patología sacrolilíaca y lumbalgia del deportista

Patología sacroilíaca y

lumbalgia del deportista:

clínica, imagen y tratamiento

M Cusí MBBS, FACSP, FFSEM (UK)

Orthosports, Sydney, Australia www.orthosports.com.au

Madrid, Abril 2012

Planteamiento tradicional

de la lumbalgia • Lumbalgia específica

– Causas orgánicas

• Infección, fractura, neoplasia

– Cuadros radiculares o pseudoradiculares

• Ciatalgias, hernia discal, ‘cola de caballo’

– Otras causas

• Sindrome facetario, cuadros artrósicos

• Lumbalgia no-específica

– Cajón de sastre (lumbalgia mecánica, sobrecarga…)

Modelo tradicional de la

lumbalgia

Lu

mb

alg

ia Específica

15%

No-específica

85%

De observación a

cirugía

De mantener actividad

física a equipo multi-

disciplinar

MEJORAR EL

DIAGNOSTICO!

Epidemiología lesional

lumbopélvica • 15% de lesiones deportivas son de espalda

• Variedad de deportes

– Rugby, Rugby league, Fútbol, AFL, Hockey,

– Gimnasia, Golf, Natación, Vela, Tenis

• La topografía de la espalda está mal

definida: no incluye

– isquiotibiales

– glúteos

– lesiones de ingle

Conceptos de visión global

• La espalda, un cajón de sastre

• Qué es el “core”

• Qué significa “estabilidad”

• Los elementos que permiten / facilitan

la estabilidad lumbopélvica

• Función mecánica de la pelvis

Qué es el “core”?

Región delimitada por

• Pared abdominal

• Columna vertebral

• Diafragma

• Suelo pélvico

Qué significa estabilidad?

concepto dinámico

Transmisión de fuerzas

sin riesgo de lesión

RIGIDEZ FUNCIONAL

En qué consiste la estabilidad

central ‘core stability’ ?

• Acción conjunta de articulaciones y tejidos

blandos (muscular, ligamentoso) que unen

– pelvis

– raquis y

– extremidades

• Variedad de funciones

– Papel de estruturas óseas y ligamentosas

– Modos de acción musculares (tónico, fásico, etc)

– Sistemas de control neuromuscular

Sistema de control

(nervioso)

Sistema pasivo

(columna)

Sistema activo

(muscular)

Los subsistemas de

estabilidad vertebral

(Panjabi, 1992)

El Modelo de Panjabi

Emociones

Atención

Cierre de

Fuerza

Músculos, fascias

Cierre de Forma

Huesos,

ligamentos,

articulaciones

Control motriz

Patrones

neuromusculares

FUNCION

Modelo de Función Integrada (Lee & Vleeming 1998)

El subsistema muscular

Músculos estabilizadores (Inner unit)

– Fibras oblicuas en profundidad

– Inserciones aponeuróticas

– Comprimen la articulación que cruzan

– Contracción lenta, tónica, excéntrica

– Activación sinérgica

– Cadena cinética cerrada

El subsistema muscular Músculos de movimiento (outer unit)

– Superficiales. A menudo cruzan dos

articulaciones

– Inserciones tendinosas

– Contracción rápida

– Cadena cinética abierta: más activos

– Movimiento rápido y repetido

– Activación independiente

Diafragma

Multífido

Transverso

abdominal

Suelo pélvico

Grupo profundo (inner unit)

Psoas

Cuadrado de

los lomos

TFL / BIT Glúteo

medio y

piramidal

Aductores

Erectores

Glúteo mayor

Isquiotibiales

Psoas

Pared

abdominal

anterior

Inestable

Cuadrado de

los lomos

TFL / BIT

Glúteo

Medio

• Glut med: débil, tirante, doloroso

• Mecanismos de compensación

• cuadrado, TFL / BIT tirantes

• Bursitis trocantérica

• Síndrome facetario

• Aductores descompensados,

sin oposición

Aductores

La plataforma

Cincha longitudinal posterior (Lee, 1999)

Cincha oblicua posterior (DeRosa, 2001)

Dorsal ancho

gluteo mayor

Fascia

toraco-

lumbar

La sacroilíaca es parte de la

espalda y del anillo pélvico

La articulación sacro-ilíaca,

un problema sin resolver

• Puede ser la causa de 30% de lumbalgias

no específicas (non specific low back pain)

• Qué hemos aprendido en los últimos 20

años?

