POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICO

I. FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO

Poliangeítis microscópica (MPA) es la causa más común del síndrome pulmonar-renal

de la hemorragia alveolar y glomerulonefritis, y es varias veces más común, por

ejemplo, que la enfermedad de la membrana basal antiglomerular (enfermedad de

Goodpasture).

Por lo general, incluye combinaciones de dos o más de los siguientes:

Síntomas constitucionales inespecíficos, como fatiga, mialgias, pérdida

de peso y fiebre.

Artralgias o artritis migratoria, ya sea oligoarticular o poliarticular.

Púrpura palpable, a veces con ulceraciones de la piel.

Sensitivomotora mononeuritis múltiple.

Hemorragia alveolar asociada con hemoptisis y compromiso respiratorio.

La glomerulonefritis.

Anticuerpos frente al citoplasma (ANCA) son un complemento importante para el

diagnóstico, pero las pruebas serológicas para estos anticuerpos tiene varios

peligros potenciales. La mayoría de los pacientes con MPA que son ANCA-positivo

tienen anticuerpos dirigidos contra la mieloperoxidasa (MPO-ANCA).

ANCA prueba rara vez obviar la necesidad de confirmar el diagnóstico por biopsia de

tejido.

II. CONSIDERACIONES GENERALES

Poliangeítis microscópica (MPA) es una forma de vasculitis sistémica que puede afectar a

muchos órganos importantes de una manera atroz o incluso mortales. El setenta por ciento de

los pacientes con AMP tienen ANCA (ANCA). Ha habido una creciente reconocimiento de esta

enfermedad en los Estados Unidos desde la Conferencia de Consenso de Chapel Hill en 1994 la

nomenclatura de las vasculitis sistémicas. Muchos de los casos antes de entonces se considera

que las formas de la poliarteritis nodosa, una enfermedad con la que comparte características

sustanciales MPA. Una relación aún más estrecha es la enfermedad de la granulomatosis de

Wegener, que a menudo es muy difícil de distinguir de la MPA por motivos clínicos. Sin embargo,

existen diferencias significativas entre MPA, poliarteritis nodosa y granulomatosis de Wegener en

la afectación de órganos, el tratamiento, la respuesta al tratamiento y el pronóstico, por lo que

es importante distinguir entre estas formas principales de vasculitis sistémica.

Tabla 34-1 compara las características de MPA con estas otras dos enfermedades.

El término "poliangeítis" se prefiere a "poliarteritis" para MPA debido a la tendencia de la

enfermedad a implicar venas, así como las arterias. La Conferencia de Consenso de Chapel Hill

MPA definido como un proceso que (1) implica vasculitis necrotizante con depósitos inmunes

pocas o ninguna, (2) afecta a los vasos sanguíneos pequeños (capilares, arteriolas o vénulas) y,

posiblemente, los buques de tamaño medio, así, y (3) muestra un tropismo por los riñones y

pulmones. Con una incidencia de 4 casos por millón por año, MPA es más común que la

poliarteritis nodosa clásica, pero un poco menos común que la granulomatosis de Wegener.

MPA se presenta en personas de todos los orígenes étnicos, pero los estudios epidemiológicos en

los Estados Unidos muestran una predilección por los blancos. La razón hombre: mujer es de

aproximadamente 1:1. El paciente típico es de mediana edad, pero la enfermedad puede afectar

a personas de todas las edades. Varios estudios epidemiológicos han tratado de dilucidar los

factores ambientales asociados con el inicio de la vasculitis. Algunos autores han encontrado

asociaciones con sílice y la exposición a disolventes. El vínculo más fuerte entre una exposición y

MPA se refiere al uso de propiltiouracilo para el tratamiento de hipertiroidismo (un puñado de

otros medicamentos para otras indicaciones también han sido implicados, pero no tan

fuertemente). Anticuerpos anti-MPO se detectan con frecuencia en los pacientes tratados con

propiltiouracilo, aunque el desarrollo de vasculitis es manifiesta sólo en una pequeña minoría.

III. HALLAZGOS CLÍNICOS

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Aunque MPA se clasifica apropiadamente como un "síndrome pulmón-riñón", con respecto a

este trastorno exclusivamente como una enfermedad que afecta a los riñones y los pulmones

es un importante error clínico potencial. Los cinco manifestaciones clínicas más comunes de

MPA son glomerulonefritis (casi 80% de los pacientes), la pérdida de peso (> 70%),

mononeuritis múltiple (60%), fiebre (55%), y una variedad de alteraciones cutáneas (>

60%) .Hemorragia alveolar, en cambio, se produce en una minoría comparativa: 12%. Las

principales manifestaciones clínicas de MPA se muestran en la Tabla 34-2.

Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

Implicación del tracto respiratorio superior en MPA se limita a los casos de rinitis o sinusitis leve

de no destructiva. Otitis media serosa puede ocurrir en MPA, pero a diferencia de la

granulomatosis de Wegener, la inflamación granulomatosa está ausente. Algunos expertos

consideran que la presencia de vasculitis de cualquier implicación del tracto respiratorio

superior como prueba de que el diagnóstico es la granulomatosis de Wegener, no AMP. Las

lesiones oculares en MPA (por ejemplo, epiescleritis, conjuntivitis, queratitis y escleritis

ocasionalmente) han sido reportados.

Pulmones

La principal manifestación pulmonar de MPA es capilaritis, lo que conduce a hemorragia alveolar

y, a menudo a hemoptisis (aunque este último puede ser sólo una indicación tardía de

sangrado). Las características radiológicas típicas de hemorragia alveolar se muestran en

la Figura 34-1 .

Hemorragia alveolar, observado en hasta el 30% de los pacientes, está asociada con un peor

pronóstico. Fibrosis intersticial y pleuritis ocurrir en algunos pacientes con AMP. La fibrosis

pulmonar se asemeja a la neumonitis intersticial usual en la presentación clínica es cada vez

más reconocido como una manifestación de la enfermedad del MPA. Muchos casos de fibrosis

pulmonar se asocian con hemorragia alveolar anterior, pero la relación precisa entre la

hemorragia alveolar y fibrosis no está claro.

Riñones

La afectación renal es visto en al menos el 80% de los pacientes con MPA. La presentación

clásica de la enfermedad renal en MPA es una reminiscencia glomerulonefritis rápidamente

progresiva de la granulomatosis de Wegener ( figura 34-2A ). Algunos pacientes, sin embargo,

tienen deterioro renal que progresa más lentamente, durante muchos meses. La afectación

renal también pueden presentar alteraciones urinarias como la proteinuria, hematuria

microscópica, glóbulos rojos y arroja detectado durante la investigación de otras características

de la enfermedad. Hasta el 40% de los pacientes tienen 24-horas excreción urinaria de

proteínas de más de 3 g. Proteinuria de esta gravedad es considerado como un factor de mal

pronóstico para el resultado renal. Las características patológicas de la enfermedad renal en

MPA no se distinguen de otras formas de pauciinmune glomerulonefritis: a saber, una lesión

necrosante, semilunar ( Figura 34-2B ). En comparación con biopsias de pacientes con ANCA

dirigidos contra la proteinasa 3, aquellos con MPO-ANCA tienen un patrón más crónica de la

lesión renal, con más glomeruloesclerosis, atrofia tubular y fibrosis intersticial.

Sistema Nervioso

Vasculítica neuropatía puede ser una complicación devastadora de la AMP. La implicación del

nervio se produce normalmente en el patrón de una distal, polineuropatía asimétrica, axonal

(mononeuritis múltiple). Los primeros síntomas de la neuropatía vasculitis suelen ser sensorial,

con adormecimiento, hormigueo y disestesias. Debilidad muscular y atrofia seguir el infarto de

los nervios motores ( Figura 34-3 ). La recuperación de la neuropatía vasculitis puede tardar

meses, y algunos pacientes tienen daño nervioso residual después de la enfermedad está

controlada. Aunque las lesiones de los nervios periféricos tienden a dominar las características

neurológicas de MPA, el sistema nervioso central por vasculitis también se describe en esta

enfermedad.

Piel

Las manifestaciones cutáneas de la MPA incluyen todas las lesiones cutáneas asociadas con

vasculitis de pequeños vasos (púrpura palpable, pápulas, lesiones vesículo-ampollosas, y

hemorragias en astilla). En la presencia de afectación de mediano buque, úlceras, nódulos,

livedo reticularis, y gangrena digital puede ocurrir. Como con la mayoría de las formas de

vasculitis cutánea, las lesiones favorecer las extremidades inferiores.

