prematurez y retraso del crecimiento

Prematurez y Retraso del

Crecimiento

Internado Rotatorio: Pediatría

MI Scarleth Vásquez

RN prematuro

• Un recién nacido prematuro es aquel que

nace antes de completar la semana 37 de

gestación, siendo la gestación una

variable fisiológica fijada en 280 días, más

menos 15 días.

RN PREMATURO

Prematuro extremo

5%

Antes 28SG

Prematuro severo

15%

Entre 28 y 31SG

Prematuro moderado

20%

Entre 32 y 33SG

Cercano al termino

60 al 70%

34 al 37SG

• La mayor parte de la morbimortalidad

afecta a los recién nacidos “muy

preterminos” EG < 32 s. y especialmente

a los “preterminos extremos” que son los

nacidos antes de la semana 28 de EG.

Infección intraamniotica

Isquemia

Disfunción cervical

Hemorragia coriodecidual

Anormalidades de la compatibilidad

antígena feto materna

Sobre distención uterina

Etiología

• Pregestacionales: edad 20-40, baja condición social, ant. PP, ant. Fam. PP, enf. Sist. Grave, hábitos, menos 45kg-150cm, periodo intergenesico menor 6meses

• Gestacionales: falta control prenatal, infección genital, droga, esfuerzo físico, metrorragia antes 20sg, trauma abdominal, estrés social

Maternos

• Anomalías congénitas, embarazo múltiple, macrosomia fetal, muerte fetal.fetales

Factores de riesgo

• DPPN

• Placenta previa

• Poli hidramnios

• Tumores cordón umbilical

Placentarios

• DIU

• Mioma

• Incompetencia cervical.

• Malformaciones uterinas

• Trauma cervical

• Sobredistencion uterina

• Conizacion cervical

Uterinos.

Factores de riesgo

TEST DE BALLARD

TEST DE BALLARDPun

tuac

ion

Se

man

as

-10 20

-5 22

0 24

5 26

10 28

15 30

20 32

25 34

30 36

35 38

40 40

45 42

50 44

RN con bajo peso al

nacer

• La Organizacion Mundial de la Salud

(OMS) define bajo peso al nacer (BPN)

como los recién nacidos menores de

2.500 gramos independientemente de la

edad gestacional.

RN con bajo peso al

nacer

RN prematuros: nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es apropiado para su edad gestacional.

RN prematuros con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes de las 37 semanas, quienes son pequeños para la edad gestacional

RN a termino con RCIU: nacidos después de las 37 semanas quienes son pequeños para la edad gestacional

Restricción del crecimiento

intrauterino

• Crecimiento fetal por debajo de su

potencial para una edad gestacional dada.

Feto pequeño para la edad gestacional

• Es el feto cuyos parámetros ecográficos

biométricos, incluyendo el peso fetal

estimado, se encuentran por debajo de un

valor para la edad gestacional.

Clasificación

• patrón de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen están disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteración de la fase de hiperplasia celular en todos los órganos fetales, como aneuploidias cromosómicas e infecciones congénitas de inicio precoz.

RCIU simétrico

(tipo I)

• mayor disminución en el tamaño del abdomen que de la cabeza, 70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a insuficiencia placentaria, inicio tardío.

RCIU asimétrico

(tipo II)

Factores de riesgo

Diagnóstico prenatal

Historia perinatal

Altura uterina

Ganancia materna de peso

Gráfica de altura uterina del

CLAP-SMR/OPS

Criterios para

determinar el diagnostico de

RCIU:

Edad gestacional exacta

Un peso fetal estimado

Un percentil de peso calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional

Diagnóstico neonatal

Al examen físico inicial:

• ↓ pliegues cutáneos

• Piel seca, descamativa,

puede teñirse de meconio

• Uñas largas, cordón más

delgado verde amarillento

• Niño con cara de viejo,

tembloroso hiperalerta,

rubicundo

En todos los recién nacidos con RCIU,

especialmente cuando el peso es menor del

percentil 3, se debe buscar malformaciones

congénitas y estigmas de infecciones

congénitas:

• exantema cutáneo

• hepatoesplenomegalia

• anomalías oculares (opacidad corneana,

cataratas o coriorretinitis).