• Función

• Particularidades anatómicas

• Asesoramiento clínico

• El diagnóstico de imagen sigue a la zaga

Biomecánica de la Sacroilíaca • Funciones mecánicas

– Absorción de fuerzas de torsión de la pelvis

– Transmisión de fuerzas:

tronco extremidades inferiores

• Características físicas

– Arco de movimiento muy limitado,

– Superficies planas ideales para transmitir

fuerza

Biomecánica de la Sacroilíaca • Funciones mecánicas

– Absorción de fuerzas de torsión de la pelvis

– Transmisión de fuerzas:

tronco extremidades inferiores

• Características físicas

– Arco de movimiento muy limitado,

– Superficies planas ideales para transmitir fuerza

• Qué se necesita?

– Superficies complementarias

– Mecanismos de refuerzo

Anatomía

• Superficies complementarias

• Aparato ligamentoso

• Acciones musculares que cruzan la ASI

• Nutación y contranutación en la

transmisión de fuerzas

Aparato ligamentoso

Diartrosis

• Parte sinovial (anterior)

• Parte ligamentosa

(posterior)

– Lig. SI posterior largo

– Lig. interóseo posterior

• Los ligamentos

sacroilíacos anteriores

no son tan importantes

Acciones musculares

Transferencia de carga

Optima Sub-óptima

Nutación del sacro Contranutación del sacro

Estrategias para la

transmisión de fuerzas

Cierre de fuerza

Cierre de forma

Mecanismo de ‘self bracing’

Para la transmisión de fuerzas

Emotions

Awareness

Force closure

Muscles,

fasciae

Form Closure

Bones, joints,

ligaments

Neural control Neural

recruiting

patterns

FUNCTION

Modelo de Función Integrada

Integrated Model of Function

(Lee & Vleeming 1998)

VALORACION

CLINICA

Valoración de la ASI

• Anamnesis

• Exploración clínica

– Los “clusters” dan mayor precisión (Laslett)

– Existen pruebas basadas en evidencia

• Diagnóstico por imagen

– Rayos X, TAC, RM: no sirven para valorar la función mecánica

– “la scintigrafía no sirve para nada” (Lipman)

– SPECT CT, “nueva” técnica

Valoración de la ASI: anamnesis

• Post parto, trauma (caida de nalgas) o accidentes de coche (pie en el freno)

• Peor en situaciones de carga

– Pedestación, marcha, carrera, escaleras

– Sentado

– Entrar y salir del coche, viajes de larga duración

– Dar vueltas en la cama

– A veces, incontinencia de stress / dispareunia

Radiación del dolor de ASI

• Nunca superior a L5

• Región sacra es lo típico

• Radiación frecuente a

– Nalga

– Pierna (pseudo ciática)

– Ingle (diagnóstico diferencial con cadera)

Maniobras de exploración (basadas en evidencia)

• Stork test (Hungerford) Gillet?

• Posterior pelvic pain provocation test

PPPP or P4 (Ostgaard, Sturesson)

• Active Straight Leg Raise, ASLR (Mens)

• Palpación dolorosa del Ligamento sacro-

iliaco posterior largo, LDSIL (Vleeming)

Stork test

• Dos fases

a) flexión de la cadera

b) monopedestación

• Fase de flexión de la cadera,

El movimiento entre el iliaco y el

sacro se valora sin carga de peso

• La fase de monopedestación valora la capacidad de la ASI para transmitir carga

Hungerford B A et al. PHYS THER 2007;87:879-887

Active Straight Leg Raise test

(ASLR)

• Paciente en decúbito supino

• Se le pide que levante la

pierna de la camilla unos 20˚,

y aguantar 5 segundos

• Preguntar si duele o si cuesta

• Comparar con el otro lado.

