pancreatitis exposición
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PANCREATITIS PANCREATITIS AGUDAAGUDA
Hosp. Municipal Nuestra Señora del Hosp. Municipal Nuestra Señora del Rosário Rosário
Medico Int: Ennio Max NunesMedico Int: Ennio Max Nunes
Rotación: CirugiaRotación: Cirugia
Docente: Dr. Milton Vargas Docente: Dr. Milton Vargas
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Es una alteración compleja del Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos tejido peripancreático y / u órganos a distancia.a distancia.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Ocurre en cualquier edadOcurre en cualquier edad
30 – 70 años30 – 70 años
SexoSexo Más mujeres en biliarMás mujeres en biliar Más hombres en alcohólicaMás hombres en alcohólica
Mortalidad 5 a 10 %Mortalidad 5 a 10 % Puede aumentar a 35 % o más si existen Puede aumentar a 35 % o más si existen
complicaciones. complicaciones. Necrohemorrágica 50 %Necrohemorrágica 50 %
Necrosis o hemorragia 5 - 10 % Necrosis o hemorragia 5 - 10 %
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Existe autodigestión Existe autodigestión del tejido del tejido pancreático.pancreático.
Existen efectos Existen efectos sistémicossistémicos VasodilataciónVasodilatación Aumento de la Aumento de la
permeabilidad capilar permeabilidad capilar formando un tercer formando un tercer espacioespacio
CIDCID
En los casos más En los casos más severos:severos: Colapso Colapso
circulatoriocirculatorio Insuficiencia renal Insuficiencia renal Fallo respiratorioFallo respiratorio
FisiopatologiaFisiopatologia
Pancreatitis BiliarPancreatitis Biliar Visión anatômicaVisión anatômica
Canal comunCanal comun Obstrución Obstrución
transitória por transitória por cálculocálculo
Reflujo biliar Reflujo biliar Hipertensión Hipertensión
canalicularcanalicular
BILIARBILIAR Obstrucción de Obstrucción de
ámpula Váterámpula Váter
Edema y disfunción Edema y disfunción del ámpula de Váterdel ámpula de Váter
Colédocolitiasis Colédocolitiasis demostrado solo en demostrado solo en 20 %20 %
Lito en heces 85 – 94 Lito en heces 85 – 94 %%
Fisiopatologia
• Pancreatitis Alcohólica– Visión anatômica/fisiológica
•Hipertensión del esfíncter de Oddi
•Hipersecreción pancreática exócrina
ETANOLETANOL Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de
lesión:lesión:
Acetaldehído, como tóxico Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa directo, incrementa permeabilidad membrana permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueletoacinar y altera citoesqueleto
Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia transitoriatransitoria
Disminución del flujo Disminución del flujo sanguíneo pancreáticosanguíneo pancreático
Inhibición de factores Inhibición de factores protectores protectores
ETANOLETANOL Precipitación de Precipitación de
proteínas proteínas intraductalesintraductales
Hipertensión del Hipertensión del ámpula de Váterámpula de Váter
Incremento en Incremento en secreción secreción pancreática pancreática mediada por ácidomediada por ácido
Fisiopatologia
• Pancreatitis Biliar/Alcohólica– Visión citológica
•Vesículas con enzimas de consumo interno
•Vesículas con enzimas digestivas para exocitose
•Coalescência de vesículas•Ativación enzimática intracelular•Autodigestión celular
Pancreatitis Leve - Pancreatitis Leve - FisiopatologiaFisiopatologia
Inflamación PancreáticaInflamación Pancreática Necrosis grasosa microscópica limitadaNecrosis grasosa microscópica limitada
Inflamación peripancreáticaInflamación peripancreática Pequeña ou nulaPequeña ou nula
