pancreatitis crónica. evaluación clínica, diagnóstico y manejo dr. ricardo h. raña garibay
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Introducción
• Proceso inflamatorio crónico que afecta a la glándula pancreática, produciendo fibrosis irreversible y atrofia del tejido exocrino y endocrino
Etiología
• Cambios genéticos que son afectados por factores culturales, económicos y ambientales
Causa de pancreatitis Mutación genética
Alcohólica SPINK 1
CFTR
Tropical SPINK 1
PRSS 1
Hereditaria SPINK 1
CFTR
Idiopática SPINK 1
CFTR
Mutaciones genéticas en Pancreatitis Crónica
Behman SW, Fowler ES. Surg Clin N Am 2007;87:1309-1324
Pancreatitis alcohólica
• En los países industrializados el exceso en el consumo de bebidas alcohólicas en especial las destiladas son las responsables del 70% de los casos aproximadamente
• Es necesario el consumo de por lo menos 80 gr a 175 gr. / día de alcohol durante > 10 años para que el daño al páncreas sea significativo
Etiología
• El riesgo de desarrollar pancreatitis alcohólica es directamente relacionado con la cantidad consumida
Sin embargo…
• Sólo el 5% al 10% aproximadamente de los individuos con consumo grande de alcohol van a desarrollar la enfermedad
Etiología
• Existen otros factores que predisponen a estos pacientes a dicho daño
Factores que predisponen a pancreatitis crónica con alto consumo de alcohol
Dieta Dieta rica en proteínas/con alto o bajo contenido en grasas
Genético Alteración en el gen Regulador de la Conductancia Transmembrana de la Fibrosis quística (CFTR)
Tabaco En combinación o como factor independiente
Etiología
• El alcohol produce cambios fisicoquímicos tanto en el
jugo pancreático como en la función del esfínter de
Oddi, llevando a obstrucción del conducto
como causa principal
(teoría obstructiva)
• El alcohol produce daño continuo de las células acinares pancreáticas,
produciendo inflamación, necrosis y fibrosis, con
obstrucción del conducto como evento secundario
(teoría tóxica y metabólica)
Daño por alcohol Dos teorías…
Pelli H, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43(5):614–21.
Pancreatitis tropical
• Es más frecuente en la India, Indonesia y algunos países de África
• Presentan con dolor abdominal, calcificaciones pancreáticas difusas, desnutrición y diabetes mellitus en la infancia
• Existen factores genéticos (SPINK 1 y PRSS 1) y ambientales
Otros tipos…
Pancreatitis crónica obstructiva
• Estenosis de la papila
• Neoplasias ampulares
• Tumores pancreáticos
• Stents endoscópicos
• Pseudoquistes y estenosis secundarios a traumatismos
• Menos frecuente, secundario a cuadro severo de pancreatitis aguda
Pancreatitis crónicas no obstructivas
• Pancreatitis crónica hereditaria [mutación del gen de la serina proteasa 1 (PRSS1)]
• Pancreatitis crónica familiar
• Pancreatitis idiopática (15% de las pancreatitis crónicas)
Pancreatitis autoinmune Generalidades
• Se asocia a otras enfermedades autoinmunes como son: – Colangitis esclerosante
– Cirrosis biliar primaria
– Artritis autoinmune
– Síndrome de Sjögren
Presentación clínica
– Dolor abdominal leve
– TAC presenta:
• Crecimiento de la cabeza y/o cuerpo del páncreas
• Estenosis regulares en el conducto pancreático
• Infiltrado linfoplasmocitario intenso limitado a la zona periductal
• Elevación IgG4
• Buena respuesta a esteroides
Gardner TB, Chari ST. Gastroenterol Clin NorthAm2008; 37(2):439–60, vii.
