paciente terminal

INTRODUCCIÓN

América Latina ha dado un vuelco hacia un perfil epidemiológico en el que predominan las enfermedades crónicas no transmisibles.

Para el año 2020 se espera que ocurran 840000 defunciones por cáncer en América Latina y el Caribe.

Uno de los aspectos más descuidados en la atención de pctes oncológicos son los cuidados paliativos que deberían comenzar en el momento mismo del diagnóstico.

Padecimiento avanzado, progresivo e incurable, sin respuesta al tratamiento especifico, con síntomas multifactoriales, y pronóstico de vida no mayor a seis meses.

“Son los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas, así como los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. El objetivo es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

La medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal.

Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero apoyo y soporte para el paciente y su familia”

Clasificación

Oncológicos No Oncológicos

Condición de Terminalidad

Enfermedad pulmonar crónica grave documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores, FEV1 <30%, incremento de las hospitalizaciones.

Hipoxemia, pO2 <55 mmhg, en reposo y respirando aire ambiente.

So2 <88% CON o2 suplementario, o pcO2 >50 mmhg

Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.

Pérdida de peso no intencionada de >10% en los últimos 6 meses.

Taquicardia de > 100 en reposo

Se empleará hasta el final: broncodilatadores, corticoides, atb, O2, fisioterapia respiratoria.

Factores pronóstico: FE< 45%, presencia de IAM, valvulopatía Ao, edad, hospitalizaciones, pctes que no responden a tto.

Condición de Terminalidad: refractaria al tto médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco.

Afectación irreversible, se caracteriza por fibrosis y transformación del parénquima en nódulos.

Alcohol, víricas.

Debemos controlar los sintomas que producen incomodidad.

Diuréticos, paracentesis evacuadoras, seroalbumina humana (>1 mes), hidratando la piel, medidas dietéticas, no forzar la ingesta si no hay apetito, antitérmicos.

El tto analgésico se hará de la misma manera que en los pctes con Neo avanzado.

Situación de Terminalidad en pctes que no irán a diálisis:

Uremia (confusión, náuseas, vómitos refractarios, prurito gralizado)

Diuresis < 400 cc/día Hiperkalemia >7 que no responde a tto Pericarditis urémica, Sx hepato-renal,

sobrecarga de fluidos intratable.

80% de los pctes con CA presentan dolor antes de morir.

Valoración adecuada. (reporte del pcte) Mecanismo Nociceptivos (dolor visceral

o somático), No Nociceptivos (dolor neuropático)

Escalera Analgésica.

Opioaceos Potentes: Morfina, hidromorfona, metadona

Opiaceos Débiles: Tramadol, codeína, dextropropoxifeno

Analgésicos No Opiáceos: AINES, paracetamol

Adyuvante: esteroides, antiepilépticos, AINES)

Opioides. El opioide de 1era linea es la Morfina,

se recomienda dosis iniciales de 5-10 mg cada 4 hs, valorar respuesta una hora después. Otros de uso frecuente son metadona, oxicodona, hidromorfona y fentanilo.

Sensación de falta de aire o ahogo que el paciente experimenta.

19-90% rango de presentación El tto del Ca también puede generar

disnea (fibrosis pulmonar con tto con bleomicina o a rdt)

Ansiedad.

Primera opción terapéutica, uso de opiáceos, disminuye la percepción de la disnea, por un incremento de la tolerancia a la hipercapnia.

Edema pulmonar no cardiogénico o por insuficiencia cardiaca congestiva: Furosemida 10-20 mg iv

EPOC: broncodilatadores u opioides. También se utiliza benzodiazepinas.

Acto libre (acción u omisión) que causa la muerte de otra persona que está sometida a un sufriendo importante (¿condición terminal?), con el intención de eliminar ese sufrimiento.