Efectos sistêmicosEfectos sistêmicos Pequeños ou nulosPequeños ou nulos Facilmente revertidos con el tratamento Facilmente revertidos con el tratamento
clínicoclínico
Pancreatitis Grave - Pancreatitis Grave - FisiopatologiaFisiopatologia
Inflamación PancreáticaInflamación Pancreática Necrosis grasosa extensaNecrosis grasosa extensa Puede haver ruptura del conducto de WirsungPuede haver ruptura del conducto de Wirsung
Inflamación peripancreáticaInflamación peripancreática Ascitis pancreática; necrosis de la grasa Ascitis pancreática; necrosis de la grasa
peripancreáticaperipancreática Derrame pleural; fístulas digestivas; secuestro de Derrame pleural; fístulas digestivas; secuestro de
líquidoslíquidos Efectos sistêmicosEfectos sistêmicos
Activación de las respuesta inflamatória sistêmicaActivación de las respuesta inflamatória sistêmica Lesión endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )Lesión endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
BILIARBILIAR ALCOHÓLICAALCOHÓLICA
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
OTRAS CAUSAS 20 %OTRAS CAUSAS 20 %
OTROSOTROS IatrogeniaIatrogenia
Cirugía Cirugía intraabdominalintraabdominal
CPRECPRE
TraumaTrauma
HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo HipercalcemiaHipercalcemia Tóxico directo PTHTóxico directo PTH
HiperlipoproteinemiaHiperlipoproteinemia Tipos I y VTipos I y V
OTROSOTROS
DROGAS DROGAS ASOCIACIÓN DEFINITIVAASOCIACIÓN DEFINITIVA
AzatioprinaAzatioprina
6 6 MercaptopurinaMercaptopurina
AsparaginasaAsparaginasa
PentamidinaPentamidina
DROGASDROGASASOCIACIÓN PROBABLEASOCIACIÓN PROBABLE
FurosemidaFurosemida
HidroclorotiazidaHidroclorotiazida
TetraciclinasTetraciclinas
EstrógenosEstrógenos
DROGASDROGASASOCIACIÓN POSIBLEASOCIACIÓN POSIBLE
EsteroidesEsteroides
CimetidinaCimetidina
MetronidazolMetronidazol
EritromicinaEritromicina
PiroxicamPiroxicam
MetildopaMetildopa
CiclosporinaCiclosporina
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
InfeccionesInfecciones
EmbarazoEmbarazo
ProblemasProblemas inmunológicosinmunológicos
VasculopatíasVasculopatías
IdiopáticaIdiopática
Anatomía PatológicaAnatomía Patológica Forma Edematosa: Forma Edematosa: Se caracteriza por un aumento Se caracteriza por un aumento
del tamaño del páncreas secundario a edema, la del tamaño del páncreas secundario a edema, la presencia de pequeños focos blancoamarillentos de presencia de pequeños focos blancoamarillentos de necrosis grasa(citoesteatonecrosis) y la ausencia de necrosis grasa(citoesteatonecrosis) y la ausencia de necrosis o hemorragia intraglandular o necrosis o hemorragia intraglandular o extraglandular. extraglandular.
Forma Necrótica: Forma Necrótica: Se caracteriza por la presencia de Se caracteriza por la presencia de tejido friables de color gris o pardo negruzco que tejido friables de color gris o pardo negruzco que ocupan extensiones variables del parénquima ocupan extensiones variables del parénquima pancreático y tejido graso vencinos. Es frecuente la pancreático y tejido graso vencinos. Es frecuente la presencia de hemorragia retroperitoneal y la presencia de hemorragia retroperitoneal y la extensión de la citoesteatonecrosis al epiplón y tejido extensión de la citoesteatonecrosis al epiplón y tejido graso subperitoneal.graso subperitoneal.
PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN
PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN
Síntomas son:Síntomas son:
Dolor abdominal:Dolor abdominal: Epigástrico que Epigástrico que
irradia en banda irradia en banda (50%)(50%)
Exacerba en Exacerba en posición supina.posición supina.
