oxigenoterapia 2009

OXIGENOTERAPÍAOXIGENOTERAPÍA

RONALD RODRIGUEZ MONTOYA RONALD RODRIGUEZ MONTOYA

MEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTENSIVA

DEFINICIONDEFINICION

• Es la administracion de oxigeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencion de tratar o prevenir los sintomas y las manifestaciones de la hipoxia.

• Se define como oxigenoterapia el uso terapeútico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse como cualquier otra droga.

FINALIDADFINALIDAD

• La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

• La cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser alta para aumentar la presión parcial en el alvéolo y alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina.

• Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico.

INDICACIONESINDICACIONES• Hipoxemia documentada• Situacion aguda con sospecha de hipoxemia• Traumatismo severo• Infarto agudo de miocardio o angina inestable• Terapia a corto plazo o intervencion quirurgica

(recuperacion pos anestesia)• Insuficiencia respiratoria cronica reagudizada• Crisis asmatica• Obstruccion de via aerea superior• Compromiso neuromuscular• Intoxicacion por monoxido de carbono• Intoxicacion por cianuro

RESPIRACIONPULMONAR

TRANSPORTE

DISTRIBUCIONHepatic artery

Liver

Carotid artery

APORTEDE O2

CONSUMODE O2

RESPIRACIONCELULAR

APORTE DE OXIGENOAPORTE DE OXIGENO

Es la cantidad de OEs la cantidad de O22 aportado a los tejidos por aportado a los tejidos por minuto en forma global.minuto en forma global. D OD O22 = GC x Ca O = GC x Ca O22

= GC x (1.34 x Hb x Sa O= GC x (1.34 x Hb x Sa O22 ) x 10 ) x 10

= 520 – 570 ml / min / m2= 520 – 570 ml / min / m2

Reconocimiento de un inadecuado DOReconocimiento de un inadecuado DO22 global global puede ser dificultoso en estadios precoces :puede ser dificultoso en estadios precoces : Acidosis metabólica progresiva.Acidosis metabólica progresiva. Hiperlactatemia (tendencia).Hiperlactatemia (tendencia). Disminución de SvODisminución de SvO2 2

Lesión de órgano blanco.Lesión de órgano blanco.

FACTORES DE DOFACTORES DE DO22

HEMOGLOBINA

SATURACIÓN ART O2

GASTO CARDIACO

TRANSFUSIONES

OXIGENOTERAPIA

MANIPULACION HEMODINAMICA

APORTE DE OAPORTE DE O22 A NIVEL A NIVEL

TISULARTISULAR Órganos y células tienen una sensibilidad variable a la Órganos y células tienen una sensibilidad variable a la

hipoxemia.hipoxemia. Las células mas sensibles: Neuronas, cardiomiocitos y Las células mas sensibles: Neuronas, cardiomiocitos y

células tubulares renales.células tubulares renales. Cese de FSC total: en 30’’ el atp disminuye al 50% y en Cese de FSC total: en 30’’ el atp disminuye al 50% y en

3 minutos muerte neuronal con traducción clínica 3 minutos muerte neuronal con traducción clínica irreversible.irreversible.

Tolerancia variable:Tolerancia variable: Riñones: 15 – 20’.Riñones: 15 – 20’. Músculo estriado: 60 – 90’.Músculo estriado: 60 – 90’. Músculo Liso: 24 – 72 h.Músculo Liso: 24 – 72 h.

Relevancia clínica:Relevancia clínica: Definir prioridades.Definir prioridades. Reconocer la variación en la tolerancia a la hipoxia Reconocer la variación en la tolerancia a la hipoxia

(sepsis).(sepsis).