Patología Parénquima
• Inflamación crónica
• Grados variables de atrofia del tejido funcional pancreático (acinar)
• Aumento en la colágena intralobular
Conducto pancreático
• Estenosis alternando con dilataciones (imagen en rosario)
• Depósitos de proteínas, en ocasiones calcificadas
• Puede haber proliferación de conductos pequeños
Kloppel G, Maillet B:Pancreas 1993; 8:659–70.
Cuadro clínico
• Pesado, penetrante, profundo
• Epigástrico irradiado a espalda
• Empeora con alimentos e ingesta de alcohol
• Puede desaparecer coincidiendo con calcificaciones, esteatorrea y Diabetes Mellitus
• Pacientes de edad avanzada, con PI (10%-20%) pueden no presentar dolor
El dolor es el síntoma principal
• Definida como evacuaciones grasosas, de mal olor y abundantes
• Ocurre en 30%-50% de los pacientes, cuando la secreción de lipasa y otras enzimas digestivas han disminuido a menos del 10% de lo normal
Esteatorrea
Etiología Porcentaje de grasa en heces
Deficiencias vitamínicas liposolubles
Insuficiencia pancreática
> 50% de las grasas de la dieta
Rara vez se presenta
Malabsorción intestinal
> 50% de la grasa de la dieta
Frecuentemente se presenta
Esteatorrea: diagnóstico diferencial
• Osteoporosis: – Multifactorial (incluye uso de tabaco)
– Disminución de Vitamina D
– Aumento en la reabsorción ósea
• Diabetes Mellitus (DM): – 50 % de los pacientes la presentan
– Puede anteceder al dolor
– La retinopatía y la neuropatía igual que en otros tipo de DM a diferencia de nefropatía y cetoacidosis
Domínguez-Muñoz JE Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:993-1000.
Diagnóstico
Radiología:
• Depende de los cambios estructurales del páncreas
– Buena sensibilidad en estadios avanzados, pero disminuye en estadios iniciales
• Calcificaciones pancreáticas son patognomónicas de pancreatitis crónica avanzada
• Se debe a depósito de proteínas y calcificación distrófica en las zonas de dilatación y estenosis
Tomografía computarizada
• Valora los cambios del parénquima
• Puede visualizar calcificaciones
• Puede visualizar alteraciones avanzada en los conductos
CPRE
• Permite la evaluación de cambios en conductos pancreáticos, tanto principales como secundarios
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCÓPICA
Resonancia magnética
• Valora los cambios del parénquima como los cambios ductales
• En T1 la señal del páncreas es brillante, la fibrosis la atenúa
CPRM
• El uso conjunto de secretina permite a la RM valorar el flujo a través de los conductos del páncreas y su eliminación en el duodeno
Imagen Descripción
A Imagen de RM antes de infusión de secretina
B y C 8.5 y 9 minutos después de secretina, permiten visualizar mejor el conducto
pancreático y el duodeno
La pobre eliminación hace el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina
Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética
Estudios funcionales:
• El funcionamiento del páncreas se mide utilizando las pruebas de función exocrina
Aspiración de contenido duodenal con sonda de Dreiling (prueba directa de función pancreática), para medir el volumen de la secreción, el contenido de proteínas, enzimas y bicarbonato
La aspiración a través de endoscopio no ha sido validada
Es el ideal, pero…caro y difícil de realizar
Pruebas indirectas de la función pancreática:
• Determinación fecal de quimotripsina
• Determinación fecal de elastasa 1 (este último es más específico)
• Determinación cuantitativa de grasa en heces de 72 hrs. (>7 gr. después de una dieta que contenga 100 gr. de grasa)
• Estos estudios pierden especificidad ya que también pueden estar alteradas en malabsorción de origen intestinal (como sobrepoblación bacteriana y el síndrome de intestino corto)
Manejo médico del dolor
• En pancreatitis alcohólica la abstinencia es la
mejor estrategia en casos leves o en fases iniciales.
• Cambios en la ingesta de alimentos que desencadenen el dolor pueden ser de ayuda, pero puede favorecer desnutrición.