ProgresivoProgresivo
VómitosVómitos
PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN
Examen físicoExamen físico Distensión Distensión
abdominalabdominal
Deshidratación Deshidratación
Signos de severidadSignos de severidad Grey TurnerGrey Turner CullenCullen FoxFox
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
LABORATORIOLABORATORIO AmilasaAmilasa
Especificidad 70 %Especificidad 70 %
Vida media 120 minutosVida media 120 minutos
Valores mayor 1000 Valores mayor 1000 UI UI /L es diagnóstico/L es diagnóstico
Niveles en orina aclaran Niveles en orina aclaran más tardíamentemás tardíamente
Otras patologías pueden Otras patologías pueden producir elevaciónproducir elevación
Lipasa Lipasa
Proveniente de Proveniente de células acinares células acinares principalmenteprincipalmente
Tiene un Tiene un aclaramiento más aclaramiento más lentolento
Valor más de 3 X es Valor más de 3 X es 100 % específico100 % específico
GABINETEGABINETE
UltrasonidoUltrasonido
Ayuda a determinar Ayuda a determinar patología biliarpatología biliar
Estudio limitado Estudio limitado por distensión por distensión abdominalabdominal
GABINETEGABINETE
TACTAC
Determina la Determina la presencia de:presencia de:
NecrosisNecrosis HemorragiaHemorragia GasGas PseudoquistesPseudoquistes
PRONÓSTICO PRONÓSTICO YY
SEVERIDADSEVERIDAD
PRONÓSTICOPRONÓSTICO Criterios de RansonCriterios de Ranson
PCRPCR
APACHEAPACHE
BISAPBISAP
BALTHAZARBALTHAZAR
CRITERIOS DE RANSONCRITERIOS DE RANSON Para pancreatitis no Para pancreatitis no
biliarbiliar
Criterios de ingreso Criterios de ingreso determinan severidad determinan severidad del proceso del proceso inflamatorio inicialinflamatorio inicial
Criterios de 48 horas Criterios de 48 horas determinan efecto determinan efecto sistémico de las sistémico de las toxinas toxinas
Inconveniente es Inconveniente es que hay q esperar 48 que hay q esperar 48 horas para horas para determinar severidaddeterminar severidad
Más de tres, indica Más de tres, indica pancreatitis severapancreatitis severa
Valor predictivo Valor predictivo positivo 50 %, valor positivo 50 %, valor predictivo negativo predictivo negativo 90 %90 %
CRITERIOS DE RANSONCRITERIOS DE RANSONAL INGRESOAL INGRESO
NO BILIARNO BILIAR
Edad Edad > 55 > 55
Glicemia > 200 mg / dlGlicemia > 200 mg / dl
DHL > 350 UI / LDHL > 350 UI / L
AST > 250 UI / LAST > 250 UI / L
Leucocitos > 16000Leucocitos > 16000
BILIARBILIAR
Edad Edad > > 7070
Glicemia Glicemia > 220 mg / dl> 220 mg / dl
DHL > 400 UI / LDHL > 400 UI / L
AST > 250 UI / LAST > 250 UI / L
Leucocitos > 18000Leucocitos > 18000
CRITERIOS DE RANSONCRITERIOS DE RANSON48 HORAS48 HORAS
NO BILIARNO BILIAR
Disminución Hto Disminución Hto > 10 %> 10 %
Calcio < 8 mg / dlCalcio < 8 mg / dl
Déficit base > 4 mEq / LDéficit base > 4 mEq / L
Aumento NU > 5 mg / dlAumento NU > 5 mg / dl
Secuestro líquido > 6 LSecuestro líquido > 6 L
PaO2 < 60 mm HgPaO2 < 60 mm Hg
BILIARBILIAR
Disminución Hto Disminución Hto > 10 > 10 %%
Calcio < 8 mg / dlCalcio < 8 mg / dl
Déficit base > 5 mEq / Déficit base > 5 mEq / LL
Aumento NU > 2 mg / Aumento NU > 2 mg / dldl
Secuestro líquido > 4 LSecuestro líquido > 4 L
CRITERIOS DE RANSONCRITERIOS DE RANSON
Mortalidad según criterios de Mortalidad según criterios de RansonRanson
Con tres criterios 28 %Con tres criterios 28 %
Con cinco o seis 40 %Con cinco o seis 40 %
Con siete u ocho 100 %Con siete u ocho 100 %
P.C.R.P.C.R.