ARDS / ALI - DEFINICIÓNARDS / ALI - DEFINICIÓN

ALI/ARDS: definitions and epidemiology Thorax 2002, 57:452-458ALI/ARDS: definitions and epidemiology Thorax 2002, 57:452-458

ARDSARDSFASES PATOLÓGICASFASES PATOLÓGICAS

Fase exudativaFase exudativa Edema intersticialEdema intersticial Congestión capilarCongestión capilar Llene de espacios aéreos con exudado proteináceoLlene de espacios aéreos con exudado proteináceo

Fase proliferativaFase proliferativa Proliferación fibroblásticaProliferación fibroblástica Células inflamatorias : linfocitos, neutrófilosCélulas inflamatorias : linfocitos, neutrófilos

Fase fibróticaFase fibrótica Depósito de colágenoDepósito de colágeno Fibrosis intersticialFibrosis intersticial

ALVEOLO ALVEOLO NORMALNORMAL

FASE FASE AGUDAAGUDA

DIAGNOSTICO CLINICODIAGNOSTICO CLINICO

Presentación rápidaPresentación rápida Dentro de 12 a 48 horas de evento predisponenteDentro de 12 a 48 horas de evento predisponente Manifestaciones clínicas pueden variarManifestaciones clínicas pueden variar Paciente se muestra ansioso, disneico, agitadoPaciente se muestra ansioso, disneico, agitado

Disnea severa, hipoxemiaDisnea severa, hipoxemia Incremento del trabajo respiratorio, volumen tidal Incremento del trabajo respiratorio, volumen tidal

pequeño, frecuencia respiratoria incrementadapequeño, frecuencia respiratoria incrementada AGA: inicialmente alcalosis respiratoria, tardiamente AGA: inicialmente alcalosis respiratoria, tardiamente

acidosis respiratoriaacidosis respiratoria

PATOLOGIAS ASOCIADAS AL PATOLOGIAS ASOCIADAS AL ARDARDSS

DIRECTOSDIRECTOS COMUNESCOMUNES

NEUMONIANEUMONIA NEUMONIA ASPIRATIVANEUMONIA ASPIRATIVA

MENOS COMUNESMENOS COMUNES INJURIA POR INJURIA POR

INHALACIONINHALACION CONTUSION PULMONARCONTUSION PULMONAR EMBOLIA GRASAEMBOLIA GRASA CASI AHOGAMIENTOCASI AHOGAMIENTO INJURIA POR INJURIA POR

REPERFUSIONREPERFUSION

INDIRECTOSINDIRECTOS COMUNESCOMUNES

SEPSISSEPSIS TRAUMA SEVERO CON TRAUMA SEVERO CON

HIPOTENSION HIPOTENSION PROLONGADA O PROLONGADA O MULTIPLES FRACTURASMULTIPLES FRACTURAS

TRANSFUSIONES TRANSFUSIONES MULTIPLESMULTIPLES

MENOS COMUNESMENOS COMUNES PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA BYPASS BYPASS

CARDIOPULMONARCARDIOPULMONAR SOBREDOSIS DROGASSOBREDOSIS DROGAS CIDCID QUEMADURASQUEMADURAS TECTEC

PROCESOS DE RECUPERACIÓNPROCESOS DE RECUPERACIÓN

FASE EXUDATIVA

FASE FIBROTICA

SISTEMAS DE ADMINISTRACION SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENODE OXIGENO

Sistemas de Bajo Flujo (<40 L/min)Sistemas de Bajo Flujo (<40 L/min)

Cánula nasalCánula nasal

Máscara SimpleMáscara Simple

Máscara con ReservorioMáscara con Reservorio

Sistemas de Alto flujo ( >40 L/min)Sistemas de Alto flujo ( >40 L/min)

Máscaras VénturiMáscaras Vénturi

Nebulizador de ParedNebulizador de Pared

SISTEMA DE BAJO FLUJOSISTEMA DE BAJO FLUJOo Suministran O2 puro (100%) a un flujo menor que el flujo Suministran O2 puro (100%) a un flujo menor que el flujo

inspiratorio del pacienteinspiratorio del paciente

o O2 administrado se mezcla con el aire inspirado, O2 administrado se mezcla con el aire inspirado, obteniendose una concentracion de O2 inhalado (FiO2) obteniendose una concentracion de O2 inhalado (FiO2) variable, alta o baja.variable, alta o baja.

