presentac direct 015 gg essalud 2014
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Gerencia de Prestaciones EconmicasSub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluacin Mdica
Directiva N 015-GG-ESSALUD-2014
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y CONTROL DE LAS CERTIFICACIONES MDICAS POR INCAPACIDAD
TEMPORAL Y MATERNIDAD EN ESSALUD
-
Resolucin de
Gerencia General
N 1311-GG-
ESSALUD-2014
Publicada el 09 de
Febrero de 2015
-
Certificado de Incapacidad Temporal para el
Trabajo - CITT
Es el documento oficial de EsSalud, por el cual se haceconstar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente omaternidad), y la duracin del periodo de incapacidadtemporal para el trabajo.
Se otorga al asegurado regular acreditado con derechoal mismo, determinado por el tipo de seguro ycaracterstica de cobertura que genera subsidio porincapacidad temporal o maternidad.
Este documento es emitido obligatoriamente y de oficiopor el profesional de salud autorizado por EsSalud y lainformacin del mismo es registrada en la historia clnicadel asegurado.
-
Los profesionales de la salud
autorizados a emitir CITT
son:
1. Mdicos Especialistas
2. Mdicos Cirujanos
3. Mdicos de Control
4. Mdicos de Personal
5. Cirujanos Dentistas
6. Obstetrices
-
Criterios Tcnicos para la emisin de
CITT
Tiempo estndar por patologa
Trabajo Habitual
Edad
TEDIT= TEI x FC Trabajo Habitual x FC Edad
TEDIT = Tiempo estndar de los Das de Incapacidad Temporal
TEI = Tiempo Estndar del impedimento por patologa
FC Trabajo Habitual = Factor de Correccin por Trabajo Habitual
FC Edad = Factor de Correccin por Edad
-
Contingencias
Comunes Enfermedad Comn Accidente Comn
Accidente comn propiamente dicho Accidente de Trnsito Accidente de Trabajo sin cobertura de SCTR
Maternidad Embarazo nico Embarazo mltiple Embarazo prolongado Recin Nacido con discapacidad
Laborales Accidente de Trabajo Enfermedad Profesional
-
USUARIO
El CITT emitido en los
Establecimientos de
Salud, est compuesto
por un original rotulado
como USUARIO y un
original rotulado como
AUDITORA, ambos
debern estar con firma y
sello del profesional de la
salud autorizado.
-
Caractersticas del CITT Electrnico
-
Servicios y momentos de la emisin de CITT
En Consulta Externa: al trmino del acto mdico.
En Emergencia: al trmino de la Atencin del Servicio.
En Hospitalizacin: al Alta, (o cada 30 das en casocontine hospitalizado).
En el Consultorio del Mdico de Control: hasta las 72horas de recibido la solicitud de regularizacin, en elcaso de validacin de certificados mdicos, de acuerdoal plazo mximo establecido en el TUPA.
En los Servicios de PADOMI: hasta las 24 horas derealizada la atencin mdica.
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CITT por contingencias laborales
Laborar en una Entidad Empleadora que realizaactividades de Alto Riesgo descritas D.S. N 009-97-SA.
El siniestro laboral se produzca en el Centro deTrabajo o por ocasin del trabajo, en horario o turnohabitual.
En caso de Accidentes de Trabajo es obligatorio lapresentacin de la notificacin correspondiente (Avisode Accidente de Trabajo).
EsSalud emite y expide CITT por contingenciaslaborales tan slo por 340 das, sean das consecutivoso no consecutivos.
En caso de Incapacidad Temporal Prolongada lacalificacin de la naturaleza de la Incapacidad no escompetencia de la COMECI.
