CUIDADOS ENFERMEROS

AL ADULTO Y ANCIANO EN FASE TERMINAL

Lic. Ana Giovanola

Profesor Asistente

Catedra Enfermera

Adulto y Anciano

Crdoba, 2013

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INTRODUCCION

Me parece interesante y a la vez imprescindible hacer mencin a la definicin que sobre cuidados a enfermos terminales realiza la OMS (1.990):

Los cuidados paliativos... afirman la vida y reconocen la muerte como un proceso natural... ni aceleran ni posponen la muerte, proporcionan alivio para el dolor y otros sntomas angustiantes, integran los aspectos psicolgicos y espirituales del cuidado, ofrece un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan dignamente como sea posible hasta que mueran. Ofrecen un sistema de soporte a la familia para hacer frente a la enfermedad y a su propio duelo.

Histricamente y desde los aos 70 del siglo XX, se viene asistiendo a una importante progresin en recursos y en la delimitacin de su uso razonable. Definido claramente el concepto de enfermo terminal y de la integracin del manejo de los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales que aquel requiere, corresponde a la tica mdica delimitar los cuidados mnimos. Para comenzar a tratar al paciente terminal lo primero que hay que tener en cuenta es lo que se entiende por paciente terminal, segn la OMS, paciente terminal es aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de respuesta al tratamiento especfico, con sntomas mltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes, gran impacto emocional en el enfermo, la familia o el entorno afectivo y equipo, con un pronstico de vida limitado.

La enfermera forma parte fundamental del equipo, ya que la identificacin conceptual del profesional de Enfermera es cuidar, los cuidados nos transmiten el hecho de que el paciente no est pendiente de un diagnstico, ni precisa remedios curativos para su enfermedad. Por el contrario precisa ser asistido, con el objetivo de mitigar las molestias que pueda causar su enfermedad. La enfermera debe estar cerca, prxima y asequible tanto para el paciente como para su familia, observa situaciones, su atencin es continuada junto al paciente y sirve de enlace entre el paciente y otros profesionales. En los ltimos aos se est hablando con frecuencia de calidad de vida, sin embargo creo que se habla poco de calidad de muerte, se est viviendo un cambio en la forma y lugar escogido por las personas para morir. Mientras que hace unos aos la gente mora habitualmente es las casas, rodeado de sus familiares y amigos, consciente de lo que estaba sucediendo, participando de forma activa en el suceso y en la tranquilidad de su hogar, actualmente la muerte se suele afrontar en los hospitales,

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aislado de los amigos y en ocasiones de la propia familia, muchas veces sin darse cuenta de lo que sucede y con frecuencia sin poder opinar ni participar en las decisiones que se toman sobre su enfermedad, compartiendo habitacin con otro u otros enfermos y sus acompaantes, sin la familia y sin la intimidad que requiere este suceso. Ante el diagnostico de una enfermedad terminal, tanto el paciente como la familia se ven sometidos a un gran impacto emocional. Se inicia un periodo altamente estresante, en el que la certeza de una muerte prxima, desestabiliza y provoca profundos cambios en la vida de todos los miembros de la unidad familiar. Cuando curar ya no es posible nuestro objetivo se centra en proporcionar el mximo bienestar y alivio. Esto se logra en gran medida asegurando una prestacin de cuidados integrales, en los que tengamos claro que el bienestar es algo subjetivo para cada individuo, y lo vive de forma personal y diferente con respecto a los dems uno de los objetivos es el control de los sntomas, que darn cobertura a todo el abanico de necesidades; no slo fsicas, sino emocionales y espirituales, que son inherentes a todo proceso terminal, y cuyo abordaje se encamina a conseguir ese bienestar deseado, tanto para el paciente como para la familia, promoviendo la autonoma, uso de recursos propios y toma de decisiones de lo que sin duda les pertenece: el afrontamiento de la situacin, en este sentido creo que es de suma importancia y necesidad la existencia de una buena comunicacin.

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LA MUERTE COMO FIN LA ETAPA VITAL

Los profesionales de enfermera tienen que estar preparados para asistir, entender, acompaar y ayudar a cualquier ser humano en los difciles momentos en los que se convierte en un paciente terminal y todo el proceso que sigue hasta la muerte. El sufrimiento que este proceso conlleva, no es un sntoma ni un diagnstico, sino una experiencia humana tremendamente compleja, que siempre necesita de los profesionales de enfermera, no slo para el control de los sntomas (administrando tratamiento mdico), sino tambin para poder verbalizar las mltiples preocupaciones o miedos que tiene (al hablarlas y sacarlas fuera, inician ya su mejora). Uno de los mayores problemas de los pacientes es que los que les rodean, no les escuchan ni comparten con ellos sus preocupaciones. Es imprescindible el abordar las necesidades del paciente desde un punto de vista no solo integral sino considerando al paciente UNICO, es decir individualizando el tratamiento para obtener el mayor bienestar y confort, todo esto requiere humanizacin, empata, y dedicacin.

El proceso de la muerte ha sido estudiado por psiclogos, socilogos, mdicos y otros profesionales. El modelo propuesto por Kubler-Ross en 1.969 para interpretar el proceso es el ms conocido, aunque ha recibido numerosas crticas. Supone cinco estadios por los que pasara el paciente moribundo hasta llegar a una etapa final de aceptacin de la muerte.

La negacin y el aislamiento constituyen la fase inicial, una vez que se conoce el pronstico de muerte. Se da en la mayor parte de los pacientes y es ms angustiosa y duradera cuando la noticia es comunicada bruscamente y por una persona no preparada especficamente para ello. Esta fase no es slo caracterstica del comienzo de la enfermedad, sino que puede ser recurrente a lo largo del proceso. La mayora de los pacientes no llevan la negacin al extremo. La fase de negacin puede ir acompaada de sentimientos de soledad y aislamiento que se pueden agravar con comportamientos de huida de los miembros de la familia o del propio equipo, que esquivan conversar con el paciente.

La segunda fase de ira, se caracteriza por sentimientos de rabia, envidia y resentimiento. Esta fase es muy difcil de afrontar por la familia y el personal. El paciente tiene continuos motivos de queja hacia quienes le rodean, especialmente hacia los ms cercanos. La actitud teraputica sera la tolerancia y evitar personalizar el enfado.

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La tercera fase, de pacto, slo dura breves perodos de tiempo. Se caracteriza por el uso de la negacin. Es un intento de posponer los hechos; incluye un premio a la buena conducta. La mayora de los pactos se hacen con Dios y se guardan en secreto.

La depresin acompaa a las prdidas tales como agravamiento, dolor o adelgazamiento, y otras que se perciben como inminentes. En esta fase, la Dra. Kubler-Ross considera que no debe estimularse al paciente a ver el lado alegre de las cosas, pues eso significa que no ha de pensar en su muerte inminente. Es preferible permitirle expresar su dolor.

La quinta fase, aceptacin, implica haber superado las fases previas. El paciente necesita dormir a menudo a intervalos breves; sta es una necesidad cada vez mayor, que no significa abandono. El paciente se distancia del mundo exterior.

LA AGONA Se define la situacin de agona como el estado que precede a la muerte, en el que la vida se va extinguiendo gradualmente. Es lgico pensar que el proceso de agona no se da en el cien por cien de los pacientes, ya que a algunos les sobrevendr la muerte de forma repentina e inesperada. Es caracterstico en esta fase el deterioro progresivo, con cambios frecuentes y bruscos, con agotamiento sucesivo de la energa, con cambios en el nivel de conciencia o sin ellos. Generalmente es una situacin de alto estrs emocional que provoca sufrimiento en el paciente y su familia.

SIGNOS Y SNTOMAS DE LA AGONA

El proceso de la agona es variable de unas personas a otras. La evolucin clnica de la enfermedad, las caractersticas individuales del anciano, sus recursos personales, culturales, espirituales y familiares, condicionan las manifestaciones de agona.

Se pueden identificar diversos signos clnicos:

Prdida de tono muscular, que motiva debilidad extrema, inmovilidad, incontinencia, etc.

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Enlentecimiento de la circulacin que produce disminucin de la sensibilidad, enfriamiento perifrico, y en ocasiones livideces y signos de isquemia perifrica.

Cambios en las constantes vitales, generalmente hipotensin, bradicardia, taquipnea con fases de apnea. En ocasiones puede aparecer fiebre por infecciones recurrentes.

Alteraciones cognitivas con disminucin del nivel de conciencia, desorientacin o agitacin, aunque se puede mantener lcido hasta una fase avanzada.

Alteraciones senso-perceptivas, disminucin de la visin, alteracin del gusto y del olfato. La sensibilidad auditiva y la tctil parecen ser los sentidos que se mantienen durante ms tiempo.

Los hallazgos fsicos de muerte inminente son: - Prdida de reflejos. - Pulso rpido y dbil. - Pupilas dilatadas y fijas. - Descenso de la presin arterial. - Incapacidad para moverse. - Distrs respiratorio. - Fases prolongadas de apnea. - Respiracin ruidosa, (estertores de muerte).

Y como signos de muerte: Cese de la respiracin y de los latidos cardiacos durante varios

minutos. Falta total de respuestas a estmulos externos. E.E.G. plano.

CUIDADOS ENFERMEROS DURANTE LA AGONA

En contra de la creencia muy extendida de que la mejor intervencin enfermera es la pasividad, los cuidados enfermeros en la fase final tienen enorme importancia. Si el paciente permanece en su domicilio, la familia debe tener instrucciones claras y concretas que reduzcan su ansiedad, sin sobrecargarles de tareas. Si es posible, el profesional enfermero debe estar presente en esta fase. Las intervenciones enfermeras se pueden dividir en tres grupos: control de sntomas, apoyo emocional y atencin espiritual.