o De elección si la frecuencia respiratoria es < 25 De elección si la frecuencia respiratoria es < 25 respiraciones/min y patron respiratorio es estable.respiraciones/min y patron respiratorio es estable.

o Estos sistemas requieren que el paciente tome aire del Estos sistemas requieren que el paciente tome aire del ambiente mientras que toma aire enriquecido con ambiente mientras que toma aire enriquecido con oxígeno de un depósito. El depósito puede estar en la oxígeno de un depósito. El depósito puede estar en la nasofaringe, orofaringe, una máscara, o un máscara de nasofaringe, orofaringe, una máscara, o un máscara de depósitodepósito

SISTEMAS DE PERFORMANCE VARIABLE (BAJO FLUJO)

RANGO DE VARIACION DEL FiO2

SISTEMA FLUJO L/min FiO2Cánula binasal 1 0.21-0.24 2 0.23-0.28 3 0.25-0.32 4 0.26-0.36 5 0.31-0.40 6 0.33-0.40 >6 0.33-0.40Máscara simple 5 – 10 0.35-0.50Máscara re-respiración 6 – 10 0.40-0.80

Máscara no re-respiración 10 - 15 0.60-1.00

FACTORES AFECTAN FiO2 (BAJO FLUJO)

INCREMENTAN FiO2 DISMINUYEN FiO2

Respirar boca cerrada Respirar boca abierta

Flujo inspiratorio bajo Flujo inspiratorio altoBajo volumen tidal Alto volumen tidal F.R. Baja F.R. Alta VE pequeño VE altoTiempo inspiratorio largo Tiempo inspiratorio

cortoProporción I/E alta Proporción I/E baja.

CANULA NASALCANULA NASAL

o Suministrar una FiO2 de 0,24 – 0,40 de O2 a un flujo de Suministrar una FiO2 de 0,24 – 0,40 de O2 a un flujo de hasta 6Lt/min en adultos. En RN o ninos no > 2Lt/minhasta 6Lt/min en adultos. En RN o ninos no > 2Lt/min

o Si es < 4Lt/min no necesita ser humidificado.Si es < 4Lt/min no necesita ser humidificado.

o No se aconseja la utilizacion de canula cuando son No se aconseja la utilizacion de canula cuando son necesarios flujos superiores a 6 lt/min. Flujo rapido necesarios flujos superiores a 6 lt/min. Flujo rapido ocasiona resequedad e irritacion de fosas nasales y no ocasiona resequedad e irritacion de fosas nasales y no aumenta la concentracion de O2 inspiradoaumenta la concentracion de O2 inspirado

CANULA O2

CÁNULA NASALCÁNULA NASAL

TransparenteTransparente Puntas curvadasPuntas curvadas Esanchado en las Esanchado en las

puntas, ( no puntas, ( no concéntrica o de concéntrica o de campana )campana )

De una sola piezaDe una sola pieza Suave y Flexible Suave y Flexible

Puntas ensanchadas

Puntas NO ensanchadas

ENSANCHADO VS. NO ENSANCHADO VS. NO ENSANCHADOENSANCHADO

Evita la irritación de Evita la irritación de la mucosala mucosa

Evita las cefaleasEvita las cefaleas Lagrimeo de los ojosLagrimeo de los ojos Sequedad de los Sequedad de los

senos nasalessenos nasales Molestia Molestia Retiro de la cánulaRetiro de la cánula

ADMINISTRACIÓN DE O2 POR ADMINISTRACIÓN DE O2 POR CÁNULAS NASALESCÁNULAS NASALES

0.60

0.44

0.32

10 20 40

0.60

0.40

0.20

Flujos de O2por las canulas nasales = 6 l / minVt =500 ml.