Comparar el nivel de alza de

la pierna y de dificultad

Posterior Pelvic Pain Provocation

Test (PPPP o P4)

• Paciente en decúbito

supino

• Flexión pasiva de la

cadera a 90º

• Se aprieta ligeramente

en la dirección de la

diáfisis femoral

• El test es positivo

cuando se produce

dolor posterior (ASI)

Palpación del LDSIL

La contranutación del sacro

tensa el ligamento

posterior sacroiliaco largo (long dorsal sacroiliac ligament)

El LDSIL es doloroso a la

palpación (con cierta

presión digital)

Diagnóstico por imagen

• Radiografía )

• TAC )

• RM )

• Scintigraf ía )

• SPECT-CT )

Fracturas

Tumores

Procesos degenerativos

e inflamatorios

Da información hasta

ahora desconocida

sobre la función

mecánica

Radiografía

Degeneración discal Exostosis múltiple

Radiografía

Espondilolistesis Collarín (Scotty dog collar)

TAC

Hernia discal Osteitis condensans ilii

Resonancia magnética

Resonancia magnética

Hernia discal y fisura anular posterior Osteopatía mecánica del pubis

Gammagrafía

2-3 horas

Tiempo (hrs)

2 4

5-10 minutos

Actividad

Dinámica y vascular Delayed planars

SPECT-CT

SPECT-CT proporciona imágenes

específicas que confirman el

diagnóstico clínico de insuficiencia

sacro-ilíaca (pérdida del mecanismo

de transmisión de carga)

Criterios de SPECT- CT para la disfunción mecánica de la ASI

1. Aumento de captación en la parte superior de

ASI

2. Aumento de captación de los tejidos blandos

posteriores (medida cuantitativa)

3.Aumento de captación en las inserciones

ligamentosas del ilio

4. Esclerosis de la articulación

+/- Entesopatía de aductores /osteopatía del pubis

Anatomía radiológica de la ASI

Lo que se ve en un TAC

(Vistas transaxiales)

Captación normal de la parte superior

ASI normal, pinzamiento femoroacetabular (FAI)

1.Aumento de captación de la parte superior

Normal

Anormal

2. Captación de los tejidos

blandos posteriores

127 53

Medida cuantitativa

3. Captación de las inserciones

ligamentoses del ilio

Se pierde el

efecto de pesa

(“dumbell”)

4. Esclerosis de la articulación

Sobre todo anterior

Visión global conjunta

Entesopatía de aductor(es)

Osteopatía del pubis y entesopatía de isquios

Otras patologías de la ASI

Artrosis

Otras patologías de la ASI

Sacroiliitis

SI Normal: parte sinovial de la articulación

Sacroiliitis

Osteítis condensante del ilio

Grupo de estudio

100 pacientes consecutivos (72 mujeres / 28 hombres)

post-partum or post trauma

Edad media 43 años (rango: 21-78, media: 40)

Con criterios clínicos de disfunción de la ASI

( 3/ 4 maniobras clínicas positivas)

Lumbalgia o dolor de nalga de al menos 3 meses

Exclusiones – fractura sacroilíaca previa, infección, cirugía

o proloterapia, embarazo

Grupo de control

80 pacientes consecutivos (36 mujeres / 44 hombres)

Staging de neo de próstata (asintomático) - 10

Dolor lateral de cadera o ingle (No trauma) - 20

Lumbalgia no-específica - 50

Edad media 44 años (rango: 16-71, Edad media : 49)

No hay diferencia significativa entre los dos grupos

(n=100 v n=80)

Mann-Whitney U Statistic = 2765.00, indica una diferencia

no significativa entre las dos poblaciones (p=0.54)

Detalles de imagen

SCINTIGRAFIA

1 GBq de 99m-Tc HDP

Dynamic and Blood Pool de pelvis anterior i posterior

Delayed planars of pelvis at 2.5-3.0 Hours

SPECT - 64 stops de 20 segonds per stop en una órbita

circular

- de trocánter menor fins a L3

CT

360˚ a una dosis baja de 50 mAmps i 130 kV

Philips Precedence i GE Hawkeye 4

La dosis de radiación es similar a dar la vuelta al mundo en

un A380

95 pacientes bien 5 errores

diagnosticados diagnósticos

• Captación de la ASI

superior

• Captación de tejidos

blandos posteriores

• Captación en inserciones

ligamentosas de ilio

• Esclerosis de SI en TAC

• 53 derecho, 11 bilateral 36

izquierdo

• 2 diagnosticados normales

(clínica bilateral)

