politrauma caso clinico
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
DELGADO DIANA
ECHEVERRIA DANIEL
QUIROLA ARACELY
REYES BYRON
SEGURA DANNY
CASO CLINICO
Dr.
INTEGRANTES
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN # Historia: 963209 Edad: 36 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Casado Ocupación: Ingeniero eléctrico Lugar de nacimiento: Quito Residencias ocasionales: Quito Instrucción: Superior Lateralidad: Diestra Religión: Católica Grupo sanguíneo: ORH+
FUENTE: HCL
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
QX: Apendicetomía hace 11 añosALERGIAS: No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARESNo refiere
HÁBITOS
ALIMENTICIO: 3 veces al día DROGAS: NegativoMICCIONAL: 5 veces al día MEDICAMENTOS: No refiereDEFECATORIO: 2 veces al día SUEÑO: 8 horas al día TABACO: NegativoALCOHOL: Negativo
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Relaciones intrafamiliares: Paciente mantiene buenas relaciones familiares.Propiedad: Propia, con todos los servicios básicos (luz, agua potable). Tipo de construcción: BloqueNúmero de habitaciones: 3 cuartos (2 dormitorios y cocina) para 2 personasAnimales domésticos: 1 perro
HISTORIA SOCIAL
POLITRAUMATISMO
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente masculino quien es traído a este centro hospitalario por presentar múltiples traumas en cráneo, tórax y abdomen por impacto fronto lateral izquierdo entre dos vehículos livianos mientras conducía uno de los mismos, llegando a emergencia una hora después del accidente que fue 6p.m. el día 10/08/2015.
ENFERMEDAD ACTUAL
REVISION PRIMARIA
A: Vía aérea permeable sin secreciones ni estridor.B: Respiración espontánea con utilización de músculos accesorios, tórax simétrico murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados.C: Palidez cutáneo mucosa, llenado capilar normal. Pulso 86 x min, simétrico, buena amplitud y rítmico. TA: 110-70mmHg.D: Escala de Glasgow 7
O:2V: 1M: 4
E: Paciente con escoriaciones en región frontal izquierda e hipocondrio y flanco izquierdo, igualmente se observa deformidad en tercio proximal de musclo derecho.
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 86 lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 23 rpm
TEMPERATURA: 37 OC
Peso: 65kg
Talla: 1. 68 m
IMC: kg/m2 Normal
EXAMEN FISICORevisión general: Pcte en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratado, taquipneico con laceraciones multiples.
SISTEMA SÍNTOMA
Cráneo Normocéfalo, escoriaciones en la región frontal izquierda
Ojos Pupilas isocoricas normoreactivas
Cuello Móvil, sin deformidad, tráquea central
Tórax
Simétrico normoexpansible con utilización de músculos accesorios
sin crepitación a la palpación ni enfisema subcutáneo
EXAMEN FISICO
Abdomen
Plano blando ligeramente distendido, con estigma e trauma
tipo escoriones en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo con
hematoma de 3x3 cm, no valorable al dolor con ruidos hidroáreos
presentes y disminuidos
Extremidades
Asimetricas con deformidad de tercio proximal de muslo derecho
sin exposición de tejido osteomuscular
Neurológico Glasgow 7 puntos (O2, V1, M4)
EXAMEN FISICO
LISTA DE PROBLEMASEdad: 36 añosTaquipneico
Laceraciones múltiples
Glasgow 7
Utilización de músculos accesorios en la respiración
DIAGNOSTICO DE INGRESOPOLITRAUMATISMO:
• Traumatismo Toracoabdominal Cerrado• Traumatismo Craneoencefálico Severo
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LABORATORIO
Hto: 35.2%Hb: 10.2 g/dlCPK MB: 4 U/dlPh: 7.35PCO2: 42 mmHgPO2: 80 mmHgHCO2: 20 meq/ltsSatO2: 92%BE: -3.4 TP: 13sTTP: 30s
RADIOLOGIA
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
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