perdidas injerto renal
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MASTER RED DE INVESTIGACIÓN EN TRASPLANTESMódulo IX. RESULTADOS DEL TRASPLANTE DE ÓRGANOS
¿ Porqué se pierden los trasplantes renales ?
Manuel Arias Manuel Arias Hospital Universitario ValdecillaHospital Universitario ValdecillaSANTANDERSANTANDER
2323--24 de Febrero de 200624 de Febrero de 2006
RECEPTORES DE RIESGO NORMAL
Hospital Universitario La Fé de Valencia
51% Riesgo Normal
49 % Riesgo Alto
1. >18 - < 65 años
2. < 10% de PRA
3. Primeros trasplantes
4. No diabéticos
Hospital Universitario Valdecilla de Santander
30 % Riesgo Normal
70 % Riesgo Alto
Effect of 1 Year Creatinine on CadavericKidney Transplant Survival
0
20
40
60
80
100
0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
<1.01.0-1.51.6-2.02.1-2.52.6-3.0>3.0
Post -Transplant Years
N = 61,157%
Effect of 6 month Creatinine on CadavericKidney Transplant Survival
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
<1.01.0-1.51.6-2.02.1-2.52.6-3.0>3.0
Post -Transplant Years
N = 66,021
CRR2%
806040200-20-40-60
Cre
atin
ine
Cle
aran
ce-D
ay 3
65 (
ml/m
in) 300
200
100
0
Correlación entre el % de descenso de la CRp al 2º día y el CCR al año
Years after transplantation
1086420
Cum
ulat
ive
Gra
ft S
urvi
val
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,10,0
Peor SVI cuando el descenso de CRP 2º d es menor del 30 %
Trasplante Renal: VIDA MEDIA Trasplante Renal: VIDA MEDIA H.U. ValdecillaH.U. Valdecilla
0 2 4 6 8 10 12 14
No RA + N
o NTASeri
e Gen
eralRech
azo A
gudo
NTA
RA + NTA
7,8 a.
AAÑÑOSOS
8,3 a.
8,2 a.
9,8 a.
11,8 a.
1 2 3 4 5
Duration of Graft (Years)
40
60
80
100%
Gra
ft S
urv
ival
(>
1yr
)14.1 (0.2)
8.6 (0.2)
4.3 (0.3)
10.5 (0.2)
4.6 (0.2)
3.5 (0.3)
7.1 (0.2)5.6 (0.2)
HL (SE)--
++
-
-++
-+
-+
+
-+-
--
--
+
+++
DGF
EAR
LAR
Graft Survival of Kidneys Surviving One Year basedon Delayed Function and Early or Late Rejection
Gjertson, Clinical Transplants 2000 (p. 474)
Trasplante Renal: VIDA MEDIA Trasplante Renal: VIDA MEDIA H.U. ValdecillaH.U. Valdecilla
0 2 4 6 8 10 12 14
Cr. <1,5
Cr. 1,5-
3Cr.>
3
3,9 a.
10,1 a.
12,9 a.
EvoluciEvolucióón de la Funcin de la Funcióón Renal postn Renal post--Trasplante RenalTrasplante Renal
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Alta 3 m 6 m 9 m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a 6º a 7º a 8º a 9º a 10ºa
ClCr
Aclaramiento de Creatinina > 60 ml/mAclaramiento de Creatinina > 60 ml/m
6% 20% 24%
Funcion Renal estable
Pérdida Progresiva de Función
EvoluciEvolucióón de la Funcin de la Funcióón Renal postn Renal post--Trasplante RenalTrasplante Renal
Aclaramiento de Creatinina 30 Aclaramiento de Creatinina 30 -- 60 ml/m60 ml/m
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Alta 3 m 6 m 9 m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a 6º a 7º a 8º a 9º a 10ºa
ClCr
16% 33% 52%
Funcion Renal estable
Pérdida Progresiva de Función
EvoluciEvolucióón de la Funcin de la Funcióón Renal postn Renal post--Trasplante RenalTrasplante Renal
Aclaramiento de Creatinina < 30 Aclaramiento de Creatinina < 30
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Alta 3 m 6 m 9 m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a 6º a 7º a 8º a 9º a 10ºa
ClCr
70%
Funcion Renal estable
Pérdida Progresiva de Función
6-12 meses
CirugCirugííaa
NCI : atrofia/fibrosisEdad del donanteMuerte CerebralPreservacionRechazoFactores del Receptor
RechazoNefrotoxicidadetc
GFR
Nº Nefronas
Muerte CerebralPreservacion
Edad
Determinantes de la Crp a los 6 meses
Years Posttransplantation
