planilla de inscripción al servicio comunitario
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Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
PLANILLA DE INSCRIPCION AL SERVICIO COMUNITARIO
Fecha: / /
Datos del Proyecto
Nombre:_________________________________________________________________________
Dirección:___________________________________Municipio:_________________________
Objetivos Generales:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Datos del Representante de la Comunidad
Nombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Datos del Supervisor o TutorNombre y Apellido C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Datos de los ParticipantesNombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma1.2.3.4.5.Nombre y Apellido del Coord. Del Equipo: Teléfono:
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Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
Fecha de Inicio: / /
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