Peso al nacer para la edad gestacional:

• Cuando el peso al nacer es menor del percentil

10 para EG , solo podremos asegurar que el RN

es pequeño para la edad gestacional (PEG).

• Para valorar el crecimiento intrauterino, no es

suficiente con graficar la curva de peso para la

edad gestacional, son necesarios otros

parámetros, como el índice ponderal y la

evaluación clínica del estado nutricional.

Índice ponderal

IP = peso al nacer (g) x100 talla (cm3)

RCIU asimétrico, IP es bajo

RCIU simétrico es normal.

El IP ayuda a identificar al recién nacido con poca cantidad de tejido blando,

evidenciado clínicamente por perdida del tejido graso subcutáneo y de la masa muscular, aun si el peso al nacer es adecuado para la edad gestacional.

Índice ponderal según edad

gestacional

Fuente:

tomada de Caiza-Sánchez ME, Díaz-Rosselló JL, Simini F. Índice

ponderal para calificar a una población de recién nacidos a término. An

Pediatr (Barc) 2003;59:48-53.

Consecuencias fetales y

neonatales

• debido a hipoxia crónica,

• asfixia perinatal o malformaciones congénitas.

Muerte intrauterina:

• por insuficiencia placentaria e hipoxia intrauterina crónica

Asfixia perinatal:

Consecuencias fetales y

neonatales

• Volumen cefálico y área de superficie corporal mayor en relación con el peso, < tejido celular subcutáneo y < depósitos de grasa parda

Hipotermia:

• ↓ glucógeno hepático y muscular, decrecimiento de sustratos alternos de energía como ácidos grasos libres, hiperinsulinismo o > sensibilidad a la insulina, de la glucogenólisis y gluconeogénesis, y deficiencia de hormonas contrarregulatorias.

Hipoglicemia:

Consecuencias fetales y

neonatales

• RCIU asimétrica por encima de las 34 SG, en la medida en que la hipoxemia crónica aumenta el nivel de eritropoyetina, con el incremento consiguiente en la masa eritrocitaria.

•

• La policitemia contribuye a hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recién nacidos con RCIU.

Policitemia:

Consecuencias fetales y

neonatales

• compromiso de la inmunidad humoral y celular, incluyendo disminución de la concentración de IgG, índice fagocítico y lisozimas.

Sepsis neonatal:

• La asfixia perinatal resulta en redistribucion del flujo sanguineo a favor del cerebro, llevando a isquemia mesenterica.

Enterocolitis necrotizante:

Consecuencias fetales y

neonatales

Enfermedad de membrana hialina

Hemorragia pulmonar

Anomalías genéticas o anatómicas

Mortalidad perinatal

• La tasa de mortalidad perinatal en los

recién nacidos con RCIU es 10 a 20 veces

mas alta que la de los neonatos de peso

adecuado para la edad gestacional.

Manejo neonatal

Se debe secar rápidamente al bebe,

cubriéndolo con campos precalentados y

manteniéndolo bajo lámpara de calor radiante.

Colocar un gorro precalentado para evitar las perdidas de calor. El

cuidado piel a piel es una medida útil para evitar la

hipotermia.

Registro de temperatura

Iniciar la lactancia materna lo mas

pronto posible, en casos especiales

iniciar liquidos endovenosos con tasa de infusion

de glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min.

Si la glicemia es menor de 47

mg/dl, se debe administrar una

dosis bolo de 200 mg/kg de glucosa

intravenosa y aumentar la tasa

de infusión de glucosa a 6 a 8

mg/kg/min

Solicitar hematocrito venoso a las 12 horas de vida en

todos los recién nacidos con RCIU, debido al riesgo de

policitemia neonatal.

Si el hematocrito es ≥ 71% o la policitemia es sintomatica,

se debe realizar exsanguineotransfusion

parcial con solucion salina normal.

Indicaciones para hospitalización en

unidad neonatal

Peso al nacer menor del percentil 3 para edad gestacional

Edad gestacional menor de 35 semanas

Puntaje de Apgar menor de 7 a los cinco minutos

Presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones

congénitas al examen físico.