Marcador Marcador inflamatorio.inflamatorio.
Bajo costo y Bajo costo y disponible disponible
Niveles por encima de Niveles por encima de 150 mg / L150 mg / L
Pico 48 – 72 horas de Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se iniciado el cuadro y se correlaciona con la correlaciona con la severidad del cuadro.severidad del cuadro.
No se puede utilizar No se puede utilizar desde el inicio ya q desde el inicio ya q disminuye la disminuye la sensibilidadsensibilidad
APACHEAPACHE
AAcute(Agudo) cute(Agudo) PPhysiology(Fisiolhysiology(Fisiol
) ) AAnd nd CChronic(Cronico) hronic(Cronico) HHealth(Salud) ealth(Salud) EEvaluation(Evaluvaluation(Evalu
ación)ación)
Más de 8 puntos indica pancreatitis Más de 8 puntos indica pancreatitis severa.severa.
Observación 24 horas para determinar Observación 24 horas para determinar severidadseveridad
Permite evolución diariaPermite evolución diaria
Instrumento complejo, no es fácil de usarInstrumento complejo, no es fácil de usar
APACHEAPACHE
BISAPBISAP
BBedside(Cabecedside(Cabecera)era)
IIndexndex
For(Índice)For(Índice) SSevere(Grave)evere(Grave) AAcute(Agudo) cute(Agudo) PPancreatitisancreatitis
Se hace a la par Se hace a la par del paciente.del paciente.
SencilloSencillo
Menos específicoMenos específico
BISAPBISAP1.1. BUN más 25 mg / dlBUN más 25 mg / dl
2.2. Alteración estado Alteración estado mentalmental
3.3. SIRSSIRS
4.4. Edad mayor de 60 Edad mayor de 60 añosaños
5.5. Derrame pleuralDerrame pleural
Más de 3 Más de 3 indica indica severidadseveridad
ÍNDICE DE SEVERIDAD ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO (CTSI)TOMOGRÁFICO (CTSI)
Determina porcentaje Determina porcentaje de necrosis de de necrosis de páncreas.páncreas.
Se asocia con los Se asocia con los criterios de Balthazarcriterios de Balthazar
Predice complicaciones Predice complicaciones localeslocales
La necrosis se instaura La necrosis se instaura a las 72 o 96 horas.a las 72 o 96 horas.
CRITERIOS BALTHAZARCRITERIOS BALTHAZAR Páncreas normalPáncreas normal
B: Páncreas edematoso B: Páncreas edematoso
C: Inflamación C: Inflamación peripancreáticaperipancreática
D: Una colección D: Una colección pancreática pancreática
E: Presencia de necrosis E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o de más 50 % o gas, o dos o más colecciones.dos o más colecciones.
CTSICTSI BALTHAZARBALTHAZAR
A: Páncreas normalA: Páncreas normal 00
B: Páncreas edematoso B: Páncreas edematoso 11
C: Inflamación peripancreáticaC: Inflamación peripancreática 22
D: Una colección pancreática D: Una colección pancreática 33
E: Presencia de necrosis de más 50 E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones. % o gas, o dos o más colecciones. 44
NECROSISNECROSIS
Sin necrosis 00
Menos 30 % necrosis 22
30 – 50 % necrosis44
50 % necrosis66
CTSICTSI
0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %
4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %%
7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %92 %
CRITERIOS DE ATLANTACRITERIOS DE ATLANTA
Simposio Internacional de Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992Pancreatitis Aguda 1992
Define pancreatitis severa cuando Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgánico y hay evidencia de fallo orgánico y complicaciones locales y factores complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.pronosticos desfavorables.