-
INFORMES MDICOS DE CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD
-
Comisin Mdica Calificadora de Incapacidades
COMECI
La COMECI califica los expedientes de losasegurados que presenten:
Impedimento configurado
Tratamiento de larga data o
Pronstico incierto
Acumulen 150 das consecutivos
Acumulen 90 das no consecutivos en 365das
-
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Autogenerado Gnero Edad
DNI C.Extranjera
II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIN
Historia Clnica Establecimiento de Salud Red Asistencial
Resumen de la Historia Clnica
Exmenes de Ayuda al Diagnstico
Tratamiento
III. DIAGNSTICOS
IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES
V. PRONSTICO
Recuperable en 340 das consecutivos
VI.FIRMA Y SELLO DEL MDICO
CIE 10
CIE 10
SI NO
Tiempo de Incapacidad
Das Consecutivos
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA
Firma y Sello
Das No Consecutivos
Trabajo Habitual
ANEXO N 4
INFORME DE EVALUACIN MDICA - LEY 26790
FECHA
M F
Documento de Identidad Es el documento registrado por el
Mdico, donde se determina la
evolucin de la enfermedad,
respuesta al tratamiento, secuelas o
complicaciones y el pronstico de la
enfermedad, lesin o secuela. El
Mdico con los datos y evidencias
establece si el impedimento que
ocasiona la Incapacidad, podr estar
resuelto en un periodo igual o menor
al tiempo mximo reconocido por ley,
es decir antes o como mximo 11
meses y 10 das (340 das), contados
a partir del vigsimo primer da de la
incapacidad
INFORME DE EVALUACIN
MDICA LEY 26790
-
Solicitan la calificacin por la COMECI:
El Mdico Tratante El Mdico de Control El Asegurado El Empleador El Jefe de la Unidad de PrestacionesEconmicas (UPE)
La Gerencia de Prestaciones Econmicas
-
Fecha
1 3
2 4
ANEXO N 09
Naturaleza de la Incapacidad:
RUC Empleador Trabajo Habitual
Sexo
VALIDO SOLO PARA EL PAGO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
INFORME MDICO NO VLIDO PARA FINES PENSIONARIOS, LABORALES NI LEGALES
DIAGNSTICO CIE - 10:
La Comisin Mdica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con
Resolucin N y visto(s) el(los) Informe(s) Mdico(s) adjunto a folio(s) por
unanimidad, resuelve calificar la:
AUDITORIA
Comisin Fecha de Informe Informe
FORMULARIO 8004 INFORME MDICO DE CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD
Ley N 26790
Apellido Paterno
Documento Nacional de Identidad Cdigo Autogenerado
Apellido Materno Nombres
Si la Comisin Mdica
Calificadora de Incapacidades
(COMECI), determina que la
incapacidad es de naturaleza
temporal, se procede a emitir los
CITT, siempre y cuando persista
la incapacidad, teniendo un
mximo de 340 das.
Si la Comisin Mdica Calificadora
de Incapacidades (COMECI),
determina que la incapacidad es
de naturaleza no temporal, se
emitir el CITT, hasta un mximo
de 180 das para los periodos
consecutivos y no se otorgar
CITT por ms das, para los
periodos no consecutivos.
-
CERTIFICACIONES MDICAS POR MATERNIDAD
-
Descanso por Maternidad
Toda asegurada regular
gestante que solicite un
Descanso por Maternidad
deber tener vnculo laboral
en el mes de concepcin, el
mismo que se determina como
el noveno mes anterior a la
fecha probable de parto. En el
caso de aseguradas agrarias
no se le exige estar afiliadas al
momento de la concepcin
-
En el caso de que la
paciente haya sido referida
para la atencin del parto,
el profesional del
Establecimiento de Salud
de Origen, est en la
obligacin de expedir el
CITT por Maternidad, en la
consulta que origin la
referencia, a partir de la
semana 30 de gestacin
-
En caso de embarazo nico (CIE
10 Z02.7), el descanso por
maternidad que corresponde por
ley a una asegurada regular
gestante, se expide por el mdico
u obstetriz que regularmente
controla su embarazo y se otorga
por un perodo de 90 das.
En caso de embarazo mltiple (CIE
10 O30), el CITT por maternidad
solo podr ser expedido por el
mdico tratante, por un periodo de
120 das.
