placenta y cordon

Aspectos ultrasonográficos de la

placenta y el cordónLuis Lucero

RIII

Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.

Describir los aspectos ultrasonográficos de la placenta.

Definir placenta previa. Definir desprendimiento de placenta. Describir los hallazgos ultrasonográficos

que acompañan a las patologías placentarias.

Describir los aspectos ultrasonográficos del cordón umbilical.

Objetivos

Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.

PLACENTA

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Órgano de transferencia de gases y nutrientes entre la madre y el feto.

Producción de:◦ Hormonas◦ Prostaglandinas

Funciones◦ Respiratoria◦ Nutrición◦ Excreción◦ Órgano endocrino◦ Regulación metabólica

Placenta

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Inicia con la implantación del blastocito◦ Primer semana difusión simple◦ Segunda semana (día 9) Sincitotrofoblasto se

forman vacuólas Lagunas trofoblásticas

Placenta

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Membrana fetal en contacto con el endometrio y que recubre el saco coriónico◦ Sincitiotrofoblasto◦ Citotrofoblasto ◦ Mesodermo extraembrionario

Corión

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Corión liso◦ Vellosidades terciarias en relación con decidua

capsular, se comprimen y reduce su riego, luego degeneran formando un área desnuda avascular.

Corión frondoso◦ Vellosidades que están en relación con la decidua

basal, aumentan su número, se ramifican y crecen.

◦ Constituye finalmente la porción fetal de la placenta.

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Invasión trofoblástica

Oleadas trofoblásticas

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Invasión trofoblástica◦ Vellosidades primarias (día 11-13)

Proliferaciones del citotrofoblasto cubiertas por sincitotrofoblasto

◦ Secundarias (día 16) Introducción del mesodermo en estas proliferaciones

◦ Terciarias Vellosidades con vasos sanguíneos

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Invasión de las arterias espirales por el trofoblasto fetal

Vasos sanguíneos modifican su capa muscular y se dilatan y su flujo sanguíneo aumenta

Dos tiempos◦ 6-12 semanas◦ 14-20 semanas

Una alteración provoca vasos y veollosidades de mayor resistencia que transportan menor cantidad de sangre

Oleadas trofoblásticas

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Ecográficamente se observa un anillo hiperecogénico alrededor del saco gestacional.

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Reconocida por ultrasonido a las:◦ 9 o 10 semana◦ Engrosamiento del halo hiperecogénico que rodea

el saco gestacional.

Flujo intervelloso a partir de: ◦ 13 semanas◦ Doppler color

Aspectos ultrasonográficos

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Placa corial

Sustancia placentaria

Placa basal◦ Complejo retroplacentario

Decidua Miometrio Vasos uterinos

Componentes placentarios por USG

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Proliferación selectiva de las vellosidades trofoblásticas de la placenta en regiones con mejor aporte de sangre endometrial, y atrofia simultánea en zonas de menor vascularización.

Tropotrofismo

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Permite◦ Placenta cambie su posición y remodele su forma

dentro del útero ◦ Explicar

Resolución de una placenta previa Placenta bilobulada y/o succenturiada Inserción marginal y velamentosa del cordón Vasa previa Procidencia del cordón

Tropotrofismo

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Grado 0

Grado I

Grado II

Grado III

Grados placentarios

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Grados placentarios

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Grados placentarios

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Grado I◦ 30-31 s◦ A Término en la mitad de los embarazos

Grado II◦ 35-37s 45%

Grado III◦ 15%

Grados placentarios

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Aceleración de maduración placentaria◦ GIII <33s

RCIU Fumadoras

Demora de la maduración placentaria◦ Grado 0 >33s

DM gestacional RH negativas sensibilizadas

Maduración placentaria

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Relacionar la posición de la placenta con la anatomía uterina◦ Anterior◦ Posterior◦ Fondo◦ Lateral

Derecha izquierda

Localización

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Definición◦ Placenta que se sitúa en algún lugar entre el

segmento inferior del útero hasta más allá del OCI.

◦ Placenta que se sitúa por delante de la presentación fetal.

