palacio de las convenciones, 12 – 15 noviembre 2014
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Palacio de las Convenciones, 12 Palacio de las Convenciones, 12 – 15 – 15 noviembre 2014noviembre 2014
SUMARIOSUMARIO
• Placa aterosclerPlaca aterosclerótica complicada.ótica complicada.• Conductas terapéuticas.Conductas terapéuticas.• Estrategia fármaco-invasiva.Estrategia fármaco-invasiva.• Angioplastia preventiva.Angioplastia preventiva.• Angioplastia primaria con trombectomía. Angioplastia primaria con trombectomía. • Angioplastia con Metoprolol intravenoso.Angioplastia con Metoprolol intravenoso.• Angioplastia en shock y BCPIA.Angioplastia en shock y BCPIA.• Angioplastia en el anciano.Angioplastia en el anciano.
Ruptura de Placa y Trombosis
Placas Coronarias Múltiples
HiperreactividadPlaquetaria
InflamaciónVascular
shear stress local bajo
síntesis colágeno
Lisis matriz
Vasoespasmo asociado
shear stresscircunferencial
capa fibrosa fina
Factores que contribuyen a la ruptura de una placaFactores que contribuyen a la ruptura de una placa
Placa - erosión/rupturaPlaca - erosión/ruptura
Plaqueta - adhesiónPlaqueta - adhesión
Plaqueta - activaciónPlaqueta - activación
Obstrucción parcial Obstrucción parcial trombosis & angina inestabletrombosis & angina inestable
Microembolización & IAM SESTMicroembolización & IAM SEST
Trombosis arterial oclusiva & IAM CESTTrombosis arterial oclusiva & IAM CEST
Fisiopatología del Síndrome Coronario AgudoFisiopatología del Síndrome Coronario Agudo
Davies MJ. Circulation. 1990; 82.Davies MJ. Circulation. 1990; 82.
ICP Primario vs Trombolíticos
META-ANÁLISIS de 23 estudios aleatorizados
7
9
2,5
6,8
6
21
12
8
14
0
5
10
15
20
25
Exitus REIAM ISQ.REC ACV COMB.
9,6
12,8
4,8
10
22
39
0 0
12
19
0
5
10
15
20
25
30
35
40
EXITUS REIAM ISQ.REC ACV COMB
Evolución a 30 días Evolución a largo plazo
E.KEELEY ,C.GRINES LANCET 2003,361:13-20E.KEELEY ,C.GRINES LANCET 2003,361:13-20
ICP Primario
Los pacientes con IAMCEST, que se presenten en el hospital con posibilidades para ICP deben ser tratado con ICP primario antes de transcurridos los 90 min del primer contacto con el médico.
Los pacientes con IAMCEST que se presenten en un hospital sin posibilidades de ICP. Y que no pueden ser trasladado a un centro con hemodinámica dentro de los primeros 90 min del primer contacto con el médico,debe ser tratado con tratamiento fibrinolítico dentro de los primeros 30 min de su llegada al hospital con excepción que tenga contraindicación a los trombolíticos.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Criterios
Criterios
ICP FACILITADA
1.03(0.15-7.13)
3.07(0.18-52.0)
1.43(1.01-2.02)
1.03
(0.49-2.17)
Mortality Reinfarction Major Bleeding
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.
0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10
1.38 (1.01-1.87)
1.71 (1.16 - 2.51)
1.51 (1.10 - 2.08 )
Lytic alone N=2953
IIb/IIIa alone N=1148
Lytic +IIb/IIIaN=399
All (N=4500)
1.40 (0.49-3.98)
1.81
(1.19-2.77)
METAANALISIS: ICP FACILITADA VS ICPP
La estrategia de reperfusión programada usando dosis completa de terapia fibrinolítica seguido por ICP inmediato no está recomendada y puede ser peligroso.
ICP facilitado usando terapia fibrinolítica a dosis completa puede ser considerada como una estrategia de reperfusión cuando las siguientes condiciones están presente:a. Pacientes con alto riesgo.b. ICP no está disponible antes de 90 minutos, y c. Riesgo de sangramiento es bajo (jóvenes, ausencia de hipertenso no controlado, peso corporal normal) .