Ren
al F
unc t
ion I(41%)
II(28%)III(15%)
IV(16%)
> 50
< 50
L. Paul, Transplantation Reviews 2002
Trasplantes en los años 50
David Hume: Relacionados
no idénticos fallan
Obliteración de la luz arterial a los
5½ mesesHume et al JCI 1955
Joe Murray:Entre
Gemelos idénticosfuncionan
6-12 meses
CirugCirugííaa
NCI : atrofia/fibrosisEdad del donanteMuerte CerebralPreservacionRechazoFactores del Receptor
RechazoNefrotoxicidadetc
GFR
Nº Nefronas
Muerte CerebralPreservacion
Edad
Determinantes de la Crp a los 6 meses
Trasplante Renal en España
INICIO: 1965
NUMERO DE CENTROS EN 2004: 42
PACIENTES TRASPLANTADOS HASTA 10/05 : 38173
SUPERVIVENCIA DEL INJERTO:
1 año: 85%
5 años: 68%
10 años: 50%
Supervivencia del Injerto a 1 año por épocas:
%%1001009090
7070
50
20002000
19901990
50 19801980
11 55 1010 aaññosos
Supervivencia del Injerto por épocas:
%%1001009090
7070
50
20002000
19901990
1980198050
11 55 1010 aaññosos
Supervivencia del Injerto por épocas:
%%1001009090
7070
50
20002000
11 55 1010 aaññosos
50
1990199019801980 22-- 6 % x a6 % x aññoo
InmunosupresiInmunosupresióón actual en Espan actual en Españñaa
%%100100
7575
2020
55
TACTACMMFMMFPREDPRED
CsACsAMMFMMFPREDPRED
OtrosOtros
RECHAZO AGUDO :RECHAZO AGUDO :
15 %15 %
Causas de pCausas de péérdida del injerto en pacientesrdida del injerto en pacientestratados con CsAtratados con CsA
Problemas actuales del Trasplante RenalProblemas actuales del Trasplante Renal
Paradigma
No mejorNo mejoríía de la Supervivencia a largo plazoa de la Supervivencia a largo plazo
1.1.-- > Edad > Edad D&RD&R
2.2.-- UtilizaciUtilizacióón de Rin de Riññones subones subóóptimosptimos
3.3.-- NefropatNefropatíía Cra Cróónica del Injertonica del Injerto
4.4.-- Muerte con Injerto funcionanteMuerte con Injerto funcionante
-- CCVCCV-- CCááncerncer-- InfeccionesInfecciones
Conclusion: Redirection of attention from early endpoints towards the process oflong-term allograft loss may be necessary to sustain early gains in the long term.
¿ Qué problemas persisten ?
Volume 349(24) 11 December 2003 pp 2326-2333
The Natural History of Chronic Allograft Nephropathy
Nankivell, Brian J.; Borrows, Richard J.; Fung, Caroline L.-S.; O'Connell, PhilipJ.; Allen, Richard D.M.; Chapman, Jeremy R.
From the Departments of Renal Medicine (B.J.N., R.J.B., P.J.O., J.R.C.), Tissue Pathology (C.L.-S.F.), and Transplantation Surgery (R.D.M.A.), University of Sydney, Westmead Hospital, Sydney, Australia. Address reprint requests to Dr. Nankivell at the Department of Renal Medicine, Westmead Hospital, Westmead, 2145 NSW, Australia, or atbrian_nankivell@wsahs.nsw.gov.au.
Edad Receptor 38.2Edad Donante 25.5HLA MM 4.4HD pos tx : 3 pts
120 pacientes : 119 R+P , 1 R ( 1987 120 pacientes : 119 R+P , 1 R ( 1987 –– 2000 )2000 )
BR = 959, 808 BR = 959, 808 ProtProt, 151 , 151 ClinClin ( X = 8 por ( X = 8 por ptpt))
19971997BRBR
0 1s 2s 1m 3m 6m 12m 2a 3a 4a 0 1s 2s 1m 3m 6m 12m 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a 10a5a 6a 7a 8a 9a 10a
CsA 93 ptsCsA 93 ptsTC 27 pts ( 1999)TC 27 pts ( 1999)PrednisolonaPrednisolonaAza 74 ptsAza 74 ptsMMF 46 ptsMMF 46 ptsAnticuerpos 13 + 2Anticuerpos 13 + 2
RAC por paciente RAC por paciente 1.1 ± 1.1RAV por paciente RAV por paciente 0.14 ± 0.4No Rechazo No Rechazo 28.6 % de los pacientesSVP a 1, 5 y 10 aSVP a 1, 5 y 10 añños = 96.7, 94.0 y 84.4 %os = 96.7, 94.0 y 84.4 %SVIR a 1, 5 y 10 aSVIR a 1, 5 y 10 añños = 99.2, 98.2 y 94.2 %os = 99.2, 98.2 y 94.2 %Mortalidad CV = 64.3 % de las muertes.Mortalidad CV = 64.3 % de las muertes.
