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VVÍÍA AA AÉÉREA DIFREA DIFÍÍCIL EN CIL EN EL PACIENTE CON EL PACIENTE CON
OBESIDAD MOBESIDAD MÓÓRBIDARBIDA””Pilar Gómez Delgado
Cristina Bárzano SuchI JORNADA DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA GENERAL
” Abordaje multidisciplinar de la Obesidad Mórbida”Hospital Universitario La Paz
Madrid. 2010
IMPORTANCIA
• La VAD representa potencialmente un peligro para la vida del paciente
• El Control de la Vía Aérea constituye la letra “A” del “ABC” en la resucitación de pacientes críticos
• Al igual que para la PCR (actuar de manera reglada ha demostrado su eficacia), existen guguíías para el manejo de as para el manejo de la vla víía aa aéérea difrea difíícil (PROTOCOLOS A.S.A. 2003, cil (PROTOCOLOS A.S.A. 2003, D.A.S. 2004)D.A.S. 2004)
INCIDENCIA
•• La incapacidad para manejar la VAD, ES LA CAUSA del 30% de La incapacidad para manejar la VAD, ES LA CAUSA del 30% de las muertes totalmente relacionadas con la anestesialas muertes totalmente relacionadas con la anestesia
• Actualmente, se considera que la intubación difícil aparece: -- 0,5 – 2% de la población de cirugía general -- 3 – 7% en obstetricia -- 10 – 20% en cirugía de cancer de ORL ó MFX
• La incidencia de ventilación dificultosa con mascarilla es de: 3/100.000 casos (0,03%) alcanzando la desaturación, pero es del 5% sin alcanzar la desaturación
OBJETIVOS
• Concienciar a la enfermería de su importancia en la colaboración con el anestesiólogo
• Familiarizar al personal de Enfermería del Área Quirúrgica con:
• Algoritmos para el manejo de VAD• Diferentes dispositivos necesarios para el
manejo de la VAD
DEFINICIONES en VAD
• VAD: (ASA) Situación en la que un anestesiólogo experimentado tiene dificultades con la ventilación manual, la intubación endotraqueal o ambas
ID + VD CATÁSTROFE
(Crosby 1998) Situación en la que un anestesiólogo con experiencia usando laringoscopia directa requiere:
• Más de 2 intentos con una misma pala o
• Un cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa o
• Uso de un sistema o técnica alternativa tras un fallo en la intubación con laringoscopia directa
INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL:
• LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: Ausencia de visión de estructuras tras un intento de inserción del laringoscopio convencional
Clasificación según Cormack y Lehane
VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MF:• No es posible mantener SpO2 >90% usando
O2 al 100% en un paciente que previamente mantenía SpO2 >90%
• No es posible evitar o revertir los signos de ventilación inadecuada durante la ventilación con mascarilla facial
I: Capaz de ventilar con una sola manoII: Precisa cánula oro o nasofaríngea
III: Se requiere la ayuda de otra personaIV: Imposible de ventilar con MF
SIGNOS DE VENTILACIÓN INADECUADA CON MASCARILLA FACIAL
• Movimientos torácicos inadecuados o ausentes• Signos de obstrucción severa a la auscultación• Cianosis• Entrada gástrica de aire y/o dilatación gástrica• Sat O2 inadecuada y decreciendo• Exhalación de CO2 inadecuada o ausente• Cambios hemodinámicos asociados a hipoxemia o
hipercapnia
PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
• Presencia de barba
• IMC>26
• Ausencia de dientes
• Edad >55a
• Mallampati III o IV
• Historia de ronquidos
• Avance anterior de la mandíbula limitado severamente
1. PREDICTORES DE RIESGO DE VENTILACIÓN DIFÍCIL
• Incisivos superiores largos y prominentes• Presencia de trauma facial, barba, macrogosia
2. PREDICTORES DE RIESGO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
• Distancia interincisivos<3cm• Distancia tiromentoniana<3dedos• Test de la mordida labio superior
• Cuello corto, ancho• El paciente no puede tocar el tórax con el mentón• No puede extender el cuello
• Mallampati modificado por Samsoon y Young
• Presencia de obstrucción de la vía aérea
L look
E evaluation
M mallampati
O obstruction
N neck movility
POCO SENSIBLESPOCO ESPECÍFICOS
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL PACIENTE CON OBESIDAD MOBESIDAD MÓÓRBIDARBIDA:FACTORES DE RIESGO PARA ABORDAJE DE LA VA:
• HTP• Disnea espiratoria• Fatiga• Limitaciones en la flexión y extensión del cuello
(grasa cervicotorácica).• Disminución del diámetro de la VA superior• Apnea del sueño
LA VENTILACIÓN FALLIDA
SI
UNA INTUBACIÓN FALLIDA NO
AMENAZA LA VIDA DEL PACIENTE
¡¡¡Sucesivos Intentos de intubación!!!
