pelvik anatomi hacer (2) - Ürojinekoloji derneği anatomi...fascia pelvis, which attaches the...
Post on 10-Mar-2021
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PELVİK ANATOMİ
Yrd.Doç.Dr.HacerUyanıkoğluHarranÜniversitesiKadınHast veDoğumA.D.
PELVİK KEMİKLER
• Ilium• Ischium• Pubis• Sakrum• Coccyx
Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar• Ischial spine:os ischii medialinde, keskin kemik çıkıntıklinik ve anatomik önemi var
vajinal, rektal tuşe ile kolay palpe edilir
AT-Levator ani veAT-Fasia pelvis buraya yapışır
Klinik önemi* SSLS
* Paravajinal onarım (ATFP)
* Pudental blok (medial ve posterior)
* Doğum eylemi
Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar• Coccyx:
sakrumun bitiminde,vajinal, rektal tuşe ile kolay palpe edilirKlinik önemi: SSLS
• Pubic ark:pubic kemiklerin oluşturduğupubic açı 75 derece (range 44-110)dar açı vajinal histerektomide zorluk
Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar• Pectineal line:
ramus pubis üzerinde, pectineal lig’in geçtiği yer (Cooper’s lig.)Klinik önemi; Burch colposuspension
• Obturator foramen:superior-inferior ramus pubis ve os ischiiarasında obturator damar ve sinir ağının geçtiği foramenKlinik önemi; TOT
PELVİK LİGAMENTLERPelvik kemikleri sakrum ve coccyxe bağlayan
2 major lig:
• Sacrospinoz lig. • Sacrotuberoz lig.
Reprinted with permission: Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2004-2012.
PELVİK KASLAR• Pelvik yan duvar kasları
obturator internus ve piriformis kasları• Pelvik taban kasları
levator ani kas komplexi(puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus)coccygeus kası, external anal sfinkter, derin ve yüzeyel perineal kaslar
Pelvik Taban Kasları
©2016 UpToDate®
Levator ani kası• Önde ürogenital açıklık kalacak şekilde
pelvik tabanı bir “hamak” gibi sarar• Kasılıp gevşemesiyle ürogenital açıklık da
daralıp genişleyebilir• Miksiyon, defekasyon ve coitusta önemli• Tonus kaybı (denervasyon \ travma) sonucu
pelvik organları fasya ve ligamentlertaşıyamaz ve zamanla ürogenital hiatusaçılır, pelvik organ prolapsusu oluşur
Pelvik taban fonksiyonu
• Pelvik visseral organlara destek
• Uretral ve anal sfinkterleri kapama
• Ürogenital hiatusu daraltmak
• Karın içi basınç artışında continansısağlamak
DeLancey ve Norton’un “boat in drydock” teorisi (1994)
• Pelvik taban kas fonksiyonu normalse, pelvik taban desteklenir
• Pelvik taban kasları gevşek veya hasarlı ise, pelvik organlar sadece ligament ve fasyalarla tutulmaya çalışılır. Zamanla bağ dokusu da gerilir ve hasarlanır
• Sonuç Pelvik organ disfonksiyonları
DeLancey ve Norton’un “boat in drydock” teorisi (1994)
Gemi pelvik organları, halatlar ligament ve fasyaları,su ise pelvik taban kaslarını temsil etmektedir
© Prof Dr Niyazi Aşkar
Pelvik sinirler ve damarlar• Levator ani siniri: S3-4-5 ten köken alır
coccygeus ve levator ani komplx innrvespina ischiadicaya yakınlığı nedeniyle doğum ve pelvik cerrahi esnasında hasarlanabilir
• Pudental sinir: S2-3-4 üretral-anal sfinkter ve derin-yüzeyelperineal kaslar, dış genitalya duyusal innervasyonu
Pelvik sinirler ve damarlar
©2016 UpToDate
Pelvik sinirler ve damarlarİnternal iliac arter → int. pudental art
Femoral arter → ext. pudental arter
Perinede zengin bir kollateral anastamozoluştururlar (Martius grafti)
levator ani siniri
©2016 UpToDate
Perine
©2016 UpToDate
Perine • Perineal membran:
lateralde; ischiopubic ramuslar
posteriorda;perineal cisim arasında
kalın fibröz bir oluşumdur
©2016 UpToDate
Perine• Ürogenital üçgen: perineal membran
tarafından derin ve yüzeyel perineal boşluğa ayrılır
yüzeyel perineal boşlukta;- superficial perineal kaslar ischiocavernsus,
bulbospongosus, superficial transversperineal kas
- bulbus vestibulus- bartholin gland
PerineDerin perineal boşlukta;• ext. uretral sinkter• uretrovajinalis• compressor üretra• derin transvers perineal
kas yer alır
Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins.
