poliangeÍtis microscÓpico.docx
Post on 14-Feb-2015
65 Views
Preview:
TRANSCRIPT
POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICO
I. FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO
Poliangeítis microscópica (MPA) es la causa más común del síndrome pulmonar-renal
de la hemorragia alveolar y glomerulonefritis, y es varias veces más común, por
ejemplo, que la enfermedad de la membrana basal antiglomerular (enfermedad de
Goodpasture).
Por lo general, incluye combinaciones de dos o más de los siguientes:
Síntomas constitucionales inespecíficos, como fatiga, mialgias, pérdida
de peso y fiebre.
Artralgias o artritis migratoria, ya sea oligoarticular o poliarticular.
Púrpura palpable, a veces con ulceraciones de la piel.
Sensitivomotora mononeuritis múltiple.
Hemorragia alveolar asociada con hemoptisis y compromiso respiratorio.
La glomerulonefritis.
Anticuerpos frente al citoplasma (ANCA) son un complemento importante para el
diagnóstico, pero las pruebas serológicas para estos anticuerpos tiene varios
peligros potenciales. La mayoría de los pacientes con MPA que son ANCA-positivo
tienen anticuerpos dirigidos contra la mieloperoxidasa (MPO-ANCA).
ANCA prueba rara vez obviar la necesidad de confirmar el diagnóstico por biopsia de
tejido.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Poliangeítis microscópica (MPA) es una forma de vasculitis sistémica que puede afectar a
muchos órganos importantes de una manera atroz o incluso mortales. El setenta por ciento de
los pacientes con AMP tienen ANCA (ANCA). Ha habido una creciente reconocimiento de esta
enfermedad en los Estados Unidos desde la Conferencia de Consenso de Chapel Hill en 1994 la
nomenclatura de las vasculitis sistémicas. Muchos de los casos antes de entonces se considera
que las formas de la poliarteritis nodosa, una enfermedad con la que comparte características
sustanciales MPA. Una relación aún más estrecha es la enfermedad de la granulomatosis de
Wegener, que a menudo es muy difícil de distinguir de la MPA por motivos clínicos. Sin embargo,
existen diferencias significativas entre MPA, poliarteritis nodosa y granulomatosis de Wegener en
la afectación de órganos, el tratamiento, la respuesta al tratamiento y el pronóstico, por lo que
es importante distinguir entre estas formas principales de vasculitis sistémica.
Tabla 34-1 compara las características de MPA con estas otras dos enfermedades.
El término "poliangeítis" se prefiere a "poliarteritis" para MPA debido a la tendencia de la
enfermedad a implicar venas, así como las arterias. La Conferencia de Consenso de Chapel Hill
MPA definido como un proceso que (1) implica vasculitis necrotizante con depósitos inmunes
pocas o ninguna, (2) afecta a los vasos sanguíneos pequeños (capilares, arteriolas o vénulas) y,
posiblemente, los buques de tamaño medio, así, y (3) muestra un tropismo por los riñones y
pulmones. Con una incidencia de 4 casos por millón por año, MPA es más común que la
poliarteritis nodosa clásica, pero un poco menos común que la granulomatosis de Wegener.
MPA se presenta en personas de todos los orígenes étnicos, pero los estudios epidemiológicos en
los Estados Unidos muestran una predilección por los blancos. La razón hombre: mujer es de
aproximadamente 1:1. El paciente típico es de mediana edad, pero la enfermedad puede afectar
a personas de todas las edades. Varios estudios epidemiológicos han tratado de dilucidar los
factores ambientales asociados con el inicio de la vasculitis. Algunos autores han encontrado
asociaciones con sílice y la exposición a disolventes. El vínculo más fuerte entre una exposición y
MPA se refiere al uso de propiltiouracilo para el tratamiento de hipertiroidismo (un puñado de
otros medicamentos para otras indicaciones también han sido implicados, pero no tan
fuertemente). Anticuerpos anti-MPO se detectan con frecuencia en los pacientes tratados con
propiltiouracilo, aunque el desarrollo de vasculitis es manifiesta sólo en una pequeña minoría.