Sistema Musculoesquelético

Artralgias y artritis franca no específicos por lo general presentan temprano en el curso de MPA

y responder muy rápidamente a la terapia. Los síntomas musculoesqueléticos también pueden

anunciar brotes de la enfermedad. La artritis es migratoria de MPA en la naturaleza y pueden

asumir una variedad de patrones de conjuntos, de un síndrome pauci-articular de las

articulaciones grandes a una poliartritis de pequeñas articulaciones. Destructivas lesiones

articulares no aparecen en AMP.

IV. DATOS DE LABORATORIO

Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina y ensayos especializados en MPA se

muestran en la Tabla 34-3 . Todas estas pruebas son adecuadas en la evaluación inicial de los

pacientes que muestran características compatibles con MPA. La exclusión de la enfermedad

renal a través de la cuidadosa realización de un análisis de orina es esencial en la evaluación y

el seguimiento de todos los pacientes con AMP. La tasa de sedimentación de eritrocitos y suero

C-reactiva nivel de proteínas son útiles en la evaluación longitudinal de la actividad de la

enfermedad. ANCA positivos los ensayos son a menudo un papel decisivo en lo que sugiere el

diagnóstico, pero los títulos de estos anticuerpos se correlacionan poco en el tiempo con brotes

de la enfermedad. Por otra parte, aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados con

MPA en la clínica son ANCA negativo (véase la sección sobre las pruebas serológicas , abajo). La

capacidad de difusión del monóxido de carbono puede ser utilizado como un indicador de

hemorragia alveolar, debido a una hemorragia en los alvéolos conduce a elevados mediciones

de difusión de capacidad. Sin embargo, debido a la mayor sensibilidad de corte fino la

tomografía computarizada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono ha sido

reemplazado en gran parte como una pantalla para la hemorragia pulmonar activa.

Tabla 34-3. La evaluación de laboratorio en poliangeítis

microscópico

PRUEBAS

Biopsia de tejido

Por definición, MPA afecta los vasos sanguíneos pequeños: arteriolas, vénulas y capilares. La

glomerulonefritis es considerado el equivalente renal de la vasculitis de pequeños vasos (similar

a la púrpura palpable en la piel y capilaritis en el pulmón). Hallazgos de la biopsia renal, aunque

no es específico para el MPA, son suficientemente característicos para establecer el diagnóstico

en determinados contextos clínicos. Los estudios de inmunofluorescencia de biopsias renales en

MPA confirmar la "pauciinmune" la naturaleza de la afectación renal. MPA también puede

implicar arterias de tamaño medio y las venas, pero tal medio vaso participación no es esencial

para el diagnóstico.

MPA es una prioridad en el diagnóstico diferencial de las vasculitis leucocitoclástica en los

pequeños vasos sanguíneos de las lesiones cutáneas. La presencia de hallazgos extracutáneas

y ANCA (particularmente si se dirige contra MPO) aumenta la probabilidad de MPA. Si es

suficientemente profundo, biopsias de piel también puede demostrar la participación de buques

de tamaño medio en la capa de tejido subcutáneo dermis profunda. El hallazgo de la

participación de medio vaso elimina ciertas formas de vasculitis cutánea limitada a enfermedad

de pequeños vasos (por ejemplo, hipersensibilidad vasculitis [vasculitis leucocitoclástica

cutánea]) y Henoch Schönlein-Henoch. La participación de ambas venas y arterias distingue

MPA desde el clásico poliarteritis nodosa, que se limita a las lesiones arteriales.

Los estudios de conducción nerviosa

Estudios de conducción nerviosa son una parte importante de la labor de seguimiento de los

pacientes con síntomas neuropáticos. Estudios de conducción nerviosa pueden revelar la

característica neuropatía asimétrica, axonal sensitivomotora. Los nervios, como el nervio sural,

mostrado de participar de esta manera son los principales candidatos para biopsia, con

muestreo simultáneo de la musculatura adyacente (por ejemplo, los gemelos). En algunos

casos, la histopatología de diagnóstico de la vasculitis se limita al músculo en comparación con

el nervio, o viceversa.

Aunque la participación de pulmón puede ser una manifestación florido del MPA, la

demostración de vasculitis en pulmón toracoscópica o biopsia abierta es a menudo difícil;

capilaritis franca puede ser difícil de demostrar. Sin embargo, las biopsias de pulmón son a

menudo esenciales para excluir otros procesos (por ejemplo, infecciones o neoplasias) si no

existen otras opciones de tejido para una biopsia.