Estándar de oro

Placenta previa

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Placenta previa oclusiva total◦ OCI cubierto por placenta

Placenta previa oclusiva parcial◦ OCI parcialmente cubierto

Placenta previa marginal◦ Borde placentario se encuentra en el margen del OCI

Placenta de inserción baja◦ Placenta se inserta en el segmento inferior uterino, no

alcanza OCI

Clasificación clínica

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Placenta previa◦ Polo inferior se sitúa en algún sitio desde 20 mm

por encima del OCI, alcanzando o superando el mismo Incompleta: polo inferior cercano al OCI Completa: cubre completamente al OCI

Inserción baja◦ Polo inferior se sitúa a menos de 20 mm del OCI

pero sin alcanzarlo

Clasificación ultrasonográfica

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Prevalencia ◦ 1.5-6 x 1000 nacimientos

Porcentaje de placentas previas diagnosticadas en el segundo trimestre que permanecerán al término:◦ 1-5%

Causas◦ Migración placentaria◦ Factores técnicos y errores de apreciación

Incidencia

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Migración real o remodelación por el tropotrofismo

Desplazamiento placentario que acompaña al crecimiento del segmento inferior◦ Placenta crece mas lentamente que el útero◦ Mayor desarrollo del segmento inferior con

relación al fondo

Migración placentaria

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Excesivo relleno vesical

Contracciones uterinas

Corte parasagital

Hematomas

Cotiledón accesorio

Factores técnicos y errores de apreciación

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USGSemana 20

PIP >10 mm del OCI

Descartar placenta previa

al término

PIP <10 o supera OCI hasta 25

mm

Repetir a las 35 semanas

PIP supera OCI >25 mm

Confirma placenta previa

al término

Predicción de placenta previa

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PIP >20 mm del OCI excluye posibilidad de placenta previa

Si placenta cubre el OCI >20 mm posibilidad de placenta previa al término elevada

Cuando se realice USG abdominal y se identifica placenta previa, se debe confirmar con endovaginal.

Clínica◦ Hemorragia escasa de sangre oscura◦ Dolor abdominal◦ Hipercontractilidad

Factores predisponentes◦ Edad materna avanzada◦ Multiparidad◦ Hipertensión arterial◦ Consumo de drogas

Cocaína, tabaco◦ Sobredistensión uterina

Polihidramnios, gemelar◦ Déficit de ácido fólico

Riesgo◦ 9 veces mas de muerte fetal intraútero

Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta

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Identificación de un hematoma retroplacentario

Sangrado agudo◦ Hiperecogénico, se torna isoecoico entre los tres y

siete días, y luego hipoecoico. Sangrado antiguo

◦ Posteriormente se vuelven anecoicos y pueden disminuir de tamaño.

◦ Área retroplacentaria no >2 cms

Diagnóstico USG

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Diferencial◦ Contracción◦ Mioma

La ausencia de vascularización al doppler color puede ser útil.

La utilidad del USG para diagnóstico de hematomas no es muy elevada.◦ Sensibilidad 25-50%

DPPNI

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50% de pacientes con clínica de DPPNI no tendrán hallazgos ultrasonográficos.

Cuando se visualiza un hematoma retroplacentario el valor predictivo positivo es elevado.

DPPNI

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Definición◦ Vellosidades placentarias que contactan con el

miometrio sin decidua interpuesta. Adherencia anormal entre útero y placenta. }

Clasificación◦ Acreta (78%)◦ Increta (17%)◦ Percreta (5%)

Acretismo

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Deficiencia de la decidua basal que se reemplaza por tejido conectivo, con la consecuente adherencia de vellosidades al miometrio.

Factores de riesgo◦ Césareas◦ Legrados◦ Adenomiosis◦ Miomas submucosos◦ Endometritis◦ Miomectomías

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Prevalencia◦ 1:2500◦ 5% placenta previa◦ 24% placenta previa y CSTP anterior◦ 50% placenta previa y 2 CSTP anteriores◦ 80% de los casos de acretismo se dan en

pacientes con placenta previa.

Acretismo

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Pérdida de zona hipoecoica retroplacentaria

Adelgazamiento o separación de la línea ecogénica que corresponde a la interfase entre serosas uterina y vesical

Extensiones focales de tejido placentario que sobrepasa la serosa

Presencia de espacios anecoicos que se denominan lagos o lagunas dentro de la sustancia placentaria

Múltiples lagos sanguíneos con vasos aberrantes y con distintos niveles de invasión al miometrio.