ICP facilitada
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
ACC/AHA/SCAI Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention. 2007
Basado en los datos disponible, ICP Basado en los datos disponible, ICP
facilitado no ofrece beneficio clínico y fue facilitado no ofrece beneficio clínico y fue
asociado con perjuicio cuando fueron usados asociado con perjuicio cuando fueron usados
fibrinolíticos a dosis completa.fibrinolíticos a dosis completa.
ICP facilitada
ACC/AHA/SCAI Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention. 2007
La posición que ocupa la estrategia farmacoinvasiva, que combina la fibrinólisis La posición que ocupa la estrategia farmacoinvasiva, que combina la fibrinólisis intravenosa seguida de una angiografía coronaria semiurgente con una posible ICP,intravenosa seguida de una angiografía coronaria semiurgente con una posible ICP, puede abordarse mediante una serie de interrogantes: puede abordarse mediante una serie de interrogantes:
• ¿La estrategia farmacoinvasiva es superior a la fibrinólisis
convencional utilizada como único método de reperfusión y qué
resultados da en comparación con la ICP primaria en ensayos
aleatorizados?
• ¿Que´ resultados da la estrategia farmacoinvasiva en comparación
con la ICP primaria en la práctica clínica real?
• ¿Existen situaciones específicas en las que la estrategia
farmacoinvasiva sea una alternativa creíble a la ICP primaria o
pueda ser superior a ella
WEST
OBJETIVO: Combinación de muerte, reinfarto, isquemia refractaria y arritmias
ventriculares graves.
304 pacientes IMACEST – 6 horas
Fibrinolisis sola
(Mortalidad o reinfarto 13 %)
Estrategia fármaco invasiva (6.7 %)
No hubo diferencias significativas entre
los tres grupos. Pero en los casos
de muerte y reinfarto fueron más
frecuentes en el grupo de fibrinolisis
sola (13.0 %).
Armstrong PW. Eur Heart J 2006;27:1530-8.
ICPP (4.0 %)
CONCLUSIONES: reperfusión
farmacológica temprana con ICP en el seguimiento
(rescate o sistemático) en las
primeras 24 h produjo resultados comparables a los de ICP primario.
TRANSFER-AMIObjetivo combinado: Muerte, reinfarto,
isquemia recurrente, insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico.
1 059 pacientes ingresados en hospital sin disponibilidad de ICP bajo tratamiento fibrinolítico antes de IMA 12 horas de
evolución.
Traslado para ICP en un plazo de
6 horas.
CONCLUYE: A 30 días la estrategia fármaco-invasiva
no mejoró la mortalidad en
comparación con la convencional
(4.5 vs 3.4 % p=.39).
Cantor WJ. N Engl J Med 2009; 360:2705-17.
Angiografía de urgencia
+ ACTP rescate en
fallidas.
Angiografía tardía electiva en ptes que no era necesario ACTP rescate.
CONCLUSIONES:
El objetivo combinado de
muerte, reinfarto. Isquemia recurrente. Shock cardiogénico presentó una mejora
definitiva en el grupo de tto
farmacoinvasivo
Metaanálisis-Diseño
Estudios
METANÁLISIS (7 ENSAYOS)
OBJETIVO:Evaluar reinfarto y combinado de
reinfarto y muerte
2961 pacientes
CONCLUYE: Reducción
significativa de los re infartos,
reinfarto/muerte e isquemia recurrente
sin aumento de complicaciones hemorrágicas
mayores.
Borgia F. Eur Heart J 2010; 31:2156-69.
Estrategia fármaco-invasiva
Fibrinolisis + TMO
CONCLUSIONES:
STREAM TRIALObjetivo principal: muerte, reinfarto, insuficiencia cardiaca congestiva o
shockEste estudio trata de evaluar fibrinólisis pre hospitalaria en IMACEST menor de tres horas combinada con angiografía coronaria rápida, si
proporciona resultados similares que el ICPp
1 892 pacientes
ICPP Fibrinolisis con Tenecplasa-Enoxiparina-Clopidogrel pre
hospitalario.
CONCLUYE: No hubo diferencias significativas en
mortalidad, shock, ICCo reinfarto a los 30 días. Aumento
del ACV hemorrágico en el grupo fibrinolisis
(1.0 vs 0.2 %)
Armstromg PW. Stream Investigative . N Engl J Med 2013; 368:1379-87.
Exitosa: Angio + Stent entre 3 y 24 h.