CONTROL DE SNTOMAS

El criterio es actuar sobre los sntomas que causan malestar en el paciente. Requiere trabajo en equipo, asegurando la prescripcin mdica de los frmacos que se prev requerir el paciente.

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La medicacin que no cause accin inmediata no debe utilizarse (antidiabticos, antibiticos, diurticos, antiarrtmicos). El cuidador principal debe tener instrucciones claras del uso de medicamentos segn el sntoma. Los ms frecuentes son:

Valorar el dolor del paciente: si se identifican las caractersticas del dolor, se podrn determinar las medidas ms adecuadas para aliviarlo, es necesario hacer una valoracin extensa del dolor tanto en cantidad como en cualidad como en la relacin existente con factores psicolgicos y sociales, e incluso medioambientales, no porque el paciente tenga un dolor total, este puede ser solo clasificado como dolor ,sino que necesita de una constante valoracin para adecuar la dosis y los medios analgsicos pautados o por pautar. - Administrar el analgsico prescrito por l mdico, que se har a horas fijas, no a demanda, los niveles en sangre del frmaco deben de ser lo ms estables posibles para que el paciente no llegue a sentir dolor innecesariamente. Si aparece un episodio doloroso imprevisto, poner una dosis extra, entre dos dosis fijas, a esta actuacin tambin se la denomina dosis rescate. Evitar la desesperanza, reafirmando al paciente que si persiste el dolor siempre se le pondr ms medicacin, o se usaran otras alternativas para que se le quite. Insistir que avise pronto cuando aparezca el dolor, (es ms efectivo el analgsico s se administra prontamente). Verificar que el paciente toma la medicacin correctamente, por ejemplo, los comprimidos de sulfato de morfina (M.S.T.) enteros, sin aplastar o partir.

Es preciso evitar el movimiento innecesario. Hacer que el enfermo adopte las posiciones ms adecuadas para

evitar el dolor. Ayudar a colocarle cmodamente, sin tensiones musculares. Intentar reducir los factores que disminuyen el umbral doloroso:

ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresin, abandono social, introversin etc. Pero tener en cuenta que aunque estos sntomas estn controlados no significa que no aparezca el dolor.

Proporcionar una atmsfera adecuada, prestando atencin a los detalles: luz, temperatura, olores, msica, colores, fotografas, posters, plantas... estas pequeas cosas pueden hacer que el paciente enfoque su atencin en sensaciones ms agradables, obteniendo as un efecto positivo sobre la percepcin dolorosa.

Disnea Es la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria, que obliga al paciente a aumentar su ventilacin, o bien, a disminuir su actividad fsica. Puede tener efectos objetivables en la respiracin y en otras funciones vitales.

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Los cuidados de enfermera sern los siguientes:

- Ayudar al paciente en aquellas actividades que incrementen la disnea. - Modificar hbitos que le produzcan disnea. - Ensear ejercicios respiratorios que puedan ser efectivos. -Uso de humidificadores ambientales, (sobre todo si el paciente esta inconsciente) - Para hidratar las fosas nasales no usar cremas con base alcohlica (por riesgo de inhalacin), cuando se use oxgeno. - Insistir en que no se fume cerca del oxgeno, (el oxgeno en la mayora de los casos es una medida paliativa para tranquilizar al paciente y a la familia, pues el origen no est en una mala saturacin de oxgeno, sino en que su situacin es terminal). - Evitar el apoyo continuo de las gafas nasales en puntos concretos, que podran provocar ulceraciones - Cuidados de la boca si existe sequedad de mucosa (efecto secundario de la Utilizacin de opiceos).

En caso de crisis disneica:

- La primera medida ser transmitir tranquilidad, confianza y control de la situacin para disminuir el grado de ansiedad que pueda estar agravando el cuadro de disnea. - Administrar tratamiento mdico prescrito. - No dejar al paciente solo. - Mantener un ambiente tranquilo a su alrededor, evitando ruidos innecesarios. - Buscar la posicin ms confortable para el paciente y que mejore su funcin respiratoria, normalmente sentada o semisentada que permite aprovechar un volumen pulmonar mayor y utilizar la musculatura accesoria de la respiracin. - Proporcionarle aire fresco en la cara, se piensa que la percepcin de la dificultad respiratoria puede alterarse por mecanismos neurolgicos mediante la estimulacin de los receptores del nervio trigmino en la mejilla. Tambin se cree que el paso de aire por la nariz puede aliviar la disnea, mediante estimulacin adicional de otros receptores nerviosos localizados en la nasofaringe. - Ensear a la familia como controlar la situacin y como tranquilizar al paciente.

Es importante usar tcnicas de relajacin, que disminuyan las tensiones y reduce los episodios de pnico que ocasiona la sensacin de ahogo.

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La relajacin disminuye el consumo de oxigeno entre un 10% y un 20% y aumenta la actividad parasimptica, provocando un enlentecimiento del pulso y de la respiracin.

Tos: La tos es un mecanismo protector caracterizado por una respiracin sbita, expulsiva, cuya finalidad es eliminar materia extraa e irritante de las vas respiratorias.

Los cuidados de enfermera sern: - Cuando la tos tiene una finalidad beneficiosa para eliminar el exceso de secreciones, no debe suprimirse. - Cuando la tos es hmeda y el paciente en fase terminal no tienen capacidad para expectorar, las medidas necesarias para eliminar las secreciones (aspiracin, drenaje postural,...) pueden ocasionar ms perjuicios que beneficios, segn sea el grado de deterioro del paciente. - Explicar al enfermo y a la familia el motivo de la acumulacin de secreciones y los mtodos que facilitan su eliminacin. - Si el estado general del paciente lo permite y est poco hidratado, se aconsejara aumento de ingesta diaria a 2-3 litros/da. - Si existen factores que puedan precipitar la tos se evitaran (productos de limpieza irritantes, tabaco...). - Mejorar la humedad ambiental con recipientes de agua (sobre todo si hay calefaccin central), o uso de humidificadores comerciales de forma discontinua o mtodos tradicionales para inhalar vapor. - Administracin de tratamientos mdicos que irn encaminados a tratar la causa o si no puede ser tratada, instaurara frmacos que alivien la sintomatologa. - Administrar aerosoles, solo con suero salino. - Ensear a toser de forma adecuada con medidas sencillas (la tos ineficaz provoca agotamiento y retencin de secreciones): nunca toser en decbito supino, elevar la cama en posicin sentada, eliminar prendas constrictivas, indicar al enfermo que respire tres veces de manera breve para seguir con una inspiracin profunda por nariz, expulsar el aire de golpe, contrayendo los msculos del abdomen con la boca abierta. - Se ensearan ejercicios respiratorios y la posicin ms adecuada para realizarlos (la posicin de Fowler permite la mxima expansin del pecho y facilita la expulsin de las secreciones). - Cuando la tos es irritativa se recomendara ejercicios respiratorios, tomar pequeas dosis de agua y caramelos.

HEMOPTISIS Se denomina hemoptisis a la expectoracin de sangre procedente de la zona subgltica. Su intensidad puede ser variable, desde el esputo teido de sangre a la emisin de sangre pura y en grandes cantidades (hemoptisis masiva: de 150- 200 cc de sangre por hora), habitualmente procedente del sistema arterial bronquial, que puede aparecer asociadas a otros sntomas, como tos, expectoracin, dolor torcico.

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Cualquier sangrado alarma mucho al paciente y a la familia, por ello es importante: - Informar al paciente y a la familia adecuadamente - Transmitir tranquilidad y eficacia. - Comprensin ante sus dudas, temores e inseguridades. - Vigilancia continuada con frecuentes visitas al paciente. - Reposo absoluto del paciente, colocndolo sobre el lado sangrante. - Aplicacin de tratamiento mdico. - Si la hemoptisis es masiva y terminal, cubrir el sangrado con paos verdes o rojos (evitan la ansiedad que provoca la visin de mucha sangre). No se dejara solo al paciente. Aconsejable la sedacin del enfermo (prescripcin mdica), para evitar la angustia de la muerte inminente y el ahogo que ocasiona el encharcamiento pulmonar.

ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL

Las causas de las alteraciones son: deficiencias nutricionales y de hidratacin, procesos infecciosos, lesiones tumorales, higiene oral inadecuada, consumo de frmacos (antibiticos, opioides...), compromiso del sistema inmunitario, tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral. Los cuidados irn enfocados a mantener la cavidad oral hmeda y limpia, evitar molestias por sequedad, disminuir el riesgo de infecciones y mal olor, prevenir el rechazo social producido por la halitosis, favorecer la comunicacin del enfermo, favorecer el disfrute de los alimentos, proporcionar confort al paciente.