• 2 diagnosticados bilateral

(clínica unilateral)

• 1 diagnosticado en el lado

opuesto

Grupo de control

• 80 pacientes

• Uno (1) mal diagnosticado por aumento

de captación en la parte superior de la SI

y esclerosis, pero la captación de tejidos

blandos era normal

Otros diagnósticos de imagen

Entesopatía de aductores /

osteopatía dinámica de pubis

31

Imágenes degenerativas de cadera 19

Desgarros del labrum acetabular 6

Pinzamientos de cadera 4

Bursitis trocantérica / tendinitis de

glúteo medio

2

Resultados

• Análisis cuantitativo de tejido blando – Pasan el test de normalidad (0.090)

– Pasan el test de ‘equal variance’ (0.209)

• t test: diferencia media en contajes de 52

– (95% confidence interval 12 – 91 counts)

– Significativo (p = 0.011)

– t test score: 2.60

Resultados

• Inter and intra-observer reliability scores

(Cohen’s kappa score)

• kappa = 0.85

0.00 to 0.25 Poor

0.25 to 0.50 Fair

0.50 to 0.75 Good

0.75 and above Excellent

Resultados

Sensitividad

95%

Especificidad

97%

Valor predictivo positivo

99%

Valor predictivo negativo

91%

Qué significan estas imágenes?

1. Aumento de captación en la parte superior de

ASI Sobrecarga de esta porción de la ASI causado por la contra-

nutación

2. Esclerosis Micro-trauma y movimiento repetido (sobrecarga)

3. Aumento de captación de tejidos blandos

posteriores

Sobrecarga de tracción causada per la contra-nutación del sacro

4. Aumento de captación de inserciones

ligamentosas

Sobrecarga de la interfase osteo-ligamentosa

Opciones diagnósticas

Diagnóstico diferencial

a) Falla el cierre de fuerza

b) Falla el cierre de forma

Casos clínicos

La triatleta atropellada

• Fisioterapeuta de 27 años de edad

• Atropellada por un coche durante un

entrenamiento en bicicleta

• Fractura de clavícula distal derecha, no

quirúrgica

La triatleta atropellada

• Dolor ipsilateral de columna lumbar,

cadera y nalga

• Irradiación posterolateral hacia muslo

• Aumenta

– en posición sentada

– al dar vueltas en la cama

– bipedestación, marcha, escaleras

• Exploración clínica positiva. TAC normal

Lanzadora de jabalina

• 23 años, miembro de la selección nacional

• Sesión de pesas, fatiga, cae sentada

• 3 meses de lumbalgia monolateral derecha

• Peor en pedestación, al subir y bajar

escaleras

• Fisioterapia no cambia el cuadro clínico

Lanzadora de jabalina

• Episodio parecido hace tres años,

totalmente recuperada

• Accidente de carretera en 2007, pie

derecho en el freno

• TAC de columna lumbar hace tres años:

inespecífico

• Rayos X, TAC y gammagrafía reciente:

Espondilolistesis L3/4, inactiva

Lanzadora de jabalina

• Exploración

– Gillet +

– P4 +

– ASLR +

– LDSIL +

– Gaenslen -

– Faber -

Imagen

• Radiografía

• TAC antiguo: “normal”

• SPECT-CT

SPECT/CT

• Sacro-ilíaca derecha positiva

• Captación cuantitativa: 76 / 47

• Entesopatía de aductores bilateral

• Entesopatía de isquio tibiales IZQUIERDA

• Espondilolistesis mínima L3/4, sin fractura

de pars interarticularis

Nadadora con ilusiones

• 18 años, especialista en mariposa

• Un mes de lumbalgia, no puede entrenar a

fondo

• Cierta rigidez torácica

• Fisioterapia y masajes no cambian nada

• A 4 meses de las pruebas de selección

olímpica

Nadadora con ilusiones

• Exploración clínica

– Stork +

– ASLR +

– P4 +

– LDSIL +

– SIJ glide ++

– Gaenslen +

– Faber -

– SFFT +

• Hiperactividad de

oblicuos

• Suelo pélvico se

pierde con la

respiración

• Hiperactividad de

flexores de cadera

Nadadora con ilusiones

• Programa de estabilidad lumbopélvica

específico

• Mejora progresiva, pero a los 2 meses

ligera recidiva durante una concentración

• Pruebas de selección olímpica

– Semifinalista en 100 metros mariposa

– Sexta en 200 mariposa (record personal)