Perine• Perineal cisim: derin ve yüzeyel perineal
boşluktaki kaslar, puborektalis, pubococcyguskasları ve ext anal sfinkter ile yakın ilişkidedir
Klinik önemi; distal vajinaya destek ve normal anorektal fonksiyonda görevli
Perine• Anal üçgen: lateralde sacrotuberos lig.ler, önde
perineal membran ve perineal cisim, arkada coccyxanal kanal ve anal sfinkter bu üçgenin ortasındaanal sfinkterin her iki yanı ischioanal fossa
Perine• İschioanal fossa:
lateralde; ischium, obturatorinternus kası,sacrotuberos lig.medialde; levator ani kası varadipose dokudefekasyonda anal kanalın genişlemesine yardımcıKlinik önemi; infeksiyonlara bağlı büyük abselergelişebilir
Pelvik dokuların desteği• Kemik pelvis• Peritonaltı bağdokusu ile lig. latum ve lig.
rotundum • Kardinal ve sakrouterin ligament• Arkus tendineuslara olan paravaginal
bağlantılar• Diyafragma ürogenitale• M.levator ani• Rektovaginal septum• Perineal cisim
Pasif destek yapılarıPariyetal ve viseral (endopelvik) fasya• Pariyetal fasya pelvik iskelet kaslarını
örter ve kaslara kemik pelvise tutunacak bağlantı noktaları sağlar• Viseral fasya pelviste gevşek olarak
düzenlenmiş kollajen, elastin ve adipozdokudan oluşan bir ağa benzer
Puboservikal Fasya(Hamak)
Endopelvik fasyanın bir parçasıdır. Önde pubis kemiğinden başlar, arkada serviks uteriye tutunur
Vagina ön duvarı, mesane ve üretranın normal anatomik pozisyonda kalabilmeleri için önemli bir destek yapıdır
© Prof Dr Niyazi Aşkar
Vagina 3 seviyededesteklenir: (DeLancey, 1992)
Level 1 : uterosakral\kardinal lig kompleksivagen apexi ve uterusa destek
Level 2 : 1/3 orta vagina bilateral olarakarkus tendineus fasya pelvis ve m. levatorani medial lifleri (ön ve arka vajen benzer)Level 3 : 1/3 alt vagina önde ürogenitaldiyafram + puboservikal fasya, arkadaperineal cisim + rektovaginal septum
DeLancey’in vajinal destek
LevelIconsistsofthecardinalanduterosacral ligaments,andsuspends thevaginalapex.LevelIIconsistsoftheendopelvic fasciaconnections tothearcus tendineusfasciapelvis, whichattachesthevaginatotheaponeurosis ofthelevator ani.LevelIIITheurogenital diaphragmandtheperineal bodyprovidesupport tothelowerpartofthevagina.©2016UpToDate®
ALT ÜRİNER SİSTEM• Mesane• Üretra• Distal üreterler
Copyright©2012LippincottWilliams&Wilkins.
MesanePelviste pubik kemiklerin arkasında yer alan kapasitesi 400-500mlRetropubic boşluk (Retzius)
§ Mesane kubbesi (düz kas olan detrusor)
§ Mesane tabanı: üreteral orifisler, mesane boynu ve trigon
Mesane• Oldukça distensible• Boşken piramit şekilli ve pelvik bir organ• Dolu iken sferik, abdominal organ• Mesanenin doluşu sırasında idrar volümü
artmasına rağmen intravezikal basınç artışı çok azdır (akkomodasyon)
• Genişledikçe detrusor kası incelir,pelvikcerrahi girişimlerde mesane boşaltılmalı
Mesane• Detrusor kası dışta longitudinal
içte sirküler, en içte yine long.• Mesane boynunda gerçek bir
sfinkter yoktur• Spiral ve sirküler lifler mesane
boynuna yapışarak sonlanır ve burada ön tarafta bir kabartı meydana getirir
• Mesane boynu desteği pubovesikal lig.