Los cuidados sern:

- Valorar el estado de la boca diariamente. - Limpiar la boca dos veces al da, (como mnimo), con cepillo suave, incluyendo la lengua. - Limpiar secreciones nasales (favorecen respirar por la boca). Educar al paciente y a la familia ante la higiene. - Aumentar ingesta de lquidos, si los tolera el paciente. - Para aumentar la salivacin y la humedad de la mucosa oral: - Dar fruta fresca, chicles sin azcar, caramelos cidos de limn. - Masticar trocitos de pia enlatada (contiene una, enzima proteoltica la bromelina que es capaz de favorecer la digestin, que limpia la boca. El azcar que contiene no predispone a la aparicin de cndidas). - Enjuagar la boca con saliva artificial que puede tragarse (metilcelulosa, esencia de limn y agua). Se puede usar cremas, colutorios y sprays comerciales. - Enjuagar con manzanilla (anestsico natural) y limn (estimulante de la salivacin). El limn no debe usarse, si hay deshidratacin, ya que al

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intentar estimular las glndulas salivares deshidratadas, producir ms dolor y un efecto rebote de mayor sequedad. - Guardar la prtesis dental por la noche, en un recipiente con agua e hipoclorito sdico al 1% (la leja desincrusta y es ms eficaz contra los hongos). - En enfermos confusos hay que tener cuidado con los posibles cierres bruscos de la boca. - En las infecciones orales: enjuagues bucales con Povidona yodada oral, o con agua oxigenada diluida al 50% con suero salino. - En boca dolorosa: los enjuagues sern de manzanilla sin limn, para evitar escozor en la mucosa oral. Anestsicos locales como lidocaina viscosa al 2%, siempre que el paciente lo precise, y 15 minutos antes de las comidas (se puede tragar). Cambiar la dieta por una blanda o liquida, con alimentos fros o a temperatura ambiente (segn deseos del paciente). No colocar dentadura postiza. - En la boca sucia con placas de detritus costras: limpiar con torunda de gasa empapada en partes de suero fisiolgico y de agua oxigenada de 10 volmenes (no muchos das para no producir estomatitis). O con una dilucin de bicarbonato sdico con suero salino (una cucharada de caf por 200cc de suero). No usar bicarbonato si se est administrando Nistatina porque produce interferencias. - En la boca sangrante: aplicar agua oxigenada diluida al 50% con suero salino. Humedecer la boca con cbitos de hielo o administrar lquidos helados. Alimentos fros y blandos. No cepillar los dientes. No enjuagar con movimientos fuerte.

ALTERACIONES DEL RITMO INTESTINAL: DIARREA

La diarrea incomoda mucho al paciente, tanto fsica como psicolgicamente (sienten vergenza por ello). El equipo de enfermera debe ser compresivo con este problema, sobre todo en los pacientes de mayor edad, a quien a veces se los reprende por no avisar a tiempo. Las causas pueden ser: exceso de laxantes, fecaloma con sobre flujo, post radioterapia, sndrome de malabsorcin, infecciones, frmacos (antibiticos que favorecen la aparicin de diarrea), obstruccin parcial intestinal.

Los cuidados de enfermera sern:

- Aplicacin del tratamiento mdico, que variara segn la etiologa de la diarrea - Realizar la higiene perianal lo antes posible despus de cada evacuacin. - No usar productos irritantes en el aseo. - Secar cuidadosamente la piel. - Colocar en la cama saleas o traversos, cambindolos siempre que sea necesario. - En enfermos inconscientes, revisar peridicamente el paal o salea.

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- Segn condicin general del paciente y excepto si hay diagnstico de oclusin intestinal incompleta, instaurar una dieta astringente. - Aumentar ingesta de lquidos, si el estado general del paciente lo permite. - Prevenir maceracin de la piel perianal aplicando pomadas protectoras de xido de zinc y almidn o similares (siempre que la piel no tenga problemas de continuidad o infeccin mictica), no aplicar en perin y en los genitales. - Procurar no lastimar la autoestima del paciente, no se debe utilizar delante del enfermo la palabra paal sino salea o absorbente.

ESTREIMIENTO

Es sin duda un sntoma de los ms molestos y que ms incomodidades causa en el paciente. Puede ser secundario a la administracin de opiceos, al cncer (localizacin del tumor, movilidad disminuida, ingesta escasa, debilidad, deshidratacin, hipercalcemia, dolor...), a compresin medular, a causas concurrentes (hemorroides, fisuras anales, habituacin a los laxantes...).

Los cuidados de enfermera sern los siguientes: - Valorar hbitos de defecacin y consistencia de las heces. - Recogida continuada de informacin del paciente y la familia, y por el contrario informar de las medidas que se van a tomar, pidiendo su consentimiento - Prevenir el estreimiento mediante laxantes (recordar su prescripcin). - Favorecer la ingesta de lquidos si las condiciones del paciente los permiten. - Aumentar el aporte de fibra si no hay riesgo de oclusin o suboclusin intestinal, y segn el estado general del paciente. - Atender lo antes posible el reflejo de eliminacin. - Proporcionar intimidad al paciente en la cama.

NAUSEAS Y VOMITOS Las nuseas se definen como la sensacin desagradable referida vagamente al epigastrio y al abdomen, que frecuentemente se acompaa de impulsos de vmitos o precede a este. Los vmitos son la expulsin forzada del contenido del estmago por la boca. Las causas pueden ser: gastrointestinales (estasis gstrico, gastritis, obstruccin intestinal), estimulacin del centro vestibular, aumento de la presin intracraneal, metablicas (hipercalcemia, hiperuricemia...), secundarias a tratamientos (quimioterapia, radioterapia, otros frmacos), ansiedad.

Los cuidados de enfermera irn encaminados a: - Mantener un ambiente relajado y tranquilo. - Colocar al enfermo sentado o semisentada. - No obligar a comer al enfermo, dndole pocas cantidades y a demanda.

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- Si lo desea lquidos frescos. - Dar dietas pastosas y/o de fcil masticacin. - Dar infusiones - Realizar cuidados de la boca con frecuencia. - Evitar olores fuertes (colonias, comidas...). - Comprobar si hay impactacin fecal (pueden ocasionar vmitos). - Observar si hay distensin abdominal o dolor. -Tratar la ansiedad, si esta existiera, con presencia fsica y comunicacin. - Posicin de Fowler durante la ingesta y una hora despus para favorecer el trnsito y evitar complicaciones en caso de posible vmito. - Si el paciente esta inconsciente, colocar en decbito lateral. - Administracin de tratamiento mdico que tratara las causas que sean reversibles, y ante las irreversibles pondrn tratamientos sintomticos.

CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE LOS SINTOMAS NEUROPSICOLOGICOS EN EL PACIENTE TERMINAL

Los sntomas neuropsicolgicos: confusin, ansiedad, insomnio y depresin, repercuten en la calidad de vida del paciente, tanto como los sntomas fsicos, y en algunos pacientes ms que los fsicos.

CONFUSION La confusin puede alterar simultneamente consciencia, atencin, percepcin, alteracin del pensamiento, de la memoria, psicomotilidad, ciclo vigilia sueo y alteracin emocional (depresin, ansiedad etc.) La valoracin de la confusin se realizar en base al test Mini-Mental el cual realiza la siguiente valoracin en el paciente:

Comienzo sbito o fluctuante Inatencin Pensamiento desorganizado Alteracin

Los cuidados de enfermera son complementarios al tratamiento farmacolgico, nunca sustitutivos: - Administracin de tratamiento farmacolgico. - Evitar autolesiones o lesiones a otras personas. - No utilizar medios de sujecin, si fuera preciso solo hasta que haga efecto la medicacin. - Retirar objetos peligrosos, colocar barandillas. - Dejar iluminacin tenue en la noche, evitar excesiva estimulacin sensorial. - Presencia familiar, dndole apoyo psicolgico si precisa. - Descartar retencin urinaria o la impactacin fecal (pueden causar agitacin). - Prestar atencin a los signos no verbales de dolor. - No despertar al paciente. Evitar excesivas visitas.

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NSOMNIO

Es la dificultad para conciliar o mantener el sueo o el despertar precoz con sensacin de sueo insuficiente o no reparador.

Las causas pueden ser: inadecuado control de sntomas (dolor, disnea, vmitos...), enfermedades orgnicas, sntomas psicolgicos (ansiedad, depresin), factores ambientales, frmacos, por miedo a fallecer mientras se duerme. Los cuidados de enfermera irn encaminados a detectar y corregir los factores que influyen en la aparicin del trastorno: - Colocar al paciente en postura cmoda. No interrumpir el sueo. - Masaje, relajacin, luces suaves. Ingesta de bebidas calientes, nunca estimulantes. - Evitar siestas, ruidos, temperaturas extremas. - Facilitar hbitos del paciente que ayuden a conciliar el sueo. - Administrar tratamiento mdico. - Prestar apoyo psicolgico al enfermo, facilitando la expresin verbal y no verbal de sus sentimientos, dudas y miedos acerca del proceso de su enfermedad. - El temor y la soledad se exacerban por la noche (permitir la presencia de un familiar). - Las pesadillas pueden impedir el sueo. Hablar de ellas, si el paciente lo desea, posibilita la expresin de sus temores para que pueda tranquilizarse

APOYO EMOCIONAL Y ATENCION ESPIRITUAL

Dado que se trata de una situacin de sufrimiento emocional, se debe poner especial nfasis en las intervenciones de apoyo al paciente y la familia, fundamentalmente al cuidador principal. Sugerencias:

Mantener la comunicacin con el paciente, an en el caso en que existan datos de prdida de conciencia. Dar mensajes cortos e interesndose por su bienestar. Usar el contacto fsico y estimular a los familiares para que lo hagan.

Escuchar a la familia y aceptar los momentos de tensin emocional, prestando especial atencin al cuidador principal.

Interesarse por las posibles necesidades espirituales del enfermo y familia.

Garantizar la respuesta inmediata del equipo en caso de necesidad. Dar consejos prcticos y concretos sobre los trmites a realizar. Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser

muy variadas, segn la madurez personal y cultura de referencia de cada uno de ellos. Respetar la libre manifestacin de los

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sentimientos, aunque no sean consideradas conductas apropiadas (gritos y llantos excesivos, por ejemplo), permaneciendo a su lado para tranquilizarles.

Se cree que el tacto y el odo son los ltimos sentidos que se mantienen hasta la muerte. Aunque no hay evidencia cientfica, aconsejar a la familia que sean prudentes en los comentarios delante del paciente.

