padecimiento actual (1)

PADECIMIENTO ACTUAL

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

Mtte. Martha Laura Pérez Huerta.

a) Motivo de consulta. Interrogar si es enviado por otro servicio. Interrogar si tiene un Dx ya elaborado.

b) Síntomas. Enlistar en el orden de aparición. Semiología de cada síntoma. Enlistado de los síntomas actuales.

c) Exámenes previos.Fecha de realización.Motivo de la indicación.Quién los indicó.Sitio de realización.Resultados obtenidos.Exámenes generales:

- BH. QS. EGO. Rx Tórax PA y Lateral. CPS (coproparasitoscópico). CPC (coprocultivo). EF (exudado faringeo). Grupo Sanguíneo y Rh.

d) Terapéutica empleada.Fecha de incio.Nombre comercial – genérico.Dosis indicada y administración.Vía.Quién lo indicó.Duración del tratamiento.Respuesta al tratamiento.Reacciones secundarias.

e) Semiología del dolor. f) Semiología de la diarrea:Inicio.Frecuencia en 24hr. Consistencia: Líquida. Semilíquida o aguada.

Pastosa.Color: Amarilla. Verde. Negra. Blanca.

Combinaciones.Olor: Heces. Fétido.

f) Cuerpos extraños: Pus. Moco. Sangre. Parásitos. Alimentos. Objetos.

g) Otros síntomas: Dolor (semiología). Vómito. Fiebre. Tenesmo. Pujo.

h) Respuesta al tratamiento.

Semiología del vómito.a) Inicio.b) Frecuencia en 24hr.c) Color. Olor y Sabor.d) Consistencia.e) Contenido de alimentos.f) Otros síntomas que le acompañen.g) Factores que lo aumenten y lo disminuyen.h) Respuesta al tratamiento.

Semiología de la Tos.

a) Inicio.b) Húmeda o Seca.c) Ritmo: Aislada. En accesos. Persistente.d) Periodicidad: Frecuencia en el día, semana o meses.e) Horario: Matutino. Vespertino. Nocturno.f) Tono: Agudo. Grave.g) Otros síntomas: Vómito. Disnea. Cianósis.

Expectoraciones (inicios, cantidad, color, sabor, consistencia, olor, aireada (burbujas), hemoptoica (sangre), mucosa, purulenta, aislada o contínua.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

INTERROGATORIO.Tiene por objetivo el recopilar los síntomas

mostrativos de la repercusión que tiene el padecimiento actual sobre los diferentes sistemas. Se deberá iniciar con el sistema afectado en el padecimiento actual. Hacer semiología de todo dato positivo.

1. Sistema Respiratorio.2. Órganos de los sentidos. 3. S. Cardiovascular. 4. S. Digestivo. 5. S. Linfohemático.6. S. Genitourinario.7. S. Endócrino.8. S. Tegumentario.9. SOMA.10.S. Neuro-psiquiátrico.

SISTEMA RESPIRATORIO:

a) Nariz: Obstrucción nasal. Constipación nasal. Epistaxis (rinorragia). Rinorrea (hialina, mucosa, purulenta). Estornudo.

b) Faringe: odinofaringe. Hemoptisis. Tos (semiología). Expectoración (semiología).

c) Laringe: Disfonía. Afonía.d) Pulmones: Dolor torácico. Vomica (tos con pus que proviene de

absceso hepatoso).e) Otros: Disnea (pequeños esfuerzos-vestirse); Medianos esfuerzos

(subir escaleras); Grandes esfuerzos (caminar dos calles).f) Ortopnea (disnea por cambio de posición).g) Disnea paroxística. h) Tos: semiología y tipos.