Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto

Coordinación de Servicio Comunitario

PLANILLA DE INSCRIPCION AL SERVICIO COMUNITARIO

Fecha: / /

Datos del Proyecto

Nombre:_________________________________________________________________________

Dirección:___________________________________Municipio:_________________________

Objetivos Generales:____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Datos del Representante de la Comunidad

Nombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma

Datos del Supervisor o TutorNombre y Apellido C.I Teléfono(s) E-mail Firma

Datos de los ParticipantesNombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma1.2.3.4.5.Nombre y Apellido del Coord. Del Equipo: Teléfono:

Página 1 de 1

Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto

Coordinación de Servicio Comunitario

Fecha de Inicio: / /

Página 1 de 1