LA COMUNICACION CON EL PACIENTE TERMINAL Y SU FAMILIA

El equipo de enfermera que se ocupa y preocupa de enfermos graves se enfrenta con una realidad cotidiana difcil. Por un lado, es consciente de la importancia de acercarse al paciente, y por otro, es difcil encontrar el punto de equilibrio entre acercarse demasiado, con el riesgo de sobre implicarse y distanciarse en exceso, posicin en la que la relacin pierde eficacia y parte del sentido de la profesin sanitaria. La incertidumbre, la soledad emocional, la ansiedad, el miedo, la depresin son los estados ms frecuentes por los que atraviesan los pacientes graves y sus familias, encontrndose el profesional de enfermera en una posicin privilegiada para facilitar apoyo psicolgico. Culturalmente se viene fomentando una actitud paternalista/maternalista ante el enfermo grave y ante la muerte, que no hace sino agravar la situacin. Se producen una serie de situaciones en el encuentro interpersonal diario del equipo de enfermera con los enfermos y familiares que tienden a suscitar mucho agobio: desconocimiento del grado de informacin del paciente y demanda constante de esta, sin saber hasta dnde puede llegar en la informacin, soporta las tensiones de los familiares: con frecuencia estos exigen soluciones rpidas a los profesionales de enfermera en medio de una importante sobrecarga de trabajo, etc. Uno de los afrontamientos ms frecuentes ante estas situaciones es la evitacin. Se tiende a evitar hablar del tema de la informacin, a desviar las preguntas a otros profesionales, a limitarse a atender en sus necesidades fsicas, a marcar las distancias. El profesional de enfermera debe tener una serie de actitudes que, adems de emplearlas en el trabajo e interacciones cotidianas, sea capaz de transmitirlas y ensearlos a los pacientes y sus familiares. Estas actitudes serian:

Empata: (Ponerse en el lugar del paciente y/o su familia), detrs del comportamiento de cada persona siempre hay una razn, un miedo, una frustracin, una dificultad, es importante ponerse en el lugar del enfermo, con ello se comprendern sus sentimientos.

Escucha activa: No solo consiste en captar y comprender las palabras que se dicen, sino prestar atencin a los sentimientos. Es escuchar a

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travs del lenguaje verbal y no verbal (silencios, gestos, miradas..., dan pistas de determinados estados emocionales). La escucha activa implica no interrumpir, mirar a los ojos, tener actitud y postura de disponibilidad, sin sensacin de tener prisa, sentarse al lado, dar seales de que s esta escuchando, no juzgar ni hacer gestos de valoracin, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad o indiquen una crtica.

Evitar mentir: La mentira inhibe la capacidad de adaptacin del individuo y resta autoridad al profesional que la prctica. La mentira aun con la buena intencin de consolar, a largo plazo genera desconfianza.

Proporcionar esperanza: Sin horizontes, sin esperanza, no se puede vivir; entendiendo por esta una expectativa de futuro positiva con relacin a un deseo; al comienzo de la enfermedad se espera la curacin o la mejora; cuando el paciente entra en fase terminal, se le puede ayudar a percibir otro tipo de esperanza, la de desear bienestar y ayudar a reorganizar sus objetivos, ms a corto plazo. Del mismo modo, es importante evitar las falsas esperanzas. Sentirse engaado puede sumir al enfermo en la soledad ms profunda.

Facilitar la expresin de la emocin: Drenar emociones, cuando stas son vivencialmente intensas es absolutamente necesario y teraputico. Su represin conduce a la acumulacin de tensin que aumenta innecesariamente el malestar emocional, la expresin en el clima adecuado, por el contrario, facilita la relajacin.

Evitar mensajes impositivos: Tiene que... , debe de..., la imposicin genera actitudes contrarias a las que se persigue, es ms til sugerir.

Reforzar: Las sensaciones positivas son necesarias para contrarrestar las dificultades personales. Reconocer las buenas actuaciones, comprender las malas.

EL DUELO EN LA FAMILIA

Se puede definir como el estado en el que una persona o familia experimenta respuestas emocionales e intelectuales como consecuencia de una prdida: prdida de un ser querido. La afliccin es la respuesta emocional a la prdida. La profundidad de la afliccin depende de muchos factores, como la personalidad, las relaciones previas y la intimidad con el ser perdido, las prdidas previas y los recursos personales. Aunque es difcil generalizar, la edad avanzada puede influir en el proceso de duelo. La persona mayor suele sufrir prdidas frecuentes en

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los ltimos aos de su vida; esto hace que la recuperacin se haga ms difcil.

La prdida de un ser querido es psicolgicamente traumtica. El duelo es un proceso adaptativo para devolver el equilibrio. Aunque no se trata de un proceso lineal, se pueden describir unas etapas ms o menos sistematizadas: 1. Experimentar pena y dolor. 2. Sentir miedo, ira, culpa y/o resentimiento. 3. Experimentar apata, tristeza y desinters. 4. Empezar a mirar con esperanza la reconstruccin de la vida sin el ser querido.

Pueden presentarse manifestaciones mltiples, entre otras: Llanto, sentimientos de tristeza, expresiones de culpa, ira o

resentimiento. Manifestaciones fsicas de vaco de estmago, tirantez en trax o

garganta, sensacin de ahogo, boca seca... Pensamientos negativos recurrentes, perodos espordicos de

desesperacin. Alucinaciones visuales o auditivas. Trastornos del sueo, prdida de apetito o comportamientos

bulmicos, apata o hiperactividad, aislamiento social.

TIPOS DE PRDIDA:

Prdida real: Es aquella que puede ser verificada por los que nos rodean; el padre que fallece su hijo experimenta una prdida real que puede ser objetivada por los dems. Perdida sentida: Es aquella que es experimentada por la persona pero no puede ser verificada por los dems; es el caso de las prdidas psicolgicas, un ejemplo puede ser la mujer que se casa y deja su ncleo familiar para formar uno nuevo. Prdida anticipada: Es aquella que se experimenta antes de que la prdida se produzca en realidad, ya sea sta real o sentida.

La edad afecta a la comprensin de la prdida y la reaccin ante sta; se relacionan directamente la edad con la experiencia y con la comprensin de la prdida. Debido a la arbitrariedad en el tiempo en que se presentan las prdidas, es difcil prepararse para enfrentarse a ellas, lo que si es cierto es que enfrentarse con otros tipos de prdidas preparan para la prdida ms grave, la muerte. Los nios reaccionan ante las prdidas de manera distinta a los adultos, ya que les afecta de manera distinta, el adulto est ms preparado ante la prdida, en particular ante la muerte; la vive como parte de un desarrollo

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normal de la vida, siendo peor tolerada la muerte de una persona joven que de una ms adulta. El adulto no ve apoyado socialmente el luto prolongado. El anciano se sobrepone difcilmente a la prdida de la pareja, teniendo inclusive una morbimortalidad asociada al hecho, la prdida de otras personas de su misma edad es tolerada en cuanto est ligada al desarrollo pero supone una prdida importante cuando esa persona es realmente significativa para el anciano.

DESCONSUELO: es una respuesta subjetiva del individuo ante la muerte de una persona querida para l.

LUTO: Es el proceso conductual mediante el cual el duelo es eventualmente resuelto, estando ntimamente ligado a la cultura y costumbres.

DUELO: Son las conductas, reacciones, sentimientos y pensamientos que preceden y siguen a la prdida. El duelo normal se inicia con un estado de "shock" que se expresa con perplejidad y aturdimiento, no entendiendo lo que ha ocurrido; pasando rpidamente a conductas de sufrimiento acompaado de expresiones fsicas como debilidad, prdida del apetito, prdida del peso, problemas de concentracin, alteraciones del sueo, prdida de inters por el mundo exterior y por su autocuidado; son tambin frecuentes expresiones de clera dirigidas tanto a la familia como al equipo cuidador culpabilizndoles de la situacin. El duelo, al ser la imagen subjetiva de la prdida, es esencial para la buena salud mental y fsica. El duelo es un proceso social.

FASES DEL DUELO:

Muchos autores han tratado el tema (Kubler-Ross, Engel, Clark, Martocchio, etc.), pasar a describir someramente las fases que exponen algunos de ellos:

Fases de duelo de Engel:

FASES

CONDUCTAS

"Shock" e incredulidad - No aceptacin de la prdida. - Aturdimiento. - Aceptacin intelectual y negacin emocional

Desarrollo de conciencia -La prdida empieza a ser

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real.

- Reacciones de clera contra el fallecido, familiares, equipo sanitario, etc.

- Llanto y culpa

Restitucin - Rituales de luto. - Lucha contra el vaco. - No aceptacin de sustituto de la prdida. - Desarrolla relaciones dependientes. - Recuerda a la persona muerta.

Idealizacin - Recuerda solo lo positivo de la persona muerta. - Se culpabiliza de actos anteriores hacia el difunto. - Recordar al difunto sigue provocando tristeza. - Revierte los sentimientos en los otros.

Resultado Conducta influida por factores como: 1.- Importancia del objeto. 2.- Grado de dependencia. 3.- Naturaleza de otras relaciones. 4.- Duelos anteriores.

Fases de duelo de Martocchio

FASES

CONDUCTAS

"Shock" e incredulidad Sentimiento de insensibilidad. - Tristeza y llanto. - Culpabilidad. - Negacin emocional y aceptacin intelectual

Anhelo y protesta -Clera contra la persona, familia, cuidadores y, segn creencias religiosas, a Dios. - Conducta de aislamiento.

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Angustia, desorganizacin y desesperacin

- Depresin al comprender la realidad. - Llanto. - Prdida de confianza en s mismos. - Prdida de confianza en la consecucin de objetivos. - Conductas dependientes.

Identificacin - Identificacin con el difunto en conductas, hbitos, objetivos, etc. - Se llega a sufrir sntomas del fallecido

Reorganizacin - Vuelta a la integracin social. - Recuerdos afectuosos.

La duracin del duelo es muy variable, aunque tradicionalmente dura de uno a dos aos, algunos sntomas pueden durar ms tiempo o perpetuarse para toda la vida, llegando a una situacin de equilibrio que le proporciona un relativo bienestar.