-
La Gestante tiene derecho a
que el descanso por
maternidad, se inicie 45 das
antes de la fecha probable de
parto (FPP), pudiendo ser
diferido parcial o totalmente,
previo Informe del Medico
Tratante que certifique que la
postergacin del descanso
pre natal por dicho nmero
de das no afectar de
ningn modo a la trabajadora
gestante o al concebido
Establecimiento de Salud Red Asistencial
Nombres y Apellidos del Mdico Tratante
Nombres y Apellidos de la Asegurada
DNI C.Extranjera
CONDICIONES DE LA GESTACIN
Frmula Gestacional FUR FPP EG sem
CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto
Altura Uterina Canal Vaginal
Placenta Posicin Estadio
Antecedentes Patolgicos y Obsttricos
CONDICIONES DEL PRODUCTO
Gestacin nica Gestacin Mltiple N Fetos
Posicin Peso Latidos Fetales
Morfologa
Conclusin
CONDICIONES LABORALES
Trabajo Habitual Empleador
Riesgos Laborales Adaptacin al Trabajo
FIRMA Y SELLO
Documento de Identidad
RNE
Fecha
CMP
SI NO
NO
SI NO SI NO
El Mdico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de
la gestacin y del producto ., que permiten una adaptacin plena
a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del perodo de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
Firma y Sello
INFORME MDICO DE POSTERGACIN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA
ANEXO N 18
SI NO SI
-
Partos prematuros (semanas 22 y 30) se expide el CITTsiempre que el recin nacido sobreviva por ms de 72 horas.
Cuando el parto se produce despus de la semana 30 degestacin, el CITT es otorgado por 90 das, sobreviva o no el
recin nacido.
Embarazo Prolongado (el parto se produce despus de laFPP), se otorgar un CITT al final del perodo de Maternidad
por la diferencia de das que existan entre la FPP y la FP (CIE
10 O48.X).
Recin nacido con Discapacidad, se otorga 30 dasnaturales adicionales, registrando el cdigo CIE 10 Z02.7,siendo acreditado por el profesional de salud autorizado y en
apego a la regulacin y reglamento correspondiente.
-
VALIDACIN DE CERTIFICADOS MDICOS
-
Todo Certificado Mdico Particular posterior al
vigsimo da de incapacidad acumulado en el
ao por el trabajador y que cumpla con los
requisitos respectivos; ser validado
procedindose a emitir el respectivo CITT.
La presentacin del expediente por el usuario
deber ser realizado dentro de los 30 primeros
das hbiles de emitido el certificado.
-
El trmite de validacin
del Certificado Mdico,
se realizar en el
establecimiento de
salud en el Centro de
Validacin de la
Incapacidad CEVIT dela Red Asistencial, de
ser el caso.
-
El Mdico de Control es el
profesional responsable y
acreditado para realizar el
proceso de validacin de los
Certificados Mdicos por el
CITT, y el plazo mximo de
das para resolver est
estipulado en el TUPA
vigente.
-
Cuando se solicite la validacin de
un Certificado Mdico que incluya
das anteriores al vigsimo primer
da de incapacidad del asegurado,
se entregar el (los) CITT por todo
el perodo a reconocer, siempre y
cuando se cumpla con todos los
documentos que sustenten la
incapacidad especificados en los
formatos respectivos y con la
Gua de Calificacin de laIncapacidad Temporal para el
Trabajo.
-
Cuando el Mdico de Control
detecte irregularidades o presuma
falsedad de los documentos
presentados para la validacin de
Certificados Mdicos por el CITT,
comunicar a la Direccin del
Establecimiento de Salud, quien
devolver la documentacin por
escrito al Empleador del
asegurado, comunicndole el
hallazgo, para las acciones
correspondientes, remitiendo una
copia a la OGIT y a la Sede
Central.
-
En caso el expediente de
validacin haya sido observado, se
le otorgar 30 das hbiles al
usuario para la subsanacin de las
observaciones, vencido el plazo,
de cumplir con los requisitos, el
CEVIT resolver emitiendo el CITT
por los das de incapacidad
temporal que las evidencias
medicas lo justifiquen, caso
contrario se notificara al usuario,
devolvindose el expediente.