progresiva pérdida de capacidad para ventilar con MF
INTENTO DE INTUBACIINTENTO DE INTUBACIÓÓN N ÓÓPTIMOPTIMO::
• Endoscopista experimentado• Ausencia de tono muscular• Óptima posición de olfateo• Óptima presión laringea externa (Maniobra BURP)• Cambiar el tipo de hoja del laringoscopio una vez• Cambiar el tamaño de la hoja del laringoscopio una vez
Complicaciones asociadas al número de intentos de intubación:•Hipoxemia•Regurgitación gástrica•Aspiración pulmonar•Bradicardia•Parada cardiaca
MANIOBRA DE SELLICK
ALGORITMO DE VIA AÉREA DIFÍCILVÍA AÉREA DIFÍCIL
RECONOCIDARECONOCIDA NO RECONOCIDANO RECONOCIDA
PREPARACIÓN
INTUBACIÓN DESPIERTO
EXITOSA
VÍAQUIRÚRGICA
FALLIDA
POSPONER
ANESTESIAREGIONAL
ANESTESIA GENERAL
VENTILACIÓN CON MF
SÍNONO
MLCOMBITUBO
VENTILACIÓN JET
VÍAQUIRÚRGICADESPIERTE
INTUBACIÓN
CONFIRME
APROPIADA
EXTUBARSOBRE
INTERCAMBIADOR
INTUBACIÓN
FALLIDA EXITOSA
DESPIERTE
ANESTESIACON MF
VÍAQUIRÚRGICA
FIBROSCOPIAFIBROSCOPIA
DISPOSITIVOS DE LA VAD
INTUBACIÓN DIFÍCIL• Diferentes palas y mangos• Fiadores• Guías
• Eschman• Frova
• Estilete luminoso• Videolaringoscopios
• Sin canal (C-Mac)• Con canal (Airtraq)
• FBO rígido• FBO flexible• Fastrach/C-trach • IOT retrógrada • Acceso quirúrgico
VENTILACIÓN DIFÍCIL
• Ventilación con MF con 2 personas
• Cánulas oro/nasofaríngeas• ML(Clásica,Flexible,Proseal,
Supreme,I-Gel)• Fastrach/C-trach• Combitubo • TL• Estilete jet intratraqueal• Ventilación a través de FBO
rígido • Acceso quirúrgico
TÉCNICAS DE RESCATE
FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA
¿¿¿Qué es???
FIBROSCOPISTAFIBROSCOPISTA
ENFERMERAENFERMERA
AYUDANTEAYUDANTE
LABORLABORDE EQUIPODE EQUIPO
INDICACIONES:• Intubación de rutina• VAD• Inestabilidad cervical
• Anticipada• No anticipada
• Obesidad Mórbida• Sdme temporo-mandibular• Insuficiencia vertebro-basilar• Alto riesgo daño cerebral
CONTRAINDICACIONES:• Rechazo de la técnica• Falta de experiencia o tiempo
insuficiente• Sangre o secreciones• Fx importantes 1/3 medio de la
cara• Tumores de laringe• Alteraciones de la coagulación• Estómago lleno • Emergencias
FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA
FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA
Anillo de enfoque Canal de trabajo
Zona ocular Palanca de inflexión
VAMA WILLIAMS OVASSAPIAN
• Fibroscopio: cuerpo y tallo de inserción• Cable de luz o cordón luminoso y• fuente de luz.