TIPOS DE DUELO:

DUELO CORTO: Es aquel breve en el tiempo; suele ser cuando la prdida no es lo suficientemente importante o sta es reemplazada rpidamente.

DUELO ANTICIPADO: Es aquel que se expresa con anterioridad al hecho de la prdida y termina con la prdida misma. Esta anticipacin hace ms compleja la relacin con el moribundo, as mismo complica en muchos casos el duelo posterior.

DUELO NEGADO: Es un duelo patolgico pues su expresin es negada, no se afronta la prdida, puede aparecer cierta euforia.

DUELO CRNICO O NO RESUELTO: Es cuando la reaccin ante la prdida contina durante aos y la reinsercin social es imposible.

DUELO PATOLGICO: Es cuando el individuo es incapaz de adecuar la respuesta a la prdida y a sus mecanismos de defensa, debiendo acudir incluso a ayuda profesional y teraputica. El individuo tiene agotamiento nervioso, sntomas hipocondracos y de identificacin pudiendo llegar a dependencia de frmacos, alcohol, etc. El equilibrio fsico psquico se rompe, llegando a situaciones como el suicidio.

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VALORACIN DE ENFERMERA EN EL DUELO:

Al acometer la valoracin de enfermera debemos recoger una base de datos lo ms completa posible para poder elaborar unos diagnsticos de enfermera adecuados, para ello debemos conocer:

1.- Nivel de conciencia de la enfermedad y muerte: Tanto del paciente moribundo como de la familia, esto facilita o dificulta el trabajo de la enfermera. Los distintos tipos de conciencia son:

a.- Conciencia cerrada: Es el caso en el que ni el enfermo ni la familia conocen la enfermedad y su pronstico. En este caso la enfermera se debate en un problema tico y debe actuar, como en cualquier caso, segn las pautas establecidas de comn acuerdo en el equipo de salud.

b.- Ficcin mutua: El enfermo, la familia y todo el equipo saben que el enfermo es terminal, pero el tema se evita, provocando gran angustia en el enfermo que no puede comunicar sus miedos.

c.- Conciencia abierta: En este caso el enfermo, la familia y el equipo saben que la enfermedad es terminal. Se habla de la muerte y de los acontecimientos que la rodean con tranquilidad, el enfermo puede organizar sus asuntos para despus de su muerte.

2.- Sntomas del duelo: Cada persona experimenta sntomas distintos, pero es frecuente encontrar:

- Angustia. - Presin en el trax. - Alteraciones respiratorias. - Astenia. - Prdida del apetito.

3.- Factores determinantes del duelo: - EXPERIENCIAS ANTERIORES. - RELACCIN AFECTIVA CON EL DIFUNTO. - EDAD. - PERSONALIDAD. - CLASE SOCIOECONMICA. - NACIONALIDAD Y CULTURA

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EUTANASIA

Eutanasia es un trmino que proviene del griego eu: bueno, y thanatos: muerte. Se puede interpretar como buena muerte o bien morir. Sus defensores la asumen como muerte dulce o muerte piadosa.

La eutanasia se define como accin voluntaria de privacin de la vida, por piedad o misericordia, sin sufrimiento fsico, con el fin de evitar o terminar un importante dolor agnico y en inters del propio paciente.

La piedad y la misericordia son virtudes humanas de noble esencia, pero el mdico no est autorizado por ninguna norma moral, prohibindoselo adems la norma legal, a abreviar la vida de un moribundo. Solamente le es permitido abreviar los sufrimientos del enfermo con medios teraputicos o medicacin sintomtica destinada a atenuar o anular el dolor del ser humano que sufre.

Curiosamente, durante la Edad Media se denominaba misericordia a un pual de pequeas dimensiones que portaban los cruzados en sus misiones guerreras para dar muerte al moribundo vencido. Segn Juan C. Fonseca, se encuentran en la eutanasia los siguientes elementos fcticos:

a) subjetivo: el mvil de piedad; b) objetivo: estado sufriente del paciente; y c) empleo consciente de medios idneos para producir la muerte. A estos elementos se les suele agregar las splicas de la vctima para desencadenar el propsito mortal

ACTITUDES TILES FRENTE AL DUELO

DEJAR QUE "NOS CUENTEN SU HISTORIA" ESCUCHAR ACEPTAR LAS EMOCIONES EN RELACCIN CON LA PRDIDA NO ESTABLECER TIEMPOS INCLUIR A LOS HIJOS EN EL PROCESO DE DUELO FOMENTAR LA REINSERCIN SOCIAL HACER RECONOCER LA NECESIDAD DE AYUDA Y

ASESORAMIENTO FOMENTAR EL AUTOCUIDADO

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Tipos de Eutanasia

Por su finalidad:

Eutanasia eugnica: por razones de "higiene racial", libera a la sociedad de los enfermos que son una carga.

Eutanasia piadosa: es la que se practica con el fin de aliviar los dolores y sufrimientos a un enfermo.

Por sus medios:

Eutanasia activa: es aquella en que el agente de manera directa y positiva acta sobre la persona enferma provocndole la muerte. Es considerada por la ley como un homicidio culposo.

Eutanasia pasiva: el agente deja de hacer algo que permite proseguir con la vida del paciente. Hay omisin al no iniciar o discontinuar una medida teraputica que sostiene la vida.

Por sus intenciones:

Eutanasia directa: cuando en la intencin del agente existe el deseo de provocar la muerte directamente del enfermo.

Eutanasia indirecta: consiste en la muerte no querida en su intencin que sobreviene a causa de los efectos secundarios del tratamiento paliativo del dolor.

Por su voluntariedad:

Eutanasia voluntaria: es la que solicita el paciente de palabra o por escrito.

Eutanasia involuntaria: es la que se aplica a los pacientes sin su consentimiento.

Ortotanasia

Es la prctica de la eutanasia pasiva. Es la omisin de medios extraordinarios.

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Supresin o no implantacin de medios tcnicos para prolongar la vida artificialmente a una persona.

No hay accin positiva de matar y no hay posibilidad de vida natural.

Distanasia

Toda prctica que conduce al mantenimiento artificial de la vida. Es el llamado encarnizamiento teraputico. Se incluyen: situaciones teraputicas tendentes a mantener con vida

a un enfermo agonizante.

Adistanasia

Desconexin de aparatos que mantienen con vida a una persona artificialmente.

Accin de suprimir los tratamientos distansicos.

Suicidio asistido:

Consiste en proporcionarle a una persona los medios suficientes para que pueda, ella misma, causarse la muerte. Este concepto es altamente peligroso, ya que muchos estn de acuerdo con la idea errnea del derecho a morir, por lo cual no les parece tan censurable el suicidio como el asesinar a una persona. Una modalidad comn de esta prctica es la de darle al paciente una medicina a fin de que ste tome, por s mismo, una dosis mortal. Los partidarios de la eutanasia, en su estrategia por legalizarla, buscan implantar primero el suicidio asistido, aprovechando que esta prctica genera menos rechazo en la opinin pblica. Con esta expresin muchas veces se pierde de vista que el dao que alguien puede hacerse a s mismo y en particular el atentar contra su propia vida es algo intrnsecamente malo que debe ser evitado; y tambin que proteger a las personas de s mismas cuando, por algn motivo, atentan contra su vida o su salud es una grave obligacin.

Eutanasia y la Ley

Hasta ahora se ha conseguido en algunos pases algo que ticamente es aceptable. Se ha reconocido el derecho del enfermo a rechazar tratamientos extraordinarios y poder morir en paz ycon dignidad.

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El primer estado del orbe en garantizar inmunidad legal a los mdicos que practicaban eutanasia (incluso en su forma activa) fue Holanda el Parlamento Holands sancion en abril de 1992 una ley que institucionaliz la prctica de la eutanasia y provey garantas a los mdicos que la ejercieran. En el continente americano existe una gran dicotoma entre los pases latinoamericanos, en donde es escasa la discusin sobre los temas relacionados con el fin de la vida de pacientes terminales en los terrenos legislativo y judicial, y los Estados Unidos de Amrica, en donde el debate es intenso y crece diariamente. Si bien es difcil ponderar cun discutido es un tema en el seno de una sociedad, se puede afirmar que el debate sobre las prcticas relacionadas al fin de la vida de pacientes terminales no ha alcanzado en la Argentina la importante difusin que logr en muchos otros pases6. La informacin existente en la literatura mdica argentina sobre la opinin de la poblacin en temas relacionados con el fin de la vida de pacientes terminales es escasa y fragmentaria. Nuestro pas carece de legislacin que avale el ejercicio de prcticas relacionadas al fin de la vida de pacientes terminales. Adems, la ayuda para cometer suicidio, figura contemplada en el artculo 83 de nuestro cdigo penal vigente, se encuentra penada con prisin. Ninguna iniciativa legislativa para despenalizar las prcticas relacionadas al fin de la vida de pacientes terminales (de las pocas que hubo en nuestro pas) lleg a votarse en el Parlamento Argentino.

PROBLEMAS TICOS DE LA EUTANASIA Viola la autonoma del ser humano. Niega el derecho que tiene todo ser humano a la vida. Hacer dao intencional a otro. Es difcil evaluar el pronstico del paciente. Concepcin de medios ordinarios y extraordinarios. Cambia segn circunstancias como:

Tiempo Lugar Edad y capacidad econmica del paciente

LA MUERTE: EXITUS Recibe distintos nombres: muerte o fallecimiento, exitus, defuncin, deceso u bito. En los documentos oficiales y partes de defuncin es frecuente el uso del exitus para referirse al momento en que se produce el fallecimiento. La muerte es el cese total y definitivo de todas las funciones vitales del organismo humano. Ante un exitus es necesario comprobar su fallecimiento. Para ello hay que valorar la presencia de signos.