III. HALLAZGOS CLÍNICOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Aunque MPA se clasifica apropiadamente como un "síndrome pulmón-riñón", con respecto a
este trastorno exclusivamente como una enfermedad que afecta a los riñones y los pulmones
es un importante error clínico potencial. Los cinco manifestaciones clínicas más comunes de
MPA son glomerulonefritis (casi 80% de los pacientes), la pérdida de peso (> 70%),
mononeuritis múltiple (60%), fiebre (55%), y una variedad de alteraciones cutáneas (>
60%) .Hemorragia alveolar, en cambio, se produce en una minoría comparativa: 12%. Las
principales manifestaciones clínicas de MPA se muestran en la Tabla 34-2.
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta
Implicación del tracto respiratorio superior en MPA se limita a los casos de rinitis o sinusitis leve
de no destructiva. Otitis media serosa puede ocurrir en MPA, pero a diferencia de la
granulomatosis de Wegener, la inflamación granulomatosa está ausente. Algunos expertos
consideran que la presencia de vasculitis de cualquier implicación del tracto respiratorio
superior como prueba de que el diagnóstico es la granulomatosis de Wegener, no AMP. Las
lesiones oculares en MPA (por ejemplo, epiescleritis, conjuntivitis, queratitis y escleritis
ocasionalmente) han sido reportados.
Pulmones
La principal manifestación pulmonar de MPA es capilaritis, lo que conduce a hemorragia alveolar
y, a menudo a hemoptisis (aunque este último puede ser sólo una indicación tardía de
sangrado). Las características radiológicas típicas de hemorragia alveolar se muestran en
la Figura 34-1 .
Hemorragia alveolar, observado en hasta el 30% de los pacientes, está asociada con un peor
pronóstico. Fibrosis intersticial y pleuritis ocurrir en algunos pacientes con AMP. La fibrosis
pulmonar se asemeja a la neumonitis intersticial usual en la presentación clínica es cada vez
más reconocido como una manifestación de la enfermedad del MPA. Muchos casos de fibrosis
pulmonar se asocian con hemorragia alveolar anterior, pero la relación precisa entre la
hemorragia alveolar y fibrosis no está claro.
Riñones
La afectación renal es visto en al menos el 80% de los pacientes con MPA. La presentación
clásica de la enfermedad renal en MPA es una reminiscencia glomerulonefritis rápidamente
progresiva de la granulomatosis de Wegener ( figura 34-2A ). Algunos pacientes, sin embargo,
tienen deterioro renal que progresa más lentamente, durante muchos meses. La afectación
renal también pueden presentar alteraciones urinarias como la proteinuria, hematuria
microscópica, glóbulos rojos y arroja detectado durante la investigación de otras características
de la enfermedad. Hasta el 40% de los pacientes tienen 24-horas excreción urinaria de
proteínas de más de 3 g. Proteinuria de esta gravedad es considerado como un factor de mal
pronóstico para el resultado renal. Las características patológicas de la enfermedad renal en
MPA no se distinguen de otras formas de pauciinmune glomerulonefritis: a saber, una lesión
necrosante, semilunar ( Figura 34-2B ). En comparación con biopsias de pacientes con ANCA
dirigidos contra la proteinasa 3, aquellos con MPO-ANCA tienen un patrón más crónica de la
lesión renal, con más glomeruloesclerosis, atrofia tubular y fibrosis intersticial.
Sistema Nervioso
Vasculítica neuropatía puede ser una complicación devastadora de la AMP. La implicación del
nervio se produce normalmente en el patrón de una distal, polineuropatía asimétrica, axonal
(mononeuritis múltiple). Los primeros síntomas de la neuropatía vasculitis suelen ser sensorial,
con adormecimiento, hormigueo y disestesias. Debilidad muscular y atrofia seguir el infarto de
los nervios motores ( Figura 34-3 ). La recuperación de la neuropatía vasculitis puede tardar
meses, y algunos pacientes tienen daño nervioso residual después de la enfermedad está
controlada. Aunque las lesiones de los nervios periféricos tienden a dominar las características
neurológicas de MPA, el sistema nervioso central por vasculitis también se describe en esta
enfermedad.
Piel
Las manifestaciones cutáneas de la MPA incluyen todas las lesiones cutáneas asociadas con
vasculitis de pequeños vasos (púrpura palpable, pápulas, lesiones vesículo-ampollosas, y
hemorragias en astilla). En la presencia de afectación de mediano buque, úlceras, nódulos,
livedo reticularis, y gangrena digital puede ocurrir. Como con la mayoría de las formas de
vasculitis cutánea, las lesiones favorecer las extremidades inferiores.
