semana 6 o más tarde en el período de
seguimiento, se observó en 220 pacientes (95,4%).
• Después de la resolución de la tos, 20 pacientes (8,4%) se perdieron durante el
seguimiento.
• De los pacientes que continuaron con el seguimiento, se encontró tos crónica
repetida en 42 (17.7%. El diagnóstico final difirió del diagnóstico preliminar en 34
casos (14,3%) debido a la recurrencia o la persistencia de la tos.
DISCUSIÓN
• La tos crónica en los niños puede deberse a una amplia gama de
etiologías, que incluyen trastornos respiratorios graves.
• El objetivo de este artículo era llamar la atención sobre la tos crónica
en niños con un énfasis particular en SAHOS.
• Este es el primer estudio clínico que la evalúa como una posible causa
de tos crónica en niños.
• Encontramos que el PBB y el asma son las razones más frecuentes de
la tos crónica.
DISCUSIÓN
• El primer estudio sobre la tos crónica en niños reportó el asma como la causa
más común (66.7%)
• Una revisión sistemática actual que incluye 14 estudios reveló que la mayoría
informaba sobre el asma y el PBB como etiologías comunes.
• Pocos estudios con limitaciones importantes delinearon la ERGE como una
etiología común
• Solo dos estudios, ambos realizados en Turquía, encontraron UACS como común
• Dado que UACS es considerada como una causa controvertida de tos crónica en
niños, muchos estudios clínicos no mencionan el UACS entre las etiologías
• De manera similar, no lo consideramos entre las causas y definimos pacientes
como rinosinusitis y / o rinitis alérgica.
DISCUSIÓN
• PBB era más común en los primeros 2 años de vida, mientras que el
asma era predominante en los niños mayores.
• PBB se diagnostican erróneamente como asma, lo que provoca un
examen y tratamiento innecesarios
• Seguimos la pauta CHEST, que también aconseja repetir el curso de
antibióticos para la tos persistente y realizar investigaciones
adicionales como el FFB solo en casos persistentes después de 4
semanas de tratamiento.
DISCUSIÓN
• Una revisión Cochrane que evaluó la asociación entre la SAHOS y la
tos crónica en niños no pudo establecer ningún ensayo clínico.
• Al mismo tiempo, la mayoría de nuestros pacientes tenían hipertrofia
adenotonsilar, una condición clínica que causa tos crónica como
resultado de una inflamación crónica.
3 pacientes con AOS tenían asma con resolución de tos crónica con
tratamiento para el asma.
• Aunque es difícil afirmar que la AOS es una causa única de tos crónica
en los niños, creemos que debe considerarse como un factor
contribuyente.
LIMITACIONES
• En primer lugar, creemos que la implementación de una herramienta
validada para la tos, como el cuestionario de calidad de vida específica
para la tos pediátrica (PC-QoL), además de las puntuaciones del diario
de la tos, habría permitido una mejor evaluación
• En segundo lugar, la mayoría de nuestro pequeño subgrupo de
pacientes con SAHOS tenía enfermedades acompañantes, lo que hace
imposible evaluarla como una única etiología de la tos crónica.
• Un período más largo de seguimiento habría proporcionado una
mejor comprensión del curso natural, las tasas de recurrencia y los
cambios en el diagnóstico.
CONCLUSIONES
• Como compatible con investigaciones anteriores, reconocimos que el
asma y el PBB son las causas más frecuentes de tos crónica en nuestra
cohorte pediátrica.
• Sugerimos a los médicos que tengan en cuenta la influencia de la edad
en las etiologías.
• El tratamiento temprano de pacientes con alta ansiedad de los padres
podría ser beneficioso.
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