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SIGNOS PRECOCES DE MUERTE

Ausencia de movimientos respiratorios y ruidos a la auscultacin. No se produce salida de aire por la nariz ni por la boca. No hay movimiento de elevacin y descenso del trax y abdomen. No se ausculta el latido cardaco. El pulso desaparece a la palpacin. Si se hace un ECG, aparece plano. Prdida de la sensibilidad cutnea y a todo tipo de estmulos. Ausencia de tono muscular. El EEG aparece plano.

CUIDADOS POSTMORTEN.

El cuerpo del paciente debe ser tratado con dignidad y sensibilidad. Por lo general, cuando el paciente fallece, se debe seguir el siguiente procedimiento, teniendo en cuenta adems, las caractersticas y normas del servicio o institucin donde ha muerto el paciente:

1. DECLARACIN DE MUERTE: este procedimiento es funcin del mdico, quien adems de la valoracin, efecta el registro en la historia clnica del paciente y tiene a su cargo comunicar el deceso a la familia.

2. OTORGAMIENTO DE CERTIFICADO DE DEFQNCIN: este es un documento que tambin debe ser realizado por el mdico. Es conveniente que la enfermera recuerde a la familia la demanda de dicho documento, ya que les ser necesario presentar ante todo trmite administrativo legal. En todo certificado de defuncin se registra fecha y hora de la muerte, como as tambin la causa de la misma.

3. SOLICITUD DE AUTOPSIA la autopsia o examen POST - MORTEM se efecta a pedido de la justicia, a pedido de los familiares o a pedido de los propios mdicos cuando el diagnstico o causa de muerte es confuso. Para ello se debe solicitar autorizacin por escrito de la familia.

4. SOLICITUD DE DONACION DE ORGANOS: generalmente en las Instituciones de salud existe personal que tiene bajo su responsabilidad la comunicacin con la familia de los pacientes moribundos para evaluar (a posibilidad de donacin. Cuando el paciente fallece, se reitera la decisin de ablacin y donacin de los rganos y es el organismo responsable quien organiza los trmites tcnicos y administrativos del mismo. En nuestro pas existe una organizacin a nivel nacional, dependiente del ministerio de salud de la Nacin que tiene como funcin el control de donacin y ablacin de rganos.

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5. PREPARACIONDEL CUERPO la Enfermera debe ofrecer a la familia la oportunidad de ver el cuerpo. Puede ayudar la sugerencia de que es una oportunidad para decir adis, especialmente si no estaban presentes en el momento de la muerte. Sin embargo si la familia no lo desea, la enfermera acepta la decisin sin emitir juicios.

Despus de la muerte el cuerpo sufre numerosos cambios fsicos. Por ello es necesario preparar el cadver lo antes posible, con el objeto de evitar el deterioro o desfiguracin. El cadver debe ser preparado de tal manera que parezca lo ms natural posible. Para ello, en primer lugar se quitan todos los equipos u aparatos que el paciente tena colocados, tales como catteres, electrodos, sondas, etc. Luego se efecta una higiene general tratando de quitar manchas de sangre u otro liquido corporal. A continuacin deber colocar torundas de algodn o gasa taponando los orificios naturales, como nariz, recto o vagina, tomando la precaucin que las torundas nasales no desfiguren la fascie del paciente. Este taponamiento se realiza para evitar la salida de lquidos corporales como consecuencia de la relajacin de esfnteres. Es conveniente colocar prtesis dentales para respetar las caractersticas faciales del fallecido y si los prpados no se cerraron del todo, se tira de ellos suavemente hacia abajo unos momentos para fijarlos en su posicin. Posterior a la higiene se debe colocar al cuerpo en posicin supina, con los brazos cruzados sobre el abdomen o extendidos a los costados del cuerpo. Es conveniente colocar una almohada pequea o una toalla doblada debajo de la cabeza, para evitar cambios en la coloracin de la piel por acumulacin de sangre. Tambin puede colocarse una toalla enrollada bajo la barbilla o un vendaje transitorio para mantener la boca cerrada. Finalmente se ordenar el cabello y se cubrir con una sbana limpia. Antes de trasladar e) cadver se debe colocar en la mueca una tarjeta identificatoria con datos como nombre y apellido completo, N de historia clnica, fecha y hora de defuncin. Si el paciente tena al momento de su muerte joyas u otros objetos personales, debern ser entregados Inmediatamente a la familia, en su ausencia, colocados en un sobre o bolsa con el detalle de los mismos En algunas instituciones se coloca el cadver en un saco o mortaja. En estos casos se volver a colocar una identificacin en lugar visible. Si el paciente padeca una enfermedad contagiosa se debe utilizar una Identificacin especial para advertir al personal que vaya a manipular los restos. Luego, el cadver ser retirado para trasladarlo a la morgue del hospital o a la funeraria. Es importante recordar que todos los cuidados citados se efectuarn con la mayor delicadeza y discrecin posible a fin de respetar no solo a la familia

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del paciente fallecido sino tambin al resto de los pacientes internados en el sector y de sus familias.

ASPECTOS ETICOS EN LA ATENCION DEL PACIENTE TERMINAL

El ejercicio profesional exige una profunda y permanente conciencia de la tica. Ella nos permite determinar lo correcto y lo incorrecto de cada una de nuestras acciones y nos d el marco para realizar juicios acerca de lo que debera hacerse en beneficio de las personas a nuestro cuidado. El estudio de la tica, para Elba Surez representa para enfermera poder identificar sus propias posiciones morales y la prepara para tomar decisiones ante los dilemas ticos. La preocupacin moral bsica de la enfermera es el bienestar de otros seres humanos y la ayuda como objetivo primordial de su servicio. Durante la atencin del enfermo terminal, el conocimiento y manejo de los aspectos ticos es primordial. A travs de ello, se analizan cada uno de los criterios de actuacin que protegen a la propia enfermera, los derechos del paciente, y se tiene en cuenta los principios, normas y obligaciones que permiten seleccionar la conducta correcta ante diversas situaciones. Las enfermeras argentinas basan su prctica en EL CODIGO DE ETICA DE LA FEDERACIN PANAMERICANA DE ENFERMERIA. Este cdigo establece los deberes de las enfermeras hacia su profesin, hacia los pacientes y hacia la comunidad. As se transforma en el marco que orienta y direcciona las decisiones ticas en el ejercicio profesional.

En relacin al cuidado del paciente terminal y su familia, el cdigo de tica determina:

a. DECISION DEL PACIENTE Y FAMILIA EN MATERIA DE SA LUD: La enfermera profesional debe reconocer el derecho que tiene el individuo sano o enfermo de decidir si acepta, rechaza o pone termino a la atencin de salud...

b. ATENCION DEL PACIENTE TERMINAL: La enfermera debe velar por la tranquilidad y seguridad del paciente terminal, aliviar sus sufrimientos y cooperar con los familiares para atender sus deseos. Es contrario a la tica apoyar medidas que contribuyen a acelerar La muerte, cualesquiera sean las circunstancias. La atencin de enfermera debe mantenerse hasta el deceso del paciente. En el cumplimiento del cuidado al enfermo terminal, enfermera debe aplicar principios, normas y obligaciones que merece la persona como un ser humano en estado de necesidad, para ofrecerle la mejor ayuda.

Los Principios Primordiales son:

1) PRINCIPIO DE DIGNIDAD DE LA PERSONA. 2) VALOR DE LA VIDA.

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3) CALIDAD DE VIDA

1.- PRINCIPIO DE LA DIGNIDAD HUMANA es considerado como el valor tico fundamental. En el convergen tres principios:

a. Principio de Autonoma. b. Principio de Beneficencia. c. Principio de Privacidad.

El Principio de Autonoma: consiste en la condicin de todo ser humano de ser auto determinado, capaz de tomar decisiones libres. La persona, al hacer uso de su autonoma, conduce su vida de acuerdo a sus propios intereses, deseos y creencias para alcanzar un fin determinado. As, el enfermo terminal tiene derecho a decidir las condiciones y hacer peticiones para satisfacer sus necesidades, rehusar o solicitar tratamiento o determinar cmo desea recibirlo. En el marco de este principio se establece el Consentimiento Vlido que permite a la persona conocer sobre su enfermedad y tratamiento, aceptarlo o no, las alternativas de accin y decidir sobre ellas.

El Principio de Beneficencia: comprende el deber de asistir y ayudar al enfermo y favorecer sus intereses legtimos dentro de los lmites de su seguridad. Este principio est inminentemente relacionado con la solidaridad, la fraternidad y el respeto por los otros. Ello direcciona la prctica de enfermera para proporcionar atencin de calidad a todos los pacientes por igual, respetando sus creencias e ideas.

El Principio de Privacidad: este principio consiste en el respeto por las cuestiones privadas o informacin del paciente, de este principio se origina la norma moral y tica de mantener el Secreto Profesional. Las obligaciones que de ello se derivan es resguardar las confidencias del paciente y respetar su identidad.

2.- PRINCIPIO DE VALOR DE LA VIDA: este principio seala que la vida es un valor primordial de las personas. An los enfermos terminales en fase final poseen su vida como un bien. Es por ello que la norma que se origina en este principio es respetar la vida de cada persona como un bien fundamental.