Fallida: ACTP rescate (36 %)
ENSAYOS CLÍNICOS DE GRAN TAMAÑO
•ASSENT 4-PCI
•FINESSE
ANGIOPLASTIA FACILITADA
• ¿Que´ resultados da la estrategia farmacoinvasiva en comparación con la ICP primaria en la práctica clínica real?
Estrategia farmacoinvasiva en comparación
con la ICP primaria en la práctica clínica real
• Registro FAST-MI (Francia)Dancin N FAST-MI Circulation 2008; 118:268-76.
• Registro Premir (Alemania)Zeymer U Resuscitation 2009;80:402-6
• Registro Wielkopolska (Polonia) Grajek S WIRE Registry Kardiol Pol 2008;66:156-63
• Sistema de asistencia de MinnesotaHenry TD. Circulation 2007;116:721-8
• Registro de Haifa (Israel)• Jaffe R Cardiology 2007;107:329-36
La estrategia farmaco invasiva puede ser una alternativa válida cuando:1.Los ptes se atienden en forma precoz < 3h.2.El tiempo para la atención por ICPp sea mayor que los límites de las guías
¿Existen situaciones específicas
en la que la estrategia fármaco-
invasiva sea una alternativa
creíble a la ICP primaria o pueda
ser superior a ella
La estrategia fármaco-invasiva es una
alternativa aceptable y similar a la ICPp cuando
los pacientes acuden en las primeras 2 h tras el
inicio de los síntomas y cuando es probable que
el tiempo entre el electrocardiograma de
cualificación y la ICP primaria sea > 90 min
PRAMI
OP compuesto: Muerte cardiaca o Infarto no mortal o Angina refractaria.
465 pacientes (IMACEST o Enfermedad multivasos)
ICP Preventiva ICP no preventiva
RESULTADOS: (23 meses) reducción significativa del
objetivo primario en el grupo de
pacientes tratados con ICP preventiva.
Wald DS. N Engl J Med 2013;369:1115-23.
Críticas
Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta-analysis. Vlaar PJ J Am Coll Cardiol, 2011;58:692-703. AMIS Plus Investigators. Multivessel versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction: is more worse? Jaguszewski M, EuroIntervention. 2013;9:909-15.
Single-vessel or multivessel PCI in patients with multivessel disease presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes. OnumaY, EuroIntervention. 2013;9:916-22.
ANGIOPLASTIA PREVENTIVA
ANGIOPLASTIA PREVENTIVA
ICPP EN OTROS ESCENARIOS
TASTE - 4
OBJETIVO: Aspiración de trombos en pacientes con IMACEST reduce mortalidad.
7 244 pacientes
Tromboaspiración No aspiración
CONCLUYE: No diferencias
significativas de mortalidad por
cualquier causa, o el objetivo combinado
de muerte por cualquier causa, rehospitalización
por IAM o trombosis del stent.
Lagerquist B N Eng J Med 2014; 369:1587-97.
38
METOCARD-CNIC
OBJETIVO: Evaluar el beneficio de un ßBloqueador EV (metoprolol) antes de la ICPP en el IMACEST antes de las 6 h de
evolución (Tamaño IMA por RMC).
220 pacientes aleatorizados
Metoprolol IVTto convencional -
ICPP
CONCLUYE: Tamaño de necrosis significativamente
menor y la FEVI significativamente mayor en los que
utilizaron el ß Bloqueador
endovenoso.
Ibañez B. Circulation 2013; 128:1495-503.
IABP- SHOCK IIOBJETIVO: Pacientes en shock tras revascularización precoz a recibir
tratamiento con BCPI o no.
600 pacientes
ICPP + IABP ICPP
CONCLUYE: Al año, sin diferencias
significativas entre ambos grupos en
cuanto a mortalidad, re revascularización e ictus. Sí tendencia a mayor número de re infartos entre los tratados con BCPIA.
Thiehe H. Lancet 2013; 382:638-45.
XIMA
OP combinado: Muerte, Infarto, nueva revascularización, ICTUS, hemorragia mayor.
800 pacientes (80 años) media 83años
SFA (Everolimus) Stent metálico
CONCLUSIONES: Tendencia no
significativa pero favorable al SFA,
basado en un menor número de
infartos y de nuevas revascularizaciones en el seguimiento.
de la Torre Hernández, JM. EuroPCR, 2013.
MUCHAS GRACIAS
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