paciente vih con infección oportunista iv encuentro gesida alicante, 15-17 de noviembre de 2007 dr....

Paciente VIH con Infección Oportunista

IV encuentro GESIDA

Alicante, 15-17 de noviembre de 2007

Dr. Sergio ReusUnidad de Enfermedades Infecciosas

Hospital General Universitario de Alicante

Enfermedades asociadas a SIDA:a propósito de un caso

Historia Natural de la infección por VIH

Manejo conjunto de infecciones oportunistas y TARGA: Interacciones

Paciente con infección por VIH estadio B3 con pancitopenia

• Infección VIH B3– Homosexual– CD4 < 200 durante los últimos 3 años– Herpes genital, Moluscum contagiosum– Rechazo de tratamiento

• Pancitopenia grave,

megalias, adenopatías y

placas cutáneas violáceas

2005

Pruebas diagnósticas

• Linfocitos CD4: 30/mm3

• CVP-VIH 6.000.000 cop

• Serología de leishmania: 1/640

• Aspirado de médula ósea

• PAAF de adenopatía

• Biopsia cutánea

Leishmaniasis

Kaposi

• DIAGNÓSTICO

Leishmaniasis

Sarcoma de KaposiEstadio T0I1S1

Infección VIH C3

• TRATAMIENTO

GlucantimeR

Profilaxis 2ª

TARGA (FTC-TDF-EFV)

EVOLUCIÓN4-6º mes

• Empeoramiento de las citopenias

• Progresión del sarcoma de Kaposi:– Piel: linfedema, afectación oral

– HDA (melenas), HDB, anemia ferropénica

– Afectación pulmonar

• Fracaso inmunovirológico del TARGA:– CD4 69

– CVP 100.000 cop (descenso < 2 log)

Conveniencia de test de resistencias en pacientes naive

Pruebas diagnósticas

• Aspirado de médula ósea y biopsia

– Inflamación granulomatosa

• Colonoscopia Kaposi + leishmanias• Gastroscopia• TC• Broncoscopia

• Test de R R a 3TC/EFV

Ausencia leishmanias

M. avium

Kaposi

Biopsia colon

Pólipo hiperplásico

Histiocitos con leishmanias Kaposi

TC tórax

• DIAGNÓSTICO

• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR

• Kaposi– Progresión

• M. avium

• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO

• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª

• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF

• Claritro+ETB+Levo/RFB

• ¿TARGA ÓPTIMO?

¿?

• DIAGNÓSTICO

• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR

• Kaposi– Progresión

• MAI

• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO

• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª

• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF

• Claritro/Azitro+ETB+RFB

• ¿TARGA ÓPTIMO?

Leishmaniasis visceralEfecto la profilaxis secundaria sobre recidivas

Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411

RR 0.85

P=0.01

Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842

• DIAGNÓSTICO

• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR

• Kaposi– Progresión

• M. avium

• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO

• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª

• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF

• Claritro/Azitro+ETB+RFB

• ¿TARGA ÓPTIMO?

Sarcoma de Kaposi

Cutáneo, ganglionarCutáneo agresivo

VisceralSíntomas sistémicos

Quimioterapia(antraciclinas liposomales)

+ TARGATARGA sólo

RESCATE:Paclitaxel, Docetaxel, Irinotecan

Sarcoma de Kaposi: respuesta a doxorrubicina liposomal (+ HAART)

6%

4%12%

38%

40%

Respuesta completa

Respuesta parcial

Enfermedad estable

Progresión

No evaluable

Nuñez et al. HIV Clin Trials 2001

• DIAGNÓSTICO

• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR

• Kaposi– Progresión

• M. avium

• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO

• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª

• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF

• Claritro/Azitro+ETB+RFB

• ¿TARGA ÓPTIMO?

M. avium complex bacteriemia en VIHTratamiento

Benson CA et al. CID 2003

Supervivencia

Claritro-Etambutol-Rifabutina

P=0.02

Claritro-Etambutol

• DIAGNÓSTICO

• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR

• Kaposi– Progresión

• M. avium

• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO

• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª

• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF

• Claritro/Azitro+ETB+RFB

• ¿TARGA ÓPTIMO?

TARGA óptimo del paciente problema

• Evitar mielotóxicos (AZT)

• Considerar resistencias

• Considerar interacciones con IP e no análogos:– Claritromicina– Rifabutina

• Utilizar un fármaco s.c. por problemas frecuentes con la ingesta (HDA): T20

Interacciones Efavirenz

Con Claritromicina:• 35% AUC Efavirenz• 40% AUC Claritro• 40% Exantema

• Con Rifabutina:

• = AUC Efavirenz• 35% Rifabutina

CONTRAINDICADO

www.interaccioneshiv.com

Ajustar dosis RFB (450-600 mg/d)

Interacción LPV/r - Rifabutina

• Disminuir dosis de Rifabutina: 150 mg/48h

• Variabilidad interindividual alta: monitorizar niveles plasmáticos de rifabutina.