3.- PRINCIPIO DE CALIDAD DE VIDA: este principio tiene relacin con los criterios que cada individuo tiene sobre cmo la vida merece ser vivida. Se

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refiere a como las personas perciben transitar la vida compensando con otros valores el disvalor del sufrimiento y la enfermedad. En los casos de los enfermos terminales, stos pueden negarse a ser sometidos a tratamientos que le den sostn artificial de la vida, ejerciendo el principio de autonoma. Sin embargo, como este es un principio eminentemente subjetivo, los juicios para obrar debern ser emitidos con prudencia y basados en la decisin del paciente y su familia. Para una persona ajena a la experiencia, una determinada situacin de sufrimiento y enfermedad puede ser considerada inaceptable en relacin a calidad de vida y para el que padece la enfermedad no lo es. Al considerar los aspectos ticos en el cuidado del paciente terminal y sus derechos, no podemos dejar de tener en cuenta los relativamente nuevos dilemas ticos con que debe entenderse enfermera y dems integrantes del equipo de salud. Estos dilemas tienen relacin con la decisin que toman los pacientes y su familia sobre el derecho a determinar cundo y cmo va a morir.

OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS EN PACIENTES TERMINAL:

Mantener al paciente cmodo y tan libre de sntomas como sea posible, aun cuando no pueda expresarlo.

Establecer metas realistas de tratamiento, dependiendo de la causa del sntoma y su posibilidad de reversin.

Proporcionar el cuidado mdico como parte de un todo que va desde la curacin en un extremo, al cuidado Terminal en el otro, de modo que el paciente y la familia no sientan una ruptura en esta continuidad.

Ofrecer a los pacientes una oportunidad para dialogar, si lo desean, sobre su enfermedad y ser informados de su diagnstico, tratamiento, pronsticos alternativos, las inmediatas y futuras implicaciones de la familia, incluso costos, en trminos que puedan comprender.

Satisfacer en la medida que sea posible, las necesidades espirituales, emocionales y psicolgicas de los pacientes y aceptar su respuesta sin reaccionar ante stas de una forma que se interprete como rechazo.

Hacer ms agradable el tiempo presente mediante la programacin de actividades de entretenimiento apropiadas para satisfacer las necesidades del paciente.

Apoyar a la familia y a los seres queridos del paciente para que mejoren su relacin entre si y se reduzca la sobrecarga que representa la enfermedad.

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Ello se puede lograr mediante la comunicacin ya que es una necesidad humana bsica, y como tal, un requerimiento esencial en el paciente Terminal. Influye positivamente en el control de problemas emocionales como la ansiedad y depresin y en el alivio del dolor y otros sntomas fsicos. Los pacientes terminales suelen agradecer poder hablar de sus temores y dificultades con alguien que pueda ofrecerles ayuda, pero necesitan frecuentemente un estmulo para hacerlo. Una buena comunicacin se construye a partir de la sinceridad y capacidad para demostrar comprensin por la situacin que est atravesando el propio paciente y la familia. Las formas como se recibe una comunicacin se encuentra alterada por las creencias, historia de la vida, cultura, uso del lenguaje del receptor y otros muchos factores. La comunicacin tiene formas verbales y no verbales, por regla general todas son necesarias para dar el mensaje total. Los miembros de un equipo de atencin tienen que ser buenos comunicadores, observadores astutos y buenos escuchas. Y deben de conocer muy bien las etapas del proceso de adaptacin a la enfermedad. El decir a un paciente que los resultados de los tratamientos y las esperanzas no son buenos requiere mucha sensibilidad y capacidad comunicativa. Si bien todos los enfermos tienen derecho a saber lo que tienen, no todos necesitan saberlo todo. Los pacientes siempre prefieren la verdad delicada.

Comunicacin verbal: El escuchar y atender al enfermo permite comprender como le afecta la enfermedad. Ser preciso escuchar con cuidado y responder a lo que dice y estar muy atento a sus mensajes no verbales que nos darn una buena informacin sobre su estado emocional. Cuando un enfermo nota que sus conversaciones estn siendo tomadas en serio se sentir gradualmente ms capaz de discutir su situacin y afrontar mejor la realidad.

Comunicacin no verbal: Es la responsable del 80% de todas las comunicaciones entre mdico/enfermero- paciente, y comienza tan pronto una persona est en presencia de la otra. Los pacientes son muy receptivos del comportamiento no verbal del mdico, en particular si no conocen el mal que estn sufriendo trata de averiguarlo a travs de los datos que se le aclaren sobre su situacin. El contacto visual es muy importante el paciente aprecia que se le mire a los ojos, porque significa preocupacin por lo que est diciendo, como norma general las pupilas suelen dilatarse cuando una persona siente inters profundo por algo. La emocin tambin se comunica por el tono de voz, las variaciones en el timbre, el nfasis pueden dar a conocer el estado emocional.

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El contacto humano es muy importante tambin, la persona que est temerosa e insegura tiene una mayor necesidad de contacto fsico cercano que otra que esta fuerte e independiente. Ninguna forma de comunicacin es ms importante en el cuidado del enfermo Terminal que la no verbal.

Las necesidades humanas del enfermo Terminal deben atenderse con la mayor prontitud y habilidad, a fin de lograr su bienestar, propiciando los cambios vitales importantes que requieran para la satisfaccin de las mismas. Para dar un enfoque positivo e integral en las necesidades humanas, al enfermo terminal hay que verlo como una persona, con su valor y dignidad. Lo importante es ayudarlo a sentirse a s mismo como una persona. Las necesidades humanas del enfermo terminal son los requerimientos fisiolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales, indispensables para su adaptacin, aceptacin y comprensin de la etapa final de su vida.

RELACION ENFERMERA PACIENTE TERMINAL

La relacin de la enfermera con el paciente terminal tiene una significacin profesional y humana relevante. A travs de una relacin planificada, reflexiva y constructiva se logra el conocimiento del paciente, sus necesidades, la enfermedad que lo postra y hasta su intimidad permitiendo as, comprender su conducta y establecer una relacin efectiva. Agregado a las actitudes que la enfermera asume al relacionarse con el paciente terminal tal como la calidad de la relacin y el genuino inters en brindar un cuidado humano, se debe considerar que este cuidado debe demostrar capacidad tcnica y conocimientos cientfico que transformen la atencin de enfermera en una practica de alta calidad. Saber valorar, planificar y ejecutar acciones personalizadas, de acuerdo a las necesidades de cada paciente, son al eje de la prctica profesional que en este tipo de pacientes adquiere especial significacin. La relacin de la enfermera y al paciente terminal cumple varias funciones, segn Surez:

UNCION DE AYUDA: esta funcin se cumple cuando el enfermo expresa necesidades de dolor o sufrimiento Enfermera ayuda regulando la administracin de analgsicos, satisfaciendo las necesidades biolgicas, otorgando apoyo emocional y espiritual, brindando compaa y consuela y se transforma cuando lo necesita, en su interlocutor.

FUNCION COGNOSITIVA: esta funcin se cumple en la enfermera en dos formas. Una es el conocimiento que logra del paciente sobre el modo de vida, sus costumbres, sus antecedentes personales y su condicin fsica, datos que obtiene a travs de la recoleccin de datos, con entrevista y examen fsico. La otra es el propio conocimiento que le permite brindar cuidados y ejecutar procedimientos de modo efectivo y con bases cientficas slidas.

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A medida que la relacin con el paciente se prolonga, la enfermera obtiene un conocimiento ms profundo de l, lo cual permite que su funcin de ayuda sea ms eficaz.

FUNCION ETICA: la relacin enfermera - paciente terminal est enmarcada en las normes ticas de la profesin. Los principios de beneficencia, privacidad, autonoma como los componentes esenciales de la dignidad de las personas, cobran especial relevancia en estas circunstancias

FUNCION TERAPEUTICA: en esta funcin tiene gran significacin la presencia de la enfermera, en donde su actitud. Sus gestos y la calidad de sus procedimientos son valorados permanentemente por el paciente y su familia. Buena parte de la tranquilidad y confianza del enfermo terminal y su familia, dependen del hecho de poder contar con una enfermera/o que cumple la prctica de su profesin de manera segura y efectiva.

FUNCION DE ACOMPAAMIENTO: ante la soledad a nivel personal, ya que el sufrimiento es intransferible y la soledad social, cuando est sin la presencia de familiares y amigos, la compaa de enfermera, con quien se ha establecido la relacin de cuidado y de ayuda, es de un valor inmenso dentro de la condicin de paciente terminal en fase final.

APLICACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE TERMINAL

1.- VALORACION: a) Recoleccin de datos: en la etapa de valoracin, la enfermera enfocar su accionar a determinar en primer lugar la fase de duelo que est atravesando el paciente y su familia. Esto puede lograrlo a travs de una recoleccin de datos adecuada entre los cuales la observacin y la entrevista darn la Informacin correcta. Presuponer sin un conocimiento cabal del paciente lleva a errores en la valoracin. La recoleccin de estos datos permiten detectar las necesidades bsicas alteradas o insatisfecha que a su vez facilita el enunciado de diagnstico de enfermera certeros. AI mismo tiempo, en la bsqueda de informacin y conocimiento sobre el paciente, se debe valorar no como debera reaccionar el paciente, sino como esta reaccionando. Para ello, recordar las fases del duelo segn los autores citados, conocer las caractersticas fsicas, psquicas y sociales y las necesidades humanas ya estudiadas, son los instrumentos tericos que permitirn una valoracin acertada y completa del paciente.

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b) Diagnostico de Enfermera: al reunir los datos objetivos y subjetivos del paciente, y la relacin que estos tienen con las necesidades humanas bsicas, se logra elaborar los diagnsticos de enfermera. Teniendo en cuenta que estos ltimos se deben enunciar con la causa posible del problema, la Identificacin especfica de estas causas nos permitir enunciar las acciones correctas para satisfacer las necesidades del paciente. En este caso en particular, de los pacientes terminales en fase final, es de importancia considerar que !as ms diversas respuestas fsicas, psquicas y sociales del paciente pueden deberse a que se est en una etapa de duelo no resuelta o estancada.