Mesane• Miksiyon esnasında mesane boynu ve üretra
açılır• Mesane boynu kapanması mesane
boynunun pubovesikal ligamentekompresyonu sonucu oluşur
• Bu yapıdaki hasar stres inkontinans
Üretra• Uzunluğu 3-4 cm, çapı 6 mm• Mesane ile birleşkesine mesane boynu• Distal 2\3 kısmı vajenle komşu• External uretral meatusta sonlanır• Kontinansta önemli rolü olan fibromüsküler
bir yapıdır• Sadece miksiyonda açılır
Üretra• Histolojik olarak dört tabakaya ayrılır:
mucosa, submucosa, internal uretral sfinkter, external uretral sfinkter
• Submucosa oldukça vaskuler (pudental-vesicaldamarlar)
• Mucosa ve vaskuler submucosa tabakaları üretra lümenini kapatır ve intravesikal basınç arttığında idrar kaçışını önleyen bir bariyer oluştururlar
Üretral Sfinkter1- İnternal (proksimal) Sfinkter:
Üretrovezikal birleşim yerindeki üretral, trigonal ve detrusor düz kaslarından oluşur (detrusor halkası)
2- Eksternal (distal) Sfinkter: Üretranın 1/3 ortasını sarar, çizgili kas yapısındadır. Proksimalde sirküler bandyapısındaki sfinkter üretra, distalde kasın vaginal duvara bağlandığı üretrovaginalsfinkter ve en distalde perineal membrana bağlanan kompressor üretra bulunur
Ashton-MillerJA,Howard D,DeLancey JOLScand JUrol Nephrol Suppl 2007
Periüretral anatomi
• Urogenital sfinkterİstirahathalindeüretral tonusun1\3destekler• Karıniçibasınçartışındakontinansı sağlar
İntraabdominal basınç artışında üretranasıl kapalı kalabilir?
• Üretra karşı taraftaki destekleyici dokular arasında sıkışır
• Destekleyici yapıların stabilitesi kontinansı sağlar. Stabilite yoksa, kapanma etkisi de ortadan kalkar
periuretral endopelvik fasiaanterior vajinal duvar hamak hipotezi
DeLancey JO.Structuralsupportoftheurethraasitrelatestostressurinary incontinence:thehammockhypothesis.AmJObstet Gynecol.1994
Üreterler25-30 cm uzunluğunda, retroperitoneal
Abdominal ve pelvik segmentler
Pelvik üreterler pelvik cerrahide
Önemli
Üreterler• Pelvise girimde common iliac arteri
bifurkasyoda lateralden mediale çaprazlar
©2016UpToDate®
ÜreterlerPelvise kadar ovaryan damarlara eşlik eder
ooferektomi vakalarında akılda tutulmalıİnternal servikal osun hemen aşağısında uterin
arteri çaprazlarMediale ilerler ve sacrouterin lig distal ucuna
yaklaşır (1cm)Wertheim kanalına girerAnterolateral fornikseyakın seyreder
Üreterler• Kan desteğini çaprazladığı damarlardan
sağlar(önce medial, pelviste lateralden)Klinikte üreterolizis esnasında iskemik hasarı
önlemek • Ameliyatta üreter duplikasyonu izlenebilir
(%1)• Anamneze göre preop IVP çekilmesi cerrahı
yönlendirecektir
ÖzetleÜretral kapanmayı ve SUI gelişiminietkileyen faktörler:- İnternal üretral sfinkter mekanizması- İntraabdominal basıncın mesane ve üretraya
iletimi- Üretra ve vaginanın destekleyici yapıları- Eksternal üretral sfinkter mekanizması- Pelvik taban kaslarının desteği
Özetle• Mesane, üretra, vagina ve uterus
pelvis duvarlarına endopelvik fasya diye adlandırılan bağ dokusu ile bağlanmışlardır• Bazı bölgelerde kalınlaşarak ligament ve
fasya olarak adlandırılırlar
Özetle• Pelvik taban kasları hem pelvik organlara
destek sağlar hem de üretra, vagina verektumdan belli zamanlarda geçişe imkanverirler
• Levator kasının zayıflığı sonucu;pelvik organ prolapsusu oluşur
Özetle• DeLancey’e göre vagina 3 seviyededesteklenmektedir• Bu desteğin ortadan kalkması sonucuseviyeye göre farklı bozukluklar vesemptomlar ortaya çıkmaktadır
SonuçPelvik organların anatomik ilişkilerinin doğru olarak bilinmesi, pelvik cerrahinin başarısını arttıracaktır
Sabrınız için teşekkürler…
top related