permiso parrillero

1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA

APELLIDOS: PEREIRA SENIOR

NOMBRES: RUTH MARIA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] Nro: 22577824

PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): GWB42C Tipo: Tenedor

DIRECCIÓN: CRA 74 NO 86B-114 MUNICIPIO: Barranquilla

BARRIO: VILLA CAROLINA TELÉFONO: 3570372

EMAIL: DMOZOP@GMAIL.COM

ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS

2. GRUPO FAMILIAR

TIPO

(T.I ó C.C)

NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)

permanete e hijos)

CC 12617168 Mozo Gallardo Alvaro CONYUGE

CC 1129583839 Mozo Pereira Faquema de la Caridad HIJO

CC 1129564932 Mozo Pereira David Jose HIJO

3. OTROS ACOMPAÑANTES

TIPO

(T.I ó C.C)

NRO. APELLIDOS NOMBRES

CC 1129575230 Arzuza Pereira Victor Manuel

CC 77096773 Castilla Daza Arturo

CC 1129565275 Rengifo Barrios Ronald

CC 1129495164 De Moya Mugno Angel Ernesto

FIRMA

No. DOCUMENTO: 22577824

NOMBRE RUTH MARIAPEREIRA SENIOR

FIRMA

FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 23/07/2011 11:34:57

FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET

FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS PARA MOTOCICLISTAS

No. 48187