As, las siguientes manifestaciones - Hiperactividad - Alteracin en las relaciones con amigos y la familia. - Hostilidad frente a determinadas personas. - Depresin agitada, confusin, Insomnio. - Disminucin en la participacin de actividades fsicas, teraputicas, sociales y religiosas. - Falsa euforia

Pueden ser manifestaciones provocadas por un problema comn, como dijimos, de etapa de duelo no resuelto. Adems de estos, es posible diagnosticar problemas fsicos que tienen el mismo origen tales como: - Alteraciones del sueo - Falta de apetito. - Somnolencia o sopor. - Falta de respuesta a estmulos fsicos - Respuesta desmedida al dolor. - Ausencia de inters por la higiene o bienestar fsico

Ante estas situaciones, enfermera debe centrar su atencin en resolver el problema de duelo antes de buscar solucin al problema evidente. Por ejemplo, si solo se introduce tratamiento para el sueo, no se conseguir gran cosa si el paciente contina deprimido. A medida que el cuadro clnico avanza, y el paciente pierde cada vez ms su autonoma, la enfermera debe estar atenta a la elaboracin de diagnsticos cada vez ms relacionados con las necesidades humanas ms elementales tales como la nutricin, la comodidad, el afecto o el estado sensorial y perceptivo.

A continuacin citamos a modo de ejemplo algunos diagnsticos posibles de enunciar en estos pacientes:

Alteracin del bienestar fsico relacionado con el dolor persistente. Alteracin de la nutricin relacionada con anorexia progresiva, distensin

abdominal, nuseas o vmitos Dificultad respiratoria relacionada con acumulacin de secrecin traqueo

bronquiales.

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Alteracin de los patrones de eliminacin relacionada con la prdida de tono muscular.

Riesgo de dao en la integridad de la piel en relacin con la inmovilidad. Aislamiento social en relacin con su estado de nimo. Alteracin del patrn de sueo en relacin con presencia de dolor,

incomodidad fsica o alteracin emocional.

2) PLANIFICACION La asistencia de enfermera est planificada para satisfacer las necesidades psicolgicas, fsicas sociales y espirituales del paciente terminal. Para ello elabora un plan de asistencia basado en los diagnsticos enunciados y diseado para alcanzar los objetivos establecidos con el paciente. La enfermera puede utilizar recursos en la etapa de planificacin como puede ser la asistencia o acompaamiento de la familia, amigos, religiosos, grupos de apoyo, etc. Es fundamental en esta etapa, como tambin durante la ejecucin, animar a la familia a acompaar al paciente en el cumplimiento de metas y objetivos. Esto puede ayudar a preparar a la familia para cuando el paciente ya no sea capaz de tomar decisiones

El paciente manifestara sentir menos dolor en las prximas 8 Hs. El paciente expresara su aceptacin a ingerir los alimentos que tolere. El paciente mantendr las vas areas permeables. El paciente mantendr la integridad de la conjuntiva ocular. El paciente mantendr la piel de la zona genital y glteos Limpia y seca. El paciente mantendr la integridad de la piel El paciente expresar las causas que le impiden dormir o el paciente

lograr dormir de 4 8 6 Hs durante la noche.

3) EJECUCION: La ejecucin da las actividades de enfermera para al logro de los objetivos planificados con el paciente, deben tener como base comprender el significado que tiene para el paciente la circunstancia que est viviendo. Dicha tarea puede resultar difcil si el paciente no quiere expresar sus sentimientos o se encuentra en la fase de negacin. Por ello, tanto la palabra como los actos y gestos de la enfermera deben transmitir la aceptacin de todas las reacciones de duelo del paciente y su familia. Por ejemplo, si la enfermera comienza a brindar un cuidado y el paciente empieza a llorar, es necesario que la profesional suspenda al tratamiento y permanezca a su lado preparada para ofrecer apoyo sin abandonar al paciente en el momento que ms consuelo necesita.

Durante la ejecucin y en torno a todo cuidado enfermero, la comunicacin con el paciente y la familia es la base de la relacin teraputica y humana. No se debe evitar ningn tema sobre el que quiera hablar al paciente terminal. Este probablemente mostrara mayor tendencia a tratar el tema de su muerte con una persona dispuesta a escucharle.

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Asimismo, la enfermera puede ayudar al paciente a desarrollar una actitud de optimismo, aunque ste sea mnimo, mientras el paciente todava esta fsicamente compensado. Si esto se logra el paciente puede recibir los tratamientos con una mayor disposicin y tolerando ms los efectos secundarios o adversos del mismo.

Es necesario reconocer que las actuaciones de enfermera tienen por objeto promover el sentido de la identidad, de la dignidad y de la autoestima del paciente. Por ello, la calidad y cantidad del tiempo dedicado al paciente, son elementos importantes a la hora de crear un entorno teraputico digno y respetuoso.

Las siguientes son acciones generales que pueden desarrollarse para lograr los objetivos propuestos:

En relacin a el dolor Valorar el dolor (localizacin, duracin, caracterstica) cada dos horas. Identificar los factores que aumentan o disminuyen el dolor (posicin,

fatiga, miedo, etc.) Movilizacin en busca de la posicin que reduce el dolor.

En relacin a la alimentacin Seleccionar dentro de los alimentos permitidos aquellos que mas

agraden al paciente. Brindar los alimentos en poca cantidad por vez, y bien presentados. Ayudar a ingerirlos alimentos. Brindar alimentos de fcil masticacin. Colocar al paciente en posicin semi Fowler para recibir mas cmodo los

alimentos.

En relacin a la dificultad respiratoria Mantener al paciente en posicin semi Fowler o decbito lateral Aspirar secreciones, segn demanda. Ayudar y ejercitar para que el paciente tosa Estimular para que el paciente realice ejercicios respiratorios o en su

defecto brindar kinesioterapia respiratoria.

En relacin al riesgo de alteracin en la integridad cutnea Higiene corporal diaria (bao parcial o total). Cambiar frecuentemente de posicin. Observar las zonas de presin y apoyo en busca de primeros signos de

ulceras (picazn, rubor, grietas en la piel). Masajes suaves en las zonas de apoyo para favorecer la circulacin.

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4) EVALUACION Para evaluar la efectividad de los cuidados en enfermera, es necesario tener siempre presente los objetivos o metas planeados a lograr por el paciente. Ello permitir revisar permanentemente el plan de atencin. La asistencia al paciente agonizante exige que la enfermera evalu durante todo el proceso de atencin, la aceptacin del paciente y su familia al duelo y si sus cuidados se orientaron a promocionar la calidad de vida de este. Tambin es necesario considerar que el xito de la evaluacin depende de la unin desarrollada con el paciente y su familia

DERECHOS DEL PACIENTE TERMINAL

En 1945, la Asamblea General de las Naciones Unidas, en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, menciona a los moribundos, (Artculo 25); tambin en 1966 la ONU en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, hace una cita sobre enfermos terminales (Artculos 7 y 27). En la Asamblea Mdica Mundial, Helsinki 1964y Tokio 1975, se refirieron al cuidado de los pacientes moribundos. En la declaracin de Lisboa, en 1981, se concretaron los Derechos del Paciente. La Asociacin Americana de Hospitales public en 1975 su Patients Bill of Rights que fue revisada en 1992. La Asociacin Mdica Americana presento al Congreso de los Estados Unidos los llamados Derechos del Paciente en 1999, en donde la Asociacin Mdica Americana insiste en que se deben implementar estos derechos para proteccin de los enfermos. En el Instituto Nacional de Salud de USA si hizo un anlisis importante de los Derechos del Paciente, en Diciembre de 1998. Las Sociedades miembros de la Federacin Mundial del Derecho a Morir, han elaborado sus Derechos del Paciente Terminal segn las normas de cada pas. Hay que tener en cuenta que la muerte es la transicin ms grande, a veces, temida y dura, de la vida; el paciente moribundo, se encuentra muchas veces desinformado, inseguro, angustiado, deprimido, desesperanzado, adolorido y con mltiples sntomas, segn su enfermedad. Estas experiencias al final de la existencia por lo general son menos reconocidas y tratadas. Lo esencial es comprender que el enfermo terminal se halla en una situacin especialmente vulnerable, que se necesita toda la humanidad y compasin para aliviarle estos momentos, y permitirle aceptar con ms resignacin el final de su vida, como un hecho ineludible

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DERECHOS DEL PACIENTE TERMINAL

Derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea esta. Derecho de expresar a mi manera mis sentimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte. Derecho de obtener la atencin de mdicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curacin deben ser cambiados por objetivos de confort. Derecho de no morir slo. Derecho de ser liberado del dolor. Derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que se mi pregunta. Derecho de no ser engaado Derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptacin de mi muerte. Derecho de morir en paz y con dignidad. Derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros. Derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que sern capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudndome a enfrentarme con la muerte. Derecho de que mi cuerpo sea respetado despus de mi muerte.

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BIBLIOGRAFIA

Asuncin Garca Gonzlez, Marilia Nicols Dueas A MUERTE COMO FIN DE LA ETAPA VITAL

Solorzano Snchez, M. LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS. Salud y Cuidados N 2 (2002).

Bowlby. (1.986): "VINCULOS AFECTIVOS. FORMACIN, DESARROLLO Y PERDIDA". Madrid. Edit. Morata

Gmez; J. Planas; J. Roca y P. Viladin. (1.996): "CUIDADOS PALIATIVOS EN ONCOLOGIA". Barcelona. Edit. Jims

Castillo Valery, A ASPECTOS ETICOS MORALES SOBRE LA ASISTENCIA AL PACIENTE TERMINAL Cuadernos de la federacin Mdica Venezolana N8 Caracas 1994.

Surez, Elba CUANDO LA MUERTE DE ACERCA Ed MC Graw Hill Interamericana Venezuela 1998