Prueba serológica para ANCA

Tres cuartas partes de todos los pacientes con diagnóstico clínico de la MPA son ANCA-

positivo. Una discusión completa de ANCA se encuentra en el capítulo sobre la granulomatosis

de Wegener. En MPA, el patrón clásico de la reactividad de suero en pruebas de

inmunofluorescencia (con neutrófilos humanos como sustrato) es la tinción perinuclear (p-

ANCA). En MPA, el patrón P-ANCA es generalmente causada por anticuerpos a la MPO, un

componente de los gránulos primarios de los neutrófilos. Una variedad de condiciones

nonvasculitic también pueden causar P-ANCA de inmunofluorescencia, pero estos resultados

son usualmente causadas por anticuerpos contra antígenos no relacionados con vasculitis (por

ejemplo, lactoferrina).

V. TRATAMIENTO

 MPA es uno de un puñado de condiciones vasculíticos que por lo general requiere que ambos

glucocorticoides y un agente citotóxico para controlar. El régimen habitual para inducir la

remisión en los pacientes con afectación grave de órganos incluye altas dosis de prednisona (a

menudo precedido por un 3-día "pulso" de metilprednisolona , 1 g / d) más ciclofosfamida . La

ciclofosfamida puede ser administrada ya sea diaria (por vía oral) o intermitente (por ejemplo,

mensual). Un meta-análisis de varios ensayos pequeños no demostraron diferencias en la

inducción de la remisión entre los dos regímenes de ciclofosfamida básicos: tratamientos

intermitentes (por ejemplo, el pulso intravenoso mensual) versus terapia diaria (dosis más

pequeñas administradas por vía oral). La tasa de recaídas, sin embargo, parecía mayor entre los

pacientes tratados con pulsos intermitentes. Ambos regímenes de administración de

ciclofosfamida tienen éxito en la inducción de la remisión si se usan con cuidado. Los puntos

importantes son que el medicamento se utiliza puntualmente cuando esté indicado, y con las

precauciones apropiadas. Todos los pacientes que están recibiendo tratamiento para el MPA

debe administrarse una sola fuerza trimetoprim -sulfametoxazol o 100 mg / día

de dapsona como profilaxis contra Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii ) neumonía.

Después de la inducción de la remisión, los pacientes pueden cambiarse a cualquiera

de azatioprina (hasta 2 mg / kg / d) o metotrexato (hasta 25 mg / semana, en el supuesto de que

la disfunción renal residual no se opone a esta medicación). La duración óptima de estos agentes

de remisión de mantenimiento no está claro. En general, la continuación de la azatioprina o

metotrexato durante un período de 1 año después de la consecución de la remisión es una

recomendación razonable.

Una vez que el proceso inflamatorio ha sido controlada con el tratamiento inmunosupresor, los

médicos de atención primaria puede iniciar terapias renales de conservación de los pacientes

con daño renal (control de la presión arterial, de conversión de angiotensina enzima inhibición y

restricción de sal).

COMPLICACIONES

Si MPA se diagnostica y se trata a tiempo, los pacientes tienen una probabilidad alta (> 90%) de

lograr remisiones de enfermedades. Aproximadamente un tercio de los pacientes sufren brotes

de la enfermedad después de la consecución de la remisión. En general, el MPA se considera

menos probable que la granulomatosis de Wegener a estallar. Desafortunadamente, con

frecuencia produce daño significativo antes del reconocimiento de la enfermedad. Un estudio

indicó que la supervivencia renal a los 5 años para los pacientes con esta enfermedad era sólo

el 55%, pero este pronóstico puede haber mejorado un poco desde la amplia disponibilidad de

pruebas de ANCA. El pronóstico renal en MPA puede ser peor que la de la granulomatosis de

Wegener, quizás debido a una mayor probabilidad de retraso en el diagnóstico en MPA,

atribuible a la participación de los órganos y sistemas menos. Otra gran invalidez asociada con

la AMP daño de los nervios y la consiguiente debilidad muscular causada por la neuropatía

vasculitis.Por último, la granulomatosis de Wegener, estrechamente relacionado con MPA a lo

largo del espectro de vasculitis asociada a ANCA, ahora se sabe que están asociadas con un alto

riesgo de eventos trombóticos venosos. Una mayor sospecha de esta complicación,

posiblemente causada por la afectación de las venas por el proceso de vasculitis, también debe

mantenerse en AMP.