Tratamiento del paciente

Amfotericina B liposomal 4 mg/kg /2 semDoxorrubicina liposomal 20 mg/m2 /2-3 sem

Pentamidina inhalada mensual

Ddi

LPV/r

T20

Azitromicina

Etambutol

Levo Rifabutina (/48h)

Seguimiento18 meses

• CD4+ 100-180/mm3

• Ausencia de Leishmania y M. avium en médula ósea

• Kaposi en remisión:– Mejoría lesiones cutáneas y desaparición de las orales– Ausencia de hemorragias digestivas / a. ferropénica– Desaparición infiltrados pulmonares

Respuesta a Doxorrubicina liposomal (+ TARGA) Kaposi cutáneo

Respuesta a Doxorrubicina liposomal Kaposi Pulmonar

Pre-QT PostQT

¿Cuál es el pronóstico del paciente?VIH C3 que no recupera CD4+

¿Aparecerán nuevas enfermedades definitorias

de sida? ¿Progresarán las que ya tiene?

Probabilidad de enfermedad definitoria de sida tras 6 meses de TARGA según CD4 y CVP al 6º mes

Ledergerber B et al. JAMA 1999

Leishmaniasis visceralEfecto del TARGA sobre recidivas

TARGA

No TARGA

Tortajada et al. JAIDS 2002; 30: 364

Tiempo libre de recidiva tras primer episodio de LV

Cohorte retrospectiva

Leishmaniasis visceral:Recidivas durante profilaxis secundaria con Ambisome®

No recidivan los que recuperan CD4+

Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842

Recidivan (CD4<100)

Effect of HAART on survivalamong HIV-associated Kaposi

HAART

Pre-HAART

Int J Cancer 2002

AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era

SK pulmonar

Nasti G et al. J Clin Oncol 2003

M. avium complexInterrupción del tratamiento/profilaxis 2ª

• La interrupción del tratamiento del MAC es segura con 2 condiciones:

Tras > 1 año de tratamiento antimicobacteriano

Tras TARGA con >100 CD4+ y CVP-VIH indetectable

Aberg JA et al. JID 2003

Shafran SD et al. Ann Intern Med 2002

Planteamiento general de la enfermedades oportunistas

• TARGA eficaz (CVP-VIH suprimida)

• ¿Y si no suben los CD4? ¿IL-2?

ACTG 328. Mitsuyasi R et al, Arch Intern Med 2007

IL2 sc

TARGAsólo

CONCLUSIONESTratamiento de enfermedades asociadas al sida

• Hay que luchar por los pacientes que debutan con sida por muy deteriorados que estén

Sarcoma de Kaposi

M. avium

Leishmaniasis visceral

+ Tratamiento antirretroviral

Riesgo de sida y muerte en el paciente con

inmunodepresión grave

Mi paciente llevaba 3 años con < 200 CD4+ y sin tratamiento:

¿Qué riesgo tenía de sida y muerte?

Probabilidad acumulada de SIDA en pacientes

con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART

JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998

Años

70%

3

CD4<200 y CVP

Probabilidad acumulada de MUERTE en pacientes

con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART

JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998

Años

40%

3

CD4<200 y CVP

¿Cuáles son las enfermedades definitorias de sida más frecuentes y

con qué cifras de CD4+ se presentan?

Mocroft A et al. Ann Intern Med 1998

Incidencia de enfermedades definitorias de SIDA en homosexuales (pre-TARGA)

Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124: 633-642

CD4+ count at the time of the development of opportunistic disease

¿Cuál es el pronóstico tras unaInfección Oportunista si no utilizo

TARGA?

Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642

Survival after Opportunistic Diseases in HIV: pre-HAART

Leishmaniasis Visceral en VIH:Supervivencia

Supervivencia media: 1 año

Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411

¿Cuál es el efecto del tratamiento antirretroviral sobre:

• Linfocitos CD4+• Riesgo de Infecciones oportunistas• Mortalidad

TARGA: evolución de CD4+ con CVP suprimida

Moore RD. CID 2007; 44: 441

Survival After AIDS-Defining Opportunistic Infection by Year of Diagnosis, United States

Lee ML et al. JAMA, vol. 285 No. 10, March 14, 2001

TARGA

Incidencia de enfermedades oportunistas tras inicio de TARGA

Ledergerber B. et al JAMA 1999; 282: 220

Probabilidad acumulada de enfermedad definitoria de sida tras inicio de TARGA según CD4 basal

Ledergerber. JAMA 1999

Clasificación pronóstica del SKACTG Oncology Committee

T T0:

piel y/o ganglios y/o oral leve

T1

Ulceración/edema piel

Oral extensa, visceral

I I0:

CD4>150-200

I1:

CD4 <150

S S0:

No historia de infec oportunista

No síntomas B

Karnosfsky > 70

S1

¿Es válida con TARGA?

AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era

T1S1

Nasti G et al. J Clin Oncol 2003; 21: 2876:

Prognostic index for AIDS-associated KaposiHAART era

• Escala pronóstica:

– Edad > 50 años

– Otras IO

– Kaposi como enfermedad definitoria de sida

– Incremento CD4 con TARGA

Stebbing J et al. Lancet 2006; 367: 1495

Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642

Incidence of and CD4+ Associated with Opportunistic Infection and Cancer in HIV-Infected Patients*