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Gnero Edad
DNI C.Extranjera
Trabajo Habitual (especificar ocupacin) Empleador
II. CONTINGENCIA
Accidente Accidente Accidente
Comn de Trnsito de Trabajo
sin SCTR
III. PERODO A VALIDAR Del Al Total de das
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
1
2
Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin medica recibida
3
4 En caso de la Primera validacin del ao:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros das
5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin
6 Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso
7 Copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso
8
9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE
Apellidos y Nombres
DNI C.Extranjera
Direccin Telfonos Correo electrnico
Total de folios
Copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de ayuda al diagnstico,
tratamiento, diagnsticos y pronstico) cuando la incapacidad supere los 20 das o cuando las evidencias presentadas no
sustenten el impedimento
En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
FIRMA
Documento de Identidad
Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado
o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
Documento de Identidad
M F
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA COMN
N
Accidente ComunEnfermedad Comun
En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte
de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta de Garanta o Copia de la
Historia Clnica)
ANEXO N 10
-
FORMULARIOS PARA EL TRMITE DE VALIDACIN
DE CERTIFICADOS MDICOS
Anexo N 10 Formulario para el trmite de validacin de
certificados mdicos por contingencias comunes
Anexo N 11 Formulario para el trmite de validacin decertificados mdicos por contingencias laborales
Anexo N 12 Formulario para el trmite de validacin decertificados mdicos por Maternidad
-
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Gnero Edad
DNI C.Extranjera
Trabajo Habitual (especificar ocupacin) Empleador
II. CONTINGENCIA
Accidente Accidente Accidente
Comn de Trnsito de Trabajo
sin SCTR
III. PERODO A VALIDAR Del Al Total de das
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
1
2
Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin medica recibida
3
4 En caso de la Primera validacin del ao:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros das
5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin
6 Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso
7 Copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso
8
9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE
Apellidos y Nombres
DNI C.Extranjera
Direccin Telfonos Correo electrnico
Total de folios
Copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de ayuda al diagnstico,
tratamiento, diagnsticos y pronstico) cuando la incapacidad supere los 20 das o cuando las evidencias presentadas no
sustenten el impedimento
En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
FIRMA
Documento de Identidad
Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado
o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
Documento de Identidad
M F
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA COMN
N
Accidente ComunEnfermedad Comun
En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte
de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta de Garanta o Copia de la
Historia Clnica)
ANEXO N 10
Documentos a presentar
1. Certificado Mdico expedido por el
profesional de la salud.
2. Copia de Recibo por Honorarios o
Boleta o Factura
3. Copia de documento que sustente
la atencin recibida
4. Copia de los certificados de los 20
primeros das
5. Copia de las indicaciones mdicas
6. Copia de los resultados de
exmenes de ayuda al diagnstico
7. Copia de resultados de diagnstico
por imgenes
8. Copia de Informe Mdico
9. Copia de Reporte Operatorio
10. Copia de Epicrisis
-
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Gnero Edad
DNI C.Extranjera
Trabajo Habitual (especificar ocupacin) Empleador
II. CONTINGENCIA
III. PERODO A VALIDAR Del Al Total de das
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
1
2
3
4 Copia del Formato "Solicitud de Atencin Mdica" de la fecha de la atencin, a partir de la segunda validacin
5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin
6 Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso
7 Copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso
8
9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE
Apellidos y Nombres
DNI C.Extranjera
Direccin Telfonos Correo electrnico
Accidente de Trabajo con SCTR Enfermedad Profesional
FIRMA
Total de folios
Documento de Identidad
Documento de Identidad
M FN
ANEXO N 11
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA LABORAL
Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado o
apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
Copia de la pliza de afiliacin al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR o copia de la boleta de pago del
asegurado donde se visualiza el aporte del empleador del mes de la contingencia
Copia de Aviso de Accidente de Trabajo debidamente registrado (Datos del Trabajador Accidentado, Datos de la Entidad
Empleadora, Datos del Accidente y Certificacin Mdica de la primo atencin)
Copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de ayuda al diagnstico,
tratamiento, diagnsticos y pronstico) cuando la incapacidad supere los 20 das o cuando las evidencias presentadas no
sustenten el impedimento
Documentos a presentar
1. Certificado Mdico expedido por el
profesional de la salud.