El agente posee una doble intención:

a) causar la muerte. b) aliviar un sufrimiento

Características que identifican a la persona en esta fase:Aumento de la sensación de cansancio, debilidad, somnolencia.Menor interés por lo que sucede a su alrededor, interés por levantarse o recibir visitas.Mayor confusión, angustia, agitación

Barreras para diagnosticar la fase terminal

1. Esperanza de que el paciente pueda mejorar 2. Ausencia de un diagnóstico definitivo 3. Conformidad con intervenciones poco realistas o fútiles 4. Desacuerdo acerca de la situación del paciente 5. Falta de reconocimiento de los signos y síntomas clave 6. Desconocimiento sobre pautas de prescripción 7. Dificultades en la comunicación con el enfermo y su familia 8. Dudas acerca de retirar o mantener los tratamientos 9. Miedo a acortar la vida10. Dudas acerca de la resucitación cardiopulmonar11. Barreras culturales y espirituales12. Aspectos médico-legales

Objetivos educativos para superar las barreras al diagnóstico de la fase terminal

1. Informar de forma sensible acerca de la muerte y la agonía.2. Trabajar en equipo multidisciplinar.3. Prescribir de forma adecuada: suspender tratamientos inapropiados, transición de la vía oral a la SC, prescribir fármacos apropiados para los síntomas en la agonía, utilizar bombas de infusión.4. Reconocer los signos y síntomas claves en la agonía.5. Describir un marco ético coherente con el paciente, en aspectos como la resucitación, la retirada o el mantenimiento de tratamientos, terapias que pueden acortar la vida o terapias fútiles.6. Tener en cuenta los ritos o tradiciones culturales y religiosas.7. Tener en cuenta aspectos médico-legales.8. Derivar de forma apropiada a equipos especializados.

Desp de agonia Administración de fcos que disminuyan

el nivel de conciencia superficial o profundamente, de forma transitoria o permanente, con la intención de aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas, con el consentimiento implícito, explícito o delegado del pcte.

Principio del doble efecto. Grado de sedación: ligera, profunda Duración: reversible, irreversible Fcos que la inducen: efecto 1rio o 2rio Indicaciones: Delirium hiperactivo

refractario a neurolépticos, convulsiones, sofocación, hemorragia masiva con compromiso vital inmediato.

Midazolam 30-60 mg/ 24 hs y haloperidol 20-30 mg/24 hs infusión continua SC.

Otras: fenobarbital, levomepromazina, propofol.

Principios de Veracidad/Autonomía. Comunicar la verdad de un diagnóstico

y-o un pronóstico constituye un beneficio para ellos ya que posibilita su activa participación en la toma de decisiones.

Principio de la Proporcionalidad Terapéutica.

No estamos ética ni moralmente obligados a

utilizar todas las opciones terapéuticas disponibles sino solo aquellas que ofrecen una razonable posibilidad de beneficio para el enfermo. Si no se cumple esta proporción se consideran medidas desproporcionadas.

ATB, RCP, Nutrición, Hidratación, Medidas de Soporte

Principio del doble efecto. Medidas terapéuticas, para control de

síntomas o problemas, con dos efectos uno positivo buscado y deseado y otro negativo consecuencia del primero y no buscado ni deseado.

Manejo del dolor, disnea, Sedación terminal.

Principio de Prevención Prever la posible aparición de

complicaciones o problemas, implementar medidas necesarias para evitar que aparezcan o mitigar su impacto así como advertir y aconsejar a la familia lo cual permite una adaptación progresiva evitando situaciones estresantes.

Principio de No Abandono Es éticamente reprobable abandonar

al pcte porque este rechaza determinadas terapías, aun cuando se consideren indicadas y no desproporcionadas. Permaneciendo con el enfermo e intentando llegar a sus deseos y temores tal vez podamos comprender o incluso reconsiderar la situación.

CONCLUSIÓN

La mayoría de los pacientes oncológicos, en nuestro país, fallecen en condiciones deplorables, sin la analgesia adecuada y sin los cuidados que la situación de enfermedad terminal requiere.

“SI PUEDES CURAR, CURA SI NO PUEDES CURAR, ALIVIA

SI NO PODES ALIVIAR, CONSUELA”

GRACIAS

Es todo lo que se puede hacer cuando “ya no hay nada que hacer….