Recomendaciones para el alta de RN de alto riesgo con BPN (AAP)

Resolución de la(s) enfermedad(es) aguda(s) que ponen es peligro la vida

del RN

Seguimiento de los problemas crónicos pero estables

Regulación de temperatura estable

Ganancia de peso mediante ingestas orales

Ausencia de apnea significativa; vigilancia en el hogar por apnea si necesario

Inmunizaciones apropiadas

Pruebas de audición

Examen oftalmológico si <27 SG o <1,250 g al nacer

Documentación del conocimiento, destreza y confianza de la madre en

administración de medicamentos, uso de oxígeno, monitores de apnea y

oxímetros, soporte nutricional, RCP básica, seguridad infantil

Calendarización de referencias

Asesoramiento y solución de riesgos sociales

ALTA MÉDICA

Pronóstico neurológico:

La RCU se asocia con mayor

incidencia de parálisis cerebral.

El riesgo es mayor en los prematuros

de 33 a 37 semanas y peso bajo para la edad gestacional

Menor coeficiente intelectual, pobre

rendimiento académico, bajo

nivel de competencias

sociales y problemas de

comportamiento.

Crecimiento posnatal

Los niños con peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional usualmente recuperan la tasa de crecimiento durante el primer ano de vida, asociado con mayores concentraciones de hormona

del crecimiento

Consecuencias en la vida

adulta

Las perturbaciones del crecimiento intrauterino pueden causar cambios fisiológicos permanentes en el feto.

Dicho fenómeno se denomina programación fetal y aumenta la susceptibilidad de enfermedades crónicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

BIBLIOGRAFÍA

• CCAP Volumen 9 Número 3 Restricción

del crecimiento intrauterino.

• Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la

AEP: Neonatología El recién nacido

prematuro S. Rellan Rodríguez, C.

Garcia de Ribera y M. Paz Aragón

Garcia.

ENFERMEDADES EN EL RN

CON BPN

Respiratorio

• SDR (EMH)

• Enfermedad pulmcrónica

• Neumotórax, neumomediastino; enfisema intersticial

• Neumonía congénita

• Hipoplasia pulmonar

• Hemorragia pulmonar

• Apnea

Cardiovascular

• Hipotensión

• Hipertensión

• Bradicardia (apnea)

• Malformaciones congénitas

Hematológico

• Anemia

• Hemorragia subcutánea o de órganos (hígado, intracranial, suprarrenal)

• CID

• Deficiencia vit K

• Hídrops

Gastrointestinal

• Pobre función/motilidad

• Enterocolitis necrotizante

• Hiperbilirrubinemia

• Anomalías congénitas

• Perforación aislada espontánea

Metabólico/endocrino

• Hipocalcemia

• Hipoglicemia

• Hiperglicemia

• Acidosis metabólica tardía

• Hipotermia

• Estado Eutiroideopero con tiroxina baja

SNC

• Hemorragia intraventricular

• Leucomalaciaperiventricular

• Encefalopatiahipóxico-isquémica

• Convulsiones

• Retinopatía del PT

• Sordera

• Hipotonía

• Malformaciones congénitas

• Kernícterus

• Sd. abstinencia drogas

Renal

• Hiponatremia

• Hipernatremia

• Hiperkaliemia

• Acidosis renal tubular

• Glucosuria renal

• Edema

Otras

• Infecciones

• Congénitas

• Perinatales

• Nosocomiales

DROGA REACCIÓN

Oxígeno Retinopatía del prematuro, displasia

broncopulmonar

Análogos de la vitamina K Ictericia

Bicarbonato de sodio Hemorragia intraventricular

Antisépticos a base de

yodo

Hipotiroidismo, gota

Fentanilo Convulsiones, rigidez pared torácica, abstinencia

Dexametasona Sangrado GI, hipertensión, infección,

hiperglicemia, cardiomiopatía, ↓crecimiento

Furosemida Sordera, hiponatremia, hipokalemia, hipoclormia,

nefrocalcinosis, cálculos biliares

Eritromicina Estenosis pilórica

METABOLISMO

FÁRMACOS