Hallazgos ultrasonográficos

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USG vaginal y doppler color o energía1. Presencia de flujo lacunar difuso intraplacentario

2. Presencia de flujo lacunar focal intraplacentario

3. Hipervascularización de la interfase serosa uterina-vesical

4. Presencia de complejos venosos subplacentarios prominentes

5. Pérdida de las señales vasculares subplacentarias

Criterios diagnósticos

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Doppler de energía endovaginal◦ Método para placenta en cara anterior

Resonancia magnética◦ Casos en los que la placenta no se visualiza

correctamente Cara posterior

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Hematomas subamnióticos◦ Rotura de vasos coriónicos cerca de la inserción

del cordón

◦ Imagen anecoica situada sobre la placa corial de la placenta cubierta por una membrana delgada

◦ Identificación de una masa adherida a la porción basal de la placenta que representa el coágulo.

Hematomas y otras áreas anecoicas en la placenta

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El patrón ultrasonográfico◦ Hematoma subcoriónico◦ Corioangioma◦ Hematoma subamniótico

Pueden ser similares

Diagnóstico diferencial◦ Doppler color

Presencia de flujo en la masa y vasos nutrientes en corioangioma

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Hematomas subamnióticos ◦ Niveles de alfa feto proteína materna elevada◦ Metrorragia◦ Déficit de crecimiento fetal◦ Polihidramnios

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Separan la placa basal de la placenta del miometrio

>30%◦ Causan hipoxia fetal con riesgo de RCIU y muerte

fetal

◦ Hemorragia de las arterias espirales y tienen como factor predisponente HTA

Tipo de hematoma que se aprecia en el DPPNI

Hematomas retroplacentarios

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Más frecuentes

En el primer trimestre constituyen el resultado de un desprendimiento marginal.

Deslizamiento de la sangre por debajo de la membrana coriónica en lugar de su acumulación

Hematomas subcoriónicos

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Hematoma preplacentario Mola de Breus

Masa que protuye desde la superficie de la placenta elevando la placa corial y separándola de las vellosidades coriales

Pronóstico variable◦ Muerte fetal intraútero ◦ Parto prematuro

Compromiso de importante superficie de placenta con un coágulo >1cm de espesor

Trombosis subcoriónica masiva

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Incidencia 30-40%

Áreas anecoicas de tamaño variable ◦ 5-25 mm

Sangre materna coagulada en el espacio intervelloso

Se asocia a◦ Incompatibilidad RH◦ Aumento de alfafetoproteína materna

Trombosis intervellositaria

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Forma de placenta anormal

Placa corial es mas pequeña que la placa basal.

La placenta se extiende mas allá de la placa corial.

Placenta extracorial

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Circunmarginada◦ Interfase entre membranas fetales y placenta

permanecen planas.◦ No tiene significado clínico.

Circunvalada◦ Pliegue en las membranas en el sitio de inserción◦ Implicaciones clínicas

Hemorragia anteparto, hemorragia intraparto, amenazad de aborto, parto prematuro, RCIU, DPPNI, anomalías fetales y muerte perinatal.

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Uno o varios lóbulos accesorios conectados a la porción principal de la placenta.

Bilobulada

Patogenia◦ Persistencia anormal de una zona de corion calvo

que debiera haberse atrofiado◦ Zona focal de atrofia en la placenta por el

tropotrofismo

Placenta succenturiada

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Dos porciones separadas de placenta

Diferenciales◦ Placenta que cubre dos caras del útero◦ Contracción uterina

No se asocia con riesgos fetales

Importancia (?)◦ Rotura de vasos de conexión durante el parto◦ Lóbulo accesorio cervical se comporta como placenta

previa

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Placenta con localización excéntrica del cordón

Inserción marginal◦ Cordón en el borde de la placenta◦ Placenta en raqueta

Inserción velamentosa◦ Cordón a cierta distancia del borde placentario◦ El cordón se inserta en las membranas ◦ Los vasos discurren entre el amnios y el corion◦ No poseen protección de gelatina de Wharton

Inserción velamentosa del cordón

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1% embarazo único, 9% embarazo gemelar

Vasa previa◦ Vasos de la inserción velamentosa atraviesan las membranas fetales en

el segmento inferior, por debajo de la presentación y sobre el OCI

Se asocia ◦ RCIU◦ Parto prematuro◦ Anomalías congénitas

Arteria umbilical única Atresia esofágica Uropatías obstructivas Espina bífida CIV Trisomía 21