Frecuencia respiratoria

FiO

2

MASCARA O2 SIMPLEMASCARA O2 SIMPLE

• Suministrar una FiO2 de 0,35-0,50 de O2 con flujos Suministrar una FiO2 de 0,35-0,50 de O2 con flujos de 5 a 10 Lt/minde 5 a 10 Lt/min

• Necesario mantener flujo minimo de 5Lt/min para Necesario mantener flujo minimo de 5Lt/min para evitar la reinhalacion de CO2 secundario al acumulo evitar la reinhalacion de CO2 secundario al acumulo de aire espirado en la mascarade aire espirado en la mascara

• Empleo a largo plazo ocasiona irritacion de la piel y Empleo a largo plazo ocasiona irritacion de la piel y ulceras de presion.ulceras de presion.

• En periodo de alimentacion el paciente debe utilizar En periodo de alimentacion el paciente debe utilizar canula de O2 para evitar hipoxemiacanula de O2 para evitar hipoxemia

MASCARILLA FACIAL SIMPLEMASCARILLA FACIAL SIMPLE

Brinda mayor fio2 Brinda mayor fio2 que la cánula.que la cánula.

Mantiene flujo > o Mantiene flujo > o igual a 5 lt por igual a 5 lt por minuto.minuto.

No reseca las No reseca las mucosas.mucosas.

MÁSCARA CON BOLSA DE MÁSCARA CON BOLSA DE RESERVORIORESERVORIO

Dan FiODan FiO22 elevados. elevados. El 0El 022 no se humidifica no se humidifica

con facilidad.con facilidad. Desventajas:Desventajas:

Incomodidad.Incomodidad. Debe retirarse para Debe retirarse para

alimentación .alimentación . Se pueden acumular Se pueden acumular

secreciones.secreciones.

MASCARA REINHALACION MASCARA REINHALACION PARCIALPARCIAL

o Mascara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior

o Flujo de O2 suficiente para mantener la bolsa infladao Flujo de 6 a 10 Lt/min aporta una FiO2 de 0,4 a 0,8.

MASCARAS DE NO REINHALACION DE OXIGENO

o Son similares a las mascaras de reinhalacion parcial, excepto por la presencia de una valvula unidireddional entre la bolsa y la mascara que evita que el aire espirado retorne a la bolsa.

o Mascaras de no reinhalacion deben tener un flujo minimo de 10 lt/min y aportan una FiO2 de 0,6-0,8

MASCARA CON BOLSADE RESERVORIO DE RE-RESPIRACION

Sistema Sistema bidireccionalbidireccional

O2O2

Gas exaladoGas exaladose reinhalase reinhala

MASCARA CON RESERVORIOMASCARA CON RESERVORIOSISTEMA DE REINHALACION PARCIAL SISTEMA DE REINHALACION PARCIAL

CON ORIFICIOS LATERALES SIN VALVULACON ORIFICIOS LATERALES SIN VALVULA

La bolsa de reservorio La bolsa de reservorio

aumenta la capacidad del aumenta la capacidad del

reservorio de 600 a reservorio de 600 a

1000ml.1000ml.

Flujo FiO2

6L /min 35%7L /min 40%8L /min 45%9L /min 50%10L /min 60%

MASCARA CON RESERVORIOMASCARA CON RESERVORIOSISTEMA DE REINHALACION PARCIALSISTEMA DE REINHALACION PARCIAL

CON ORIFICIOS LATERALES CON VALVULACON ORIFICIOS LATERALES CON VALVULA

La bolsa de reservorio La bolsa de reservorio

aumenta la capacidad del aumenta la capacidad del

reservorio de 600 a reservorio de 600 a

1000ml.1000ml.