Biopsia basal
Biopsia a los 3 años
• Chronic Allograft Nephropathy is universal• 1/3 of interstitial fibrosis occurs after 1 year• Subclinical rejection
– causes fibrosis– depends upon immunosuppression– reduces graft function
• CNI nephroxicity is universal and causes arteriolar hyalinosis
Conclusions :
Nankivell, 2003
The timeline for destruction of a kidney
Tx
IschaemiaIschaemia
Interstitial FibrosisInterstitial FibrosisTubularAtrophyTubularAtrophy
AcuteRejectionAcuteRejection
Subclinical RejectionSubclinical Rejection
ArteriosclerosisArteriosclerosis
Chronic Donor Disease
Acute Donor Disease
Chronic Donor Disease
Acute Donor Disease
Arteriolar HyalinosisArteriolar Hyalinosis
CNI ToxicityCNI Toxicity GR
AFT
LO
SS
Glomerular SclerosisGlomerular Sclerosis
Rising Creatinine
J Am Soc Nephrol (Oct) 16:3015-3026, 2005
Factores de Riesgo Cardiovascular en Trasplante RenalFactores de Riesgo Cardiovascular en Trasplante Renal
H.U. ValdecillaH.U. Valdecilla532 pacientes trasplantados532 pacientes trasplantados
Tiempo medio de seguimiento: 6.41a Tiempo medio de seguimiento: 6.41a ±± 3.6 (rango 1.03a3.6 (rango 1.03a--20a).20a).Edad media al trasplante: 43.66a Edad media al trasplante: 43.66a ±±12.8712.87Edad media de los donantes: 37.15a Edad media de los donantes: 37.15a ±±16.6916.69Isquemia frIsquemia fríía: 20.68 ha: 20.68 h±± 2.252.25AcAc actuales: 3.8 %actuales: 3.8 %±± 12.712.7AcAc mmááximos: 11.8%ximos: 11.8%±± 21.321.3Incompatibilidades A: 1.02Incompatibilidades A: 1.02±± 0.660.66Incompatibilidades B: 1.05Incompatibilidades B: 1.05±± 0.70.7Incompatibilidades DR: 0.93Incompatibilidades DR: 0.93±± 0.67
Histograma de EdadHistograma de Edad
0.67
Rango de edad
70,065,0
60,055,0
50,045,0
40,035,0
30,025,0
20,015,0
nº
80
60
40
20
0
Std. Dev = 12,87 Mean = 43,7
N = 532,00
Factores de Riesgo Cardiovascular PostFactores de Riesgo Cardiovascular Post--Trasplante RenalTrasplante Renal
EdadEdadSexo: varonesSexo: varonesHTA (>140 / 90)HTA (>140 / 90)NefroangiosclerosisNefroangiosclerosis como nefropatcomo nefropatíía de basea de baseMala funciMala funcióón precoz del injerton precoz del injertoDiabetes postDiabetes post--trasplantetrasplanteProteinuria persistente
¿¿Marcadores ClMarcadores Clíínicos?nicos?
Proteinuria persistente
“ Nearly all men die oftheir remedies and not
of their illnesses”
MolièreThe Imaginary Invalid
Act III, Scene 3
Nefropatía Crónica del Injerto
Daño inmune
ToxicidadISIS
ACNACN
Comportamiento en 2 fases
TacrolimusMMFPrednisona
InmunosupresiInmunosupresióón de mantenimienton de mantenimiento
1.1. Retirando EsteroidesRetirando Esteroides
2.2. Retirando/Retirando/ Minimizando AnticalcineurMinimizando Anticalcineuríínicosnicos
3.3. Retirando ambosRetirando ambos
BIOPSIA DE PROTOCOLO
Tx 3m 6m
Why reduce? What to reduce? The principal morbidities of immunosuppression
It is reasonably safe to assume
that chronic drug toxicities are,
to some extent, dose dependent
The first is that patients clearly need less immunosuppression late after transplantation than they do at the time of transplantation
Thus, late after transplantation it is possible that as many as 90% of patients are over-immunosuppressed, when considering short-term outcome.
All agents commonly used in triple drug regimens have been reduced in prospective trials with reasonable degrees of success. However, it should be reiterated that all reduction regimens will be associated with increased acute rejection, and should therefore be linked to heightened clinical monitoring.
TACROLIMUS mTOR
Tx 3m 6m 12m
MMF
PREDNISONA
MMF
STOP STOP
STOP STOP?
?
TACROLIMUS
MMF
STOP
MMF
mTORSTOP
PREDNISONA
Supervivencia del trasplante renal Supervivencia del trasplante renal
Perdidas de injertos: 2-5%/añoPerdidas de injertos: 2-5%/año
“La pérdida tardía del órgano trasplantado
es un problema principal en la trasplantología,
seguido en importancia sólo a la escasa
disponibilidad de órganos”
“La pérdida tardía del órgano trasplantado
es un problema principal en la trasplantología,
seguido en importancia sólo a la escasa
disponibilidad de órganos”
Philip F. Halloran
Problemas actuales del Trasplante RenalProblemas actuales del Trasplante Renal
Paradigma
No mejorNo mejoríía de la Supervivencia a largo plazoa de la Supervivencia a largo plazo
1.1.-- > Edad > Edad D&RD&R
2.2.-- UtilizaciUtilizacióón de Rin de Riññones subones subóóptimosptimos
3.3.-- NefropatNefropatíía Cra Cróónica del Injertonica del Injerto
4.4.-- Muerte con Injerto funcionanteMuerte con Injerto funcionante
-- CCVCCV-- CCááncerncer-- InfeccionesInfecciones
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