Patología sacroilíaca y

lumbalgia del deportista:

clínica, imagen y tratamiento

M Cusí MBBS, FACSP, FFSEM (UK)

Orthosports, Sydney, Australia www.orthosports.com.au

Opciones Diagnósticas

• Insuficiencia sacroilíaca for fallo del

cierre de fuerza (neuromuscular)

• Insuficiencia sacroilíaca for fallo del

cierre de forma (ligamento/hueso)

Pautas terapéuticas

a) Falla el cierre de fuerza

Trabajar la función muscular: programas de

‘core stability’: siempre se comienza aquí

b) Falla el cierre de forma

Reforzar los ligamentos: proloterapia?

Fusión quirúrgica: muy rara vez

Opciones diagnósticas

• Si falla el cierre de fuerza (es decir, si

falla un buen programa de ejercicios que

está bien diseñado y bien ejecutado)

• Es un problema de cierre de forma

(ligamentos)

Cusi MF, JMBT 2010.14(2):152-61

Pauta terapéutica

• Empezar siempre trabajando el

cierre de fuerza

– la coordinación neuromuscular está

alterada en cualquier caso y hay que

rehabilitarla

– la mayoría de pacientes mejoran sin

necesidad de otras modalidades

Opciones terapéuticas

‘Staging’ de los programas de ‘core stability’

1. Reclutamiento individual (ecografía)

• Trabajo de resistencia

2. Reclutamiento en combinación

• Importante no hacerlo de modo prematuro

3. Reclutamiento para actividades funcionales

• Individualizar el programa

• No avanzar de nivel hasta completar el nivel inferior

Por qué fallan a menudo los

programas de ‘core strengthening’?

• Los ejercicios no son específicos

• Incapacidad de aislar transverso, glúteos,

multífido

– DIFICIL sin ecografía de tiempo real

• Progresión prematura

– Peor que no hacer nada (refuerza

malas costumbres)

• OJO con los programas “comerciales”

Pauta terapéutica

• Cuando no hay mejora con un buen

programa de estabilidad

lumbopélvica,

• Falla el cierre de forma – Diagnóstico por exclusión

Pauta terapéutica

• Si falla el cierre de forma

• Compresión externa (cinturón /

faja)

• Reforzar los ligamentos

(proloterapia)

• Fusión quirúrgica (último recurso)

Opciones terapéuticas

• Proloterapia del DIOL (ligamento interoseo posterior)

– Buenos resultados en pacientes seleccionados

(Cusi, Saunders et al, BJSM 2008)

Opciones terapéuticas

• Fusión quirúrgica

– Ultimo recurso

– En general estos casos son debidos a trauma

de alta energía (accidentes de coche)

– Discapacidad moderadamente severa

– Menos de 1% en nuestros pacientes

Factores de pronóstico

• Dolor post parto de predominancia

monolateral, que no cesa en los tres

primeros meses

• Laxitud ligamentosa

• Trauma de alta energía (atropellos,

accidentes de carretera)

• Asociación con pubalgia (osteopatía

dinámica del pubis)

EN RESUMEN - 1

1. 20% o más de las lumbalgias inespecíficas tienen su origen en la ASI

2. 20% de mujeres embarazadas sufren de dolor de cintura pélvica

3. Más frecuente de lo que se piensa en deportistas de élite

4. Hay maniobras clínicas i técnicas de imagen para confirmar el diagnóstico (insuficiencia sacroiliaca)

5. Hay pautas terapéuticas disponibles

EN RESUMEN - 2

• La insuficiencia sacroiliaca es un diagnóstico válido

• Hay que tenerlo en cuenta tanto en deportistas

como en la población general

• Se puede confirmar el diagnóstico clínico con

imagen (SPECT-CT)

• Hoy día es un diagnóstico casi desconocido