Sistema Musculoesquelético
Artralgias y artritis franca no específicos por lo general presentan temprano en el curso de MPA
y responder muy rápidamente a la terapia. Los síntomas musculoesqueléticos también pueden
anunciar brotes de la enfermedad. La artritis es migratoria de MPA en la naturaleza y pueden
asumir una variedad de patrones de conjuntos, de un síndrome pauci-articular de las
articulaciones grandes a una poliartritis de pequeñas articulaciones. Destructivas lesiones
articulares no aparecen en AMP.
IV. DATOS DE LABORATORIO
Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina y ensayos especializados en MPA se
muestran en la Tabla 34-3 . Todas estas pruebas son adecuadas en la evaluación inicial de los
pacientes que muestran características compatibles con MPA. La exclusión de la enfermedad
renal a través de la cuidadosa realización de un análisis de orina es esencial en la evaluación y
el seguimiento de todos los pacientes con AMP. La tasa de sedimentación de eritrocitos y suero
C-reactiva nivel de proteínas son útiles en la evaluación longitudinal de la actividad de la
enfermedad. ANCA positivos los ensayos son a menudo un papel decisivo en lo que sugiere el
diagnóstico, pero los títulos de estos anticuerpos se correlacionan poco en el tiempo con brotes
de la enfermedad. Por otra parte, aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados con
MPA en la clínica son ANCA negativo (véase la sección sobre las pruebas serológicas , abajo). La
capacidad de difusión del monóxido de carbono puede ser utilizado como un indicador de
hemorragia alveolar, debido a una hemorragia en los alvéolos conduce a elevados mediciones
de difusión de capacidad. Sin embargo, debido a la mayor sensibilidad de corte fino la
tomografía computarizada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono ha sido
reemplazado en gran parte como una pantalla para la hemorragia pulmonar activa.
Tabla 34-3. La evaluación de laboratorio en poliangeítis
microscópico
PRUEBAS
Biopsia de tejido
Por definición, MPA afecta los vasos sanguíneos pequeños: arteriolas, vénulas y capilares. La
glomerulonefritis es considerado el equivalente renal de la vasculitis de pequeños vasos (similar
a la púrpura palpable en la piel y capilaritis en el pulmón). Hallazgos de la biopsia renal, aunque
no es específico para el MPA, son suficientemente característicos para establecer el diagnóstico
en determinados contextos clínicos. Los estudios de inmunofluorescencia de biopsias renales en
MPA confirmar la "pauciinmune" la naturaleza de la afectación renal. MPA también puede
implicar arterias de tamaño medio y las venas, pero tal medio vaso participación no es esencial
para el diagnóstico.
MPA es una prioridad en el diagnóstico diferencial de las vasculitis leucocitoclástica en los
pequeños vasos sanguíneos de las lesiones cutáneas. La presencia de hallazgos extracutáneas
y ANCA (particularmente si se dirige contra MPO) aumenta la probabilidad de MPA. Si es
suficientemente profundo, biopsias de piel también puede demostrar la participación de buques
de tamaño medio en la capa de tejido subcutáneo dermis profunda. El hallazgo de la
participación de medio vaso elimina ciertas formas de vasculitis cutánea limitada a enfermedad
de pequeños vasos (por ejemplo, hipersensibilidad vasculitis [vasculitis leucocitoclástica
cutánea]) y Henoch Schönlein-Henoch. La participación de ambas venas y arterias distingue
MPA desde el clásico poliarteritis nodosa, que se limita a las lesiones arteriales.
Los estudios de conducción nerviosa
Estudios de conducción nerviosa son una parte importante de la labor de seguimiento de los
pacientes con síntomas neuropáticos. Estudios de conducción nerviosa pueden revelar la
característica neuropatía asimétrica, axonal sensitivomotora. Los nervios, como el nervio sural,
mostrado de participar de esta manera son los principales candidatos para biopsia, con
muestreo simultáneo de la musculatura adyacente (por ejemplo, los gemelos). En algunos
casos, la histopatología de diagnóstico de la vasculitis se limita al músculo en comparación con
el nervio, o viceversa.
Aunque la participación de pulmón puede ser una manifestación florido del MPA, la
demostración de vasculitis en pulmón toracoscópica o biopsia abierta es a menudo difícil;
capilaritis franca puede ser difícil de demostrar. Sin embargo, las biopsias de pulmón son a
menudo esenciales para excluir otros procesos (por ejemplo, infecciones o neoplasias) si no
existen otras opciones de tejido para una biopsia.