Inserción velamentosa

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Inserción del cordón en borde placentario

Inserción en membranas ovulares

Inserción en membranas ovulares y presencia sobre OCI

Utilización de doppler

Diagnóstico

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Sección perpendicular con respecto al eje mayor de la placenta, no suele medir >4 cms

Espesor en mm similar a EG

Placenta delgada◦ RCIU◦ Infección intraútero◦ Anomalías cromosómicas◦ Diabetes pregestacional◦ Polihidramnios

Placenta Gruesa◦ Diabetes gestacional◦ Embarazo molar◦ Triploidía◦ Anemia◦ Hidrops◦ Hemorragia placentaria

Grosor placentario

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Placenta en queso gruyere◦ Triploidías

◦ Múltiples imágenes anecoicas, redondeadas, de paredes bien definidas y contornos regulares.

◦ Trisomía 18

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Corioangioma o hemangioma placentario◦ Tumor benigno mas frecuente de la placente◦ Son hemartromas

Malformación del tejido angioblástico

◦ Angiomatoso o adulto: numerosos vasos sanguíneos

◦ Celular o joven: tejido mesenquimatoso con escasos vasos malformados

Tumores placentarios

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Masa redondeada Bien circunscripta Predominantemente hipoecoica Vecina a la placa corial Cercana a la inserción del cordón Vascularización dentro del tumor

◦ Diferencial Hematoma subamniótico Trombohematoma subcorial Mola parcial Mioma Teratoma placentario

Diagnóstico

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Corioangiomas >5 cms◦ Polihidramnios

Trasudado a través de la pared de los vasos ◦ Parto prematuro◦ Anemia fetal◦ Hidrops no inmune◦ ICC◦ RCIU◦ Placenta previa ◦ Acretismo

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Cordón umbilical

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Visualizado ◦ 8s◦ Longitud

Similar a LEM

Dos arterias Una vena

Gelatina de Wharton◦ Une y contiene a los vasos del cordón, los protege.◦ Compuesta de fibras de colágeno que forman una red de

cavidades interconectadas, espacios cavernosos y perivasculares.◦ Alteraciones

DM, HTA, RCIU

Cordón umbilical

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Tamaño◦ Diámetro <2 cms◦ Disminución del diámetro

Preeclampsia Muerte fetal Pequeño para edad gestacional

◦ Aumento del diámetro Diabetes gestacional

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Anomalías cromosómicas y síndromes genéticos◦ Arteria umbilical única◦ Cordón umbilical corto◦ Ausencia de enrollamiento normal

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Arteria umbilical única◦ 1%◦ Malformación congénita mas frecuente ◦ 4 a 5 veces mayor en gemelos◦ Acompaña al gemelo acárdico y la sirenomelia o

síndrome de regresión caudal

Diagnóstico◦ Examen de cordón umbilical◦ Comprobar la presencia de ambas arterias antes

de que abandonen el abdomen fetal

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Se asocia a una mayor incidencia de malformaciones congénitas◦ Defectos del tubo neural◦ Anomalías cardiovasculares◦ Atresia esofágica◦ Atresia anorrectal◦ Riñones poliquísticos◦ Defectos de reducción de miembros

RCIU

No constituye un marcador de anomalías cromosómicas

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Quisticas◦ Quistes verdaderos

Pared epitelial y se asocian con otras anomalías Onfalocele y persistencia del uraco

◦ Seudoquistes Masas de aspecto quístico que no derivan de estructuras

vestigiales Proceso degenrativo Edema focal

Asocian Aneuploidías Trisomía 18

Riesgo de desarrollo de tromobosis de la vena umbilical

Masas en el cordón umbilical

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Tumores del cordón◦ Hemangioma◦ Teratomas

Circulares de cordón◦ 25%◦ USG: corte sagital o axial

Nudos reales ◦ 0.3-2.1%◦ Factores predisponentes◦ Imagen en trébol de cuatro hojas

Otras alteraciones

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Cordón umbilical no enrollado◦ 5%

◦ Asociado a trisomía 21 Inserción velamentosa Anomalías cardiovasculares

Coartación de la aorta Parto prematuro Muerte fetal

◦ Cordón estructuralmente menos resistente

Placenta

Placenta previa

DPPNI

Hematomas

Cordón

Recapitulando…

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