policitemia 2015

DRA. PATRICIA CANNATA

POLICITEMIA

POLICITEMIA

La policitemia se caracteriza por un aumento del volumen de globulos rojos, que se refleja en incremento de hemoglobina y hematcrito.

Se da en forma primaria como policitemia vera que es un transtorno neoplásico clonal y

En formas secundarias debido a aumentos apropiados e inapropiados de eritropoyetina

Clasificación de la Policitemia

1.- Policitemia Vera o primaria

2.- Policitemia secundaria

a) Apropiada:

- Enfermedad cardiopulmonar

- Altura

- Del fumador

- Hemoglobina anormal

- Deficiencias enzimáticas

b) Inapropiada

- Familiar

- Enfermedad renal

- Tumores : miomas, t. cerebrales, hepatoma

- Neonatal

c) Espúrea

Policitemia e hiperviscosidad

La policitemia causa un fenómeno de hiperviscosidad , que a su vez también es responsable de la hipoxia y que por lo tanto , independientemente de la causa inicial, promueve una mayor liberación de EPO , creándose un circulo vicioso.

Manifestaciones clínicas

La prevalencia es desconocida. El cuadro clínico varía en función del origen de la enfermedad pero puede incluir: plétora o tez rojiza,cianosis, cefalea, tinnitus, parestesias , tendencia a la hemorragia o trombosis.

La forma congénita puede complicarse por una tromboflebitis venosa superficial o profunda, o bien tener un curso indolente

Policitemia Vera

Es una enfermedad clonal del sistema hematopoyetico con proliferación de las tres series, principalmente la eritroide,

Puede evolucionar a mielofibrosis, mielodisplasia o leucemia aguda

Las colonias eritroides se desarrollan in vitro en ausencia de EPO demostrando un carácter proliferativo autónomo.

10 a 25% de pacientes presentan alteraciones del cariotipo al Dx, si aparecen tardíamente pueden significar su transformación a LA

Manifestaciones clínicas de la Policitemia Vera

Inicio insidioso arriba de los 60 años.puede ser asintomática o detectarse durante el estudioo de una trombosis o analisis de rutina.

En 30 a 40% de pacientes ocurre cefalea, debilidad , priruto,somnolencia. Vértigo, diplopias,escotomas e isquemias cerebrales transitorias.

En el examen fisico : esplenomegalia variableEnf asociadas :gota y úlcera péptica}Todas las

formas de tromboembolismo: DCV, IMA, TVP , EP, Trombosis de venas hepáticas o sistema porto-cava

Criterios diagnósticos de Policitemia Vera

Incremento de masa eritrocitaria >60% en varón , >56% en mujeres

Ausencia de causa de eritrocitosis secundariaEsplenomegaliaCariotipo anormalPlaquetas mayor a 450,000/mmcNeutrófilos > 10,000/mmc

Policitemia

La policitemia secundaria implica una elevada masa absoluta de glóbulos rojos causada por una sobre-estimulación debido a la eritropoyetina que actua sobre las células progenitoras eritroides que son normales, y puede ser congénita o adquirida.

Policitemia secundaria congénita

La policitemia secundaria puede ser congénita, causada por

a) Defectos en la vía de adaptación celular a la falta de oxígeno) debido a mutaciones autosómicas recesivas en los genes VHL, EGLN1 y EPAS1 (3p26-p25, 1q42-q43 y 2p21-p16 respectivamente) lo que conlleva una sobre-producción de de eritropoyetina (EPO) en condiciones de hipoxia,

b) Otros defectos congénitos autosómicos dominantes como una elevada afinidad de la hemoglobina por el oxígeno o una deficiencia de la enzima bifosfoglicerato mutasa, lo que provoca una hipoxia tisular y una eritrocitosis secundaria.

Policitemia secundaria adquirida

Por otra parte, la policitemia secundaria puede también ser adquirida y causada por un aumento de EPO.

Este aumento puede ser debido a una hipoxia tisular que puede ser general, causada por una enfermedad pulmonar o cardiaca o por una elevada altitud, o que puede ser local, causada por una situación de hipoxia renal tal como ocurre en la estenosis de la arteria renal.

Policitemia secundaria adquirida

La producción de EPO puede ser patológica y causada por tumores secretores de EPO como: cáncer de células renales, carcinoma hepatocelular, hemangioblastoma cerebeloso, meningioma y carcinoma/adenoma de paratiroides

Además, la EPO puede ser administrada deliberadamente para producir eritrocitosis y mejorar el rendimiento físico.

Policitemia secundaria a la altura

Los mecanismos de adaptación a la altura :a) Incremento de 2,3 difosfogliceratob) Alteración de la curva de disociación de la Hbc) Incremento de niveles de EPOd) Movilización de fierroe) Reticulocitosis e incremento de la masa eritrocitaria.De 4,000 a 5,000 mts snm un individuo bien adaptado

posee unHCT de 60% y buena condición física.Algunos individuos, después de varios años de adaptación,pueden presentar descompensación con hipoxia

importante

Hipoventilación

Sindrome de Pickwick: Obesidad, cianosis, hipercapnea, la hipoxia ocurre frecuentemente durante el sueño, la hiperventilación , la disminución del peso contribuyen a la normalización del hematocrito

Anormalidades de la hemoglobina

Mutaciones de Hb con mayor afinidad por el O2Hb RainierHb Yakima Hb KempseyEn muchos de los casos son asintomáticos y se

comportan adecuadamente frente a condiciones de hipoxia como la altura.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la evidencia de un aumento del total de glóbulos rojos con niveles de EPO entre normales y altos.

Las causas secundarias de eritrocitosis deben diagnosticarse individualmente y requieren de los antecedentes familiares completos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la policitemia

vera y la policitemia primaria familiar.Se diferencian por unos niveles bajos

de EPO y, en el caso de la policitemia vera, por una mutación en el gen JAK2 (9p24).

Manejo

Existe poca evidencia que permita guiar el manejo de la policitemia secundaria.

Una flebotomía o una venesección pueden ser beneficiosas, particularmente en pacientes con riesgo elevado de trombosis.

Marcarse como objetivo un hematocrito (Hct) del 50% puede ser lo más práctico.

Manejo

En pacientes sin una contraindicación específica, una dosis baja de aspirina puede ser beneficiosa.

En casos de policitemia secundaria adquirida, el manejo se basa en el tratamiento de la condición subyacente.

El pronóstico depende de la enfermedad asociada en las formas adquiridas de eritrocitosis secundaria, y en la gravedad de las complicaciones trombóticas en las formas hereditarias, como en el caso de la eritrocitosis de Chuvash.