Affronti J,Prim Care Clin Office Pract 38:2011 515–537
Manejo médico del dolor • Uso de medicamentos narcóticos orales
(10%-30% de dependencia)
• Antidepresivos: – inhibidores de la recaptura de serotonina
– tricíclicos
• Gabapentina, pregabalina
• Antioxidantes han demostrado una mejoría modesta en estudios controlados y aleatorizados
Affronti J,Prim Care Clin Office Pract 38:2011 515–537
Manejo médico del dolor
• Los suplementos enzimáticos que han demostrado en estudios aleatorizados disminuir el dolor, son aquellas cuya presentación no tiene cubierta entérica
• Degradan a nivel duodenal el factor liberador de CCK y secretina, disminuyendo la secreción pancreática
Brown A, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:2032–5.
Manejo médico del dolor
Otros:
• Octreótido de somatostatina, útil pero… efectos secundarios a largo plazo
• Bloqueo del plexo celiaco y neurolisis asistida por TAC o USE (resultado promedio 50%)
Lieb JG ,JOP 2009;10: 518–22 Gress F,. Am J Gastroenterol 2001; 96:409–16
Manejo endoscópico del dolor
Justificación
• El aumento de la presión en el conducto pancreático, debido a las estenosis segmentarias es una de las principales causas de dolor
• La descompresión debe aliviar el dolor
Tratamiento endoscópico
• Dilatación de las estenosis
• Extracción de litos
• Esfinterotomia pancreática
• Colocación de prótesis pancreáticas intercambiables (84% sin dolor a 38 meses) y metálicas definitivas
Litotripsia extracorpórea con ondas de choque no se recomienda: tasa de éxito baja (aprox. 10%) y el riesgo de complicaciones (12%)
Costamagna G, Endoscopy 2006; 38:254–9.
Manejo quirúrgico del dolor
• Pancreaticoyeyunostomía – Alivio de los síntomas en
el 80% de los pacientes
– Recurrencia del dolor en el 50% a 5 años
Descompresión del conducto pancreático, retirar los litos intraductales, preservar el tejido pancreático y los órganos
adyacentes
Cirugía de Puestow
4 Yeyuno-yeyunostomía para restaurar el tránsito intestinal
2 Sección
de yeyuno
3 Anastomosis del conducto
pancreático y yeyuno
1 Sección longitudinal del conducto pancreático dilatado
Vista transversal de pancreato-
yeyunostomía
• Otras técnicas quirúrgicas son el procedimiento de Whipple y sus variantes preservadoras de duodeno
• Pancreatectomía total con trasplante autólogo de células de los islotes
– Resultados de 80% de control del dolor
– Inconveniente: dependencia a la insulina
Kobayashi T. Pancreas 2011; 40:193–9.
Manejo de IPE
• Se presenta en la mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica y esta es secundaria a la pérdida de parénquima funcional
• La esteatorrea es el signo más característico de la IPE
– la hidrólisis de las grasas a nivel intestinal está impedida por la disminución de la secreción de lipasa a menos del 10%
• Los suplementos enzimáticos están indicados en los pacientes con esteatorrea (grasa fecal mas de 15g/día) y pérdida de peso
• Para simular la secreción fisiológica de enzimas pancreáticas se necesitan un mínimo de 40 000 a 50 000 U de lipasa por comida
Taylor JR, Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:57–72.
• En México están disponibles varias presentaciones de suplementos enzimáticos que se utilizan como complementos digestivos (por ejemplo Pankreoflat®, Onotón®, Trepetan®) con diferentes concentraciones de lipasa, amilasa, proteasas, bilis y dimeticona, etc.
Sin embargo… • No especifican el contenido de lipasa, o bien, la dosis
de lipasa es muy baja para cubrir los requerimientos en PC.
• Existe en México un medicamento (Creón® de 10 000 U y 25 000 U) que tiene mayores concentraciones de lipasa, lo que lo hace una opción más apropiada para este tipo de pacientes.
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