CRITERIOS DE ATLANTACRITERIOS DE ATLANTA
FALLO ORGÁNICOFALLO ORGÁNICOShock: PS Shock: PS < 90 mm Hg< 90 mm Hg
Insuficiencia pulmonar : Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm HgPaO2 < 60 mm Hg
Fallo renal: Creat > 2 Fallo renal: Creat > 2 mg / dl después de mg / dl después de resucitaciónresucitación
Sangrado GI > 500 ml / Sangrado GI > 500 ml / 24 hr.24 hr.
COMPLICACIONES COMPLICACIONES LOCALESLOCALES
Necrosis pancreática > 30 Necrosis pancreática > 30 % o > 3 cm% o > 3 cmAbsceso pancreáticoAbsceso pancreáticoPseudoquiste pancreáticoPseudoquiste pancreático
FACTORES FACTORES DESFAVORABLESDESFAVORABLES
Ranson > 3Ranson > 3 APACHE > 8 APACHE > 8
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TratamientoTratamiento Meta: Mejorar oxigenación Meta: Mejorar oxigenación
y analgesiay analgesia
Resucitación de líquidos Resucitación de líquidos para mejorar parámetros:para mejorar parámetros: P.A.P.A. DiuresisDiuresis Presión venosa centralPresión venosa central Saturación mixta venosaSaturación mixta venosa
Sobrehidratación puede Sobrehidratación puede dar síndrome dar síndrome compartimental abdominal.compartimental abdominal.
MÉDICOMÉDICO Oxígeno Oxígeno
suplementariosuplementario
AntibióticosAntibióticos Profilácticos no Profilácticos no
indicadosindicados Se inician cuando se Se inician cuando se
documenta infección documenta infección mediante punciónmediante punción
Carbapenémicos de Carbapenémicos de primera elecciónprimera elección
Sonda nasogástrica Sonda nasogástrica vómitos incoercibles vómitos incoercibles Íleo severoÍleo severo
MÉDICOMÉDICO Soporte nutricionalSoporte nutricional
NPO hasta que ceda NPO hasta que ceda el dolorel dolor
Enteral temprana:Enteral temprana: Función de barrera Función de barrera
epitelialepitelial Disminuye Disminuye
complicaciones complicaciones sépticassépticas
Reduce mortalidadReduce mortalidad ParenteralParenteral
AnalgesiaAnalgesia Opiáceos(MeperidinOpiáceos(Meperidin
a), NO hay a), NO hay contraindicación contraindicación para morfinapara morfina
QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO CPRE CPRE
Emergencias en Emergencias en pancreatitis severa con pancreatitis severa con lito impactado en colédoco lito impactado en colédoco
Puede inducir pancreatitisPuede inducir pancreatitis
Resolver complicaciones de Resolver complicaciones de la pancreatitisla pancreatitis NecrosectomíaNecrosectomía Drenaje de absceso Drenaje de absceso
pancreáticopancreático Descompresión de Descompresión de
abdomen en caso de abdomen en caso de hipertensión abdominalhipertensión abdominal
QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO Resolver colelitiasisResolver colelitiasis
Colecistectomía Colecistectomía laparoscópicalaparoscópica
Al resolver la Al resolver la pancreatitis en pancreatitis en mismo internamientomismo internamiento
En 6 semanas, En 6 semanas, asociado a recidiva asociado a recidiva de 34 – 56 %de 34 – 56 %
Resolver Resolver complicaciones complicaciones tardíastardías
Pseudoquiste que no Pseudoquiste que no resuelve con tx médicoresuelve con tx médico
FístulasFístulas
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaNecrosectomia + drenagem fechada Necrosectomia + drenagem fechada
+ lavagem contínua+ lavagem contínua (Beger) (Beger)
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