• Material auxiliar: • Mascarillas faciales• TET (flexometálico, brain, o “pico de loro”)• cánulas orales (VAMA, Williams) • lubricante• goma de aspiración y equipos de aspiración
COMPONENTES
Chequeo del FBO
• Recogida cuidadosa del material• Limpieza con solución
antiséptica• Desinfección de alto nivel• Secado• Colaborar en el mantenimiento
del FB, "labor de equipo".
FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIACUIDADOS Y MANTENIMIENTOCUIDADOS Y MANTENIMIENTO
COLABORACIÓN
ENFERMERA EN EL
MANEJO
DE LA VAD
1. PREPARACIÓN1.1. MATERIAL:
• Mascarillas faciales de distintos tamaños
• Cánulas oro/nasofaringeas
• Sondas y equipo de aspiración
• Diferentes tipos de palas laríngeas
• Pinzas de Magill
• Ambú
• TET normales y flexometálicos y fiadores maleables
• Dispositivos supraglóticos. Mascarillas laríngeas
• Videolaringoscopios
• Guías endobronquiales
• Material para el acceso quirúrgico
1.2. FÁRMACOS: Antisialogogos, sedantes, hipnóticos, etc
1.3. PACIENTE:• Información clara y detallada
• MONITORIZACIÓN MÍNIMA E IMPRESCINDIBLE:• Pulsioximetría, • ECG,• PAI/PANI• Capnografía
POSICIÓN DEL PACIENTE: posición de olfateo “Sniffing position”
2. PREOXIGENACIÓN
• Hacer respirar al paciente O2 al 100% de 3-5 min• Sustituir el nitrógeno de la CRF por oxígeno• Conseguir el mayor tiempo de apnea con la menor desaturación.
INDICACIONES:
• VAD para la ventilación y/o intubación• ISR cuando la insuflación de O2 a presión positiva esté
contraindicada por sospecha de estómago lleno• CRF• Consumo de O2• Situaciones donde el mantenimiento de la SaO2 es vital.
PREOXIGENACIÓN = DENITROGENACIÓN
3. INDUCCIÓNAGENTE INDUCTOR:
PropofolEtomidatoKetamina
OPIÁCEO: Fentanilo, Remifentanilo
MIORRELAJANTE: • Despolarizante: Succinilcolina • No despolarizante: Rocuronio (Sugamadex)
4. IET YCONFIRMACIÓNSIGNOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL
Seguros:• Detección de CO2 en espiración
Aproximadamente seguros:• Visualización del TET entre las cuerdas vocales• Visualizacion por fibroscopia de anillos traqueales y carina
No seguros:• Palpación, auscultación y movimientos torácicos• Auscultación del epigastrio• Condensación en el TET• Movimientos de la bolsa reservorio con respiración espontánea• Oximetría de pulso y cianosis• …
EXTUBACIÓN POTENCIAL REINTUBACIÓN
Establecer estrategia de extubación que permita “Extubación Reversible”
• FB• Dispositivos orofaringeos• Guía intercambiadora TET• Ventilación jet
Extubación fallidaIncidencia Postquirúrgica:• 0.09%-0.19%• 1-3% en: Cirugía de cabeza y cuello
TorácicaAbdominalPanendoscopias
CONCLUSIONES
VAD ID
VAD VD + ID + I imp. + LD
SITUACIÓNDE
URGENCIA
FORMACIÓNADECUADA
ENFERMERÍA
PAPEL IMPORTANTE
¡Gracias!
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