2. Copia de Pliza de afiliacin al
SCTR o copia de boleta de pago
3. Copia de Aviso de Accidente de
Trabajo
4. Copia del formato Solicitud deAtencin Mdica
5. Copia de las indicaciones mdicas
6. Copia de los resultados de
exmenes de ayuda al diagnstico
7. Copia de resultados de diagnstico
por imgenes
8. Copia de Informe Mdico
9. Copia de Reporte Operatorio
10. Copia de Epicrisis
-
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Gnero Edad
DNI C.Extranjera
Trabajo Habitual (especificar ocupacin) Empleador
II. CONTINGENCIA MATERNIDAD
III. PERODO A VALIDAR Del Al Total de das
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
En caso de Embarazo unico o multiple:
1
2 Copia del Informe Ecogrfico del ltimo Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)
En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad
1
2 Copia del Informe Ecogrfico del ltimo Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)
3 Copia del Informe de Postergacin del Descanso por Maternidad
1
2
3 Copia del ultimo informe ecogrfico.
En caso de Embarazo Prolongado (el parto se haya producido despus de la Fecha Probable de Parto - FPP)
1
2 Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin recibida
3
En caso el Recin Nacido presente Discapacidad
1
En caso se solicite la validacin en fecha posterior a la fecha del parto
1
2 Copia del Informe Ecogrfico del ltimo Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)
3 Copia del Certificado de Nacimiento o de la Partida de Nacimiento o del DNI del Recien Nacido
V DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE
Apellidos y Nombres
DNI C.Extranjera
Direccin Telfonos Correo electrnico
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA
Embarazo nicoEmbarazo
Mltiple
Embarazo
Prolongado
Recin Nacido con
Discapacidad
Documento de Identidad
FIRMA
Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC y por el diagnstico Embarazo Prolongado (CIE 10 O
42.X) por los das comprendidos entre la FPP y la Fecha del Parto
En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros particulares, se presentar copia de cualquier documento que sustente la
atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de
Gastos o Carta de Garanta o Copia de la Historia Clnica)
Certificado Mdico expedido por el profesional autorizado con firma de acuerdo a RENIEC que certifica la discapacidad del recin nacido
Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Mdico visado o
apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
Copia del informe del mdico tratante del neonato que permita verificar la sobrevivencia mayor a 72 horas o copia del Certificado de Defuncin
en caso de fallecimiento del neonato posterior a las 72 horas.
En caso el parto se haya producido antes de las 30 sem de gestacin y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 hrs
Total de folios
Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Mdico visado o
apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Mdico visado o
apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Mdico visado o
apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
M FN
ANEXO N 12
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR MATERNIDAD
Documento de Identidad
ANEXO N 12
Formulario para el trmite de
validacin de Certificado
Mdico por Maternidad
-
ANEXO N 12
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE
CERTIFICADOS MDICOS POR MATERNIDAD
En caso de embarazo nico o mltiple
En caso de diferimento del inicio del descanso por Maternidad
En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas degestacin y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 horas.
En caso de embarazo prolongado
En caso de recin nacido con discapacidad
En caso se solicite la validacin en fecha posterior a la fecha delparto
-
En caso de
Embarazo
nico o
mltiple
-
Establecimiento de Salud Red Asistencial
Nombres y Apellidos del Mdico Tratante
Nombres y Apellidos de la Asegurada
DNI C.Extranjera
CONDICIONES DE LA GESTACIN
Frmula Gestacional FUR FPP EG sem
CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto
Altura Uterina Canal Vaginal
Placenta Posicin Estadio
Antecedentes Patolgicos y Obsttricos
CONDICIONES DEL PRODUCTO
Gestacin nica Gestacin Mltiple N Fetos
Posicin Peso Latidos Fetales
Morfologa
Conclusin
CONDICIONES LABORALES
Trabajo Habitual Empleador
Riesgos Laborales Adaptacin al Trabajo
FIRMA Y SELLO
Documento de Identidad
RNE
Fecha
CMP
SI NO
NO
SI NO SI NO
El Mdico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de
la gestacin y del producto ., que permiten una adaptacin plena
a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del perodo de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
Firma y Sello
INFORME MDICO DE POSTERGACIN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA
ANEXO N 18
SI NO SI
En caso de Diferimiento
-
En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de gestacin
y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 horas
-
En caso de Embarazo
Prolongado
-
En caso el Recin
Nacido presente
Discapacidad
CERTIFICADO MDICO
EXPEDIDO POR EL
PROFESIONAL DE LA
SALUD CON FIRMA DE
ACUERDO A RENIEC
QUE CERTIFICA LA
DISCAPACIDAD DEL
RECIEN NACIDO
-
En caso se solicite la validacin
en fecha posterior al parto
-
Muchas gracias
por su atencin
Gerencia de Prestaciones Econmicas
Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluacin Mdica
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