Prueba serológica para ANCA
Tres cuartas partes de todos los pacientes con diagnóstico clínico de la MPA son ANCA-
positivo. Una discusión completa de ANCA se encuentra en el capítulo sobre la granulomatosis
de Wegener. En MPA, el patrón clásico de la reactividad de suero en pruebas de
inmunofluorescencia (con neutrófilos humanos como sustrato) es la tinción perinuclear (p-
ANCA). En MPA, el patrón P-ANCA es generalmente causada por anticuerpos a la MPO, un
componente de los gránulos primarios de los neutrófilos. Una variedad de condiciones
nonvasculitic también pueden causar P-ANCA de inmunofluorescencia, pero estos resultados
son usualmente causadas por anticuerpos contra antígenos no relacionados con vasculitis (por
ejemplo, lactoferrina).
V. TRATAMIENTO
MPA es uno de un puñado de condiciones vasculíticos que por lo general requiere que ambos
glucocorticoides y un agente citotóxico para controlar. El régimen habitual para inducir la
remisión en los pacientes con afectación grave de órganos incluye altas dosis de prednisona (a
menudo precedido por un 3-día "pulso" de metilprednisolona , 1 g / d) más ciclofosfamida . La
ciclofosfamida puede ser administrada ya sea diaria (por vía oral) o intermitente (por ejemplo,
mensual). Un meta-análisis de varios ensayos pequeños no demostraron diferencias en la
inducción de la remisión entre los dos regímenes de ciclofosfamida básicos: tratamientos
intermitentes (por ejemplo, el pulso intravenoso mensual) versus terapia diaria (dosis más
pequeñas administradas por vía oral). La tasa de recaídas, sin embargo, parecía mayor entre los
pacientes tratados con pulsos intermitentes. Ambos regímenes de administración de
ciclofosfamida tienen éxito en la inducción de la remisión si se usan con cuidado. Los puntos
importantes son que el medicamento se utiliza puntualmente cuando esté indicado, y con las
precauciones apropiadas. Todos los pacientes que están recibiendo tratamiento para el MPA
debe administrarse una sola fuerza trimetoprim -sulfametoxazol o 100 mg / día
de dapsona como profilaxis contra Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii ) neumonía.
Después de la inducción de la remisión, los pacientes pueden cambiarse a cualquiera
de azatioprina (hasta 2 mg / kg / d) o metotrexato (hasta 25 mg / semana, en el supuesto de que
la disfunción renal residual no se opone a esta medicación). La duración óptima de estos agentes
de remisión de mantenimiento no está claro. En general, la continuación de la azatioprina o
metotrexato durante un período de 1 año después de la consecución de la remisión es una
recomendación razonable.
Una vez que el proceso inflamatorio ha sido controlada con el tratamiento inmunosupresor, los
médicos de atención primaria puede iniciar terapias renales de conservación de los pacientes
con daño renal (control de la presión arterial, de conversión de angiotensina enzima inhibición y
restricción de sal).
COMPLICACIONES
Si MPA se diagnostica y se trata a tiempo, los pacientes tienen una probabilidad alta (> 90%) de
lograr remisiones de enfermedades. Aproximadamente un tercio de los pacientes sufren brotes
de la enfermedad después de la consecución de la remisión. En general, el MPA se considera
menos probable que la granulomatosis de Wegener a estallar. Desafortunadamente, con
frecuencia produce daño significativo antes del reconocimiento de la enfermedad. Un estudio
indicó que la supervivencia renal a los 5 años para los pacientes con esta enfermedad era sólo
el 55%, pero este pronóstico puede haber mejorado un poco desde la amplia disponibilidad de
pruebas de ANCA. El pronóstico renal en MPA puede ser peor que la de la granulomatosis de
Wegener, quizás debido a una mayor probabilidad de retraso en el diagnóstico en MPA,
atribuible a la participación de los órganos y sistemas menos. Otra gran invalidez asociada con
la AMP daño de los nervios y la consiguiente debilidad muscular causada por la neuropatía
vasculitis.Por último, la granulomatosis de Wegener, estrechamente relacionado con MPA a lo
largo del espectro de vasculitis asociada a ANCA, ahora se sabe que están asociadas con un alto
riesgo de eventos trombóticos venosos. Una mayor sospecha de esta complicación,
posiblemente causada por la afectación de las venas por el proceso de vasculitis, también debe
mantenerse en AMP.
top related