Alcanza un FiO2 máximo Alcanza un FiO2 máximo

de 0.7 a 0.8de 0.7 a 0.8

CO2 EXHALADOCO2 EXHALADO

Válvula unidireccionalVálvula unidireccionalde salidade salida

O2O2

Gas exhaladoGas exhalado se reinhalase reinhala

MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO DE NORE-RESPIRACION

SISTEMA DE ALTO FLUJOSISTEMA DE ALTO FLUJO

o Aportan mezclas pre-establecidas de gas con FiO2 altas Aportan mezclas pre-establecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente.demandas del paciente.

o Flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente Flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspiradopara proporcionar la totalidad del gas inspirado

o Utilizan el sistema Venturi con base en el principio de Utilizan el sistema Venturi con base en el principio de Bernoulli: el equipo mezcla en forma estandarizada el Bernoulli: el equipo mezcla en forma estandarizada el oxigeno con el aire ambiente a traves de orificios de oxigeno con el aire ambiente a traves de orificios de diferente diametro.diferente diametro.

o Proporciona FiO2 conocidas entre 24 y 50%Proporciona FiO2 conocidas entre 24 y 50%

MASCARILLA VENTURIMASCARILLA VENTURI

• Permiten obtener concentraciones del OPermiten obtener concentraciones del O22 inspirado inspirado

de una forma más exacta, independientemente del de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. patrón ventilatorio del paciente.

• Están especialmente indicados en enfermos con Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. segura.

• Pacientes con hipoxemia e hipercapnica, en los que Pacientes con hipoxemia e hipercapnica, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de Oarterial de O

22 a un nivel tolerable (entre 50-60 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. hipoxemia.

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Sistema Venturi: PRINCIPIO BERNOUILLI dirige un chorro O2 alta presión a través de un extremo, con aire ambiental entrando lateralmente en proporción fija

FiO2 % Flujo O2 Proporción Flujo

salida total L/min aire / O2

L/minuto 24 3 25.3 : 1 79 26 3 14.8 : 1 47 28 6 10.3 : 1 68 30 6 7.8 : 1 53 35 9 4.6 : 1 50 40 12 3.2 : 1 50 50 15 1.7 : 1 41

SISTEMA DE SISTEMA DE ADMINISTRACION DE OADMINISTRACION DE O2 2

PEDIATRICOSPEDIATRICOS

TIENDA FACIALTIENDA FACIAL

Funciona como sistema de alto flujo si se acopla a un nebulizador venturi

Util en pacientes que no toleran mascarilla facial o en caso de traumatismo facial

Largo plazo: sensacion de calor y confinamiento

Riesgo de reinhalacion de CO2 disminuye cuando la mascara se acopla a un sistema venturi

TIENDA DE OXIGENO

CAMPANA DE OXIGENOCAMPANA DE OXIGENO

• Campana compacta y cerrada usada en lactantes

• Alto grado de humedad y funciona como sistema de alto flujo si se conecta a un sistema venturi

• Indispensable usarla con nebulizador

• Desventaja: alimentacion del lactante y aplicacion en ninos activos

• Eliminar la condecnsacion de los tubos por lo menos cada 02 horas

CAMPANA O2

MÁSCARA PARA MÁSCARA PARA TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Para Terapia de Para Terapia de Aerosol de Aerosol de Traqueostomia y Traqueostomia y LaringectomiaLaringectomia

Para conexión de 22 Para conexión de 22 mm.mm.

INTUBACION Y VENTILACION MECANICA

PRECAUCIONES/COMPLICACIOPRECAUCIONES/COMPLICACIONESNES

• Pacientes con hipercapnea cronica pueden presentar Pacientes con hipercapnea cronica pueden presentar depresion ventilatoria si reciben concentraciones altas de depresion ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxigeno. Corregir hipoxemia a [O2] bajas (< 30%)oxigeno. Corregir hipoxemia a [O2] bajas (< 30%)

• FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%): atelectasia de adsorcion, FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%): atelectasia de adsorcion, toxicidad por O2 y depresion funcion ciliar y leucocitariatoxicidad por O2 y depresion funcion ciliar y leucocitaria

• Prematuros: Evitar PaO2 de mas de 80mmHg, por Prematuros: Evitar PaO2 de mas de 80mmHg, por posibilidad de retinopatiaposibilidad de retinopatia

• Ninos con PCA, el incremento en la PaO2 puede contribuir Ninos con PCA, el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccion del ductus arteriosoal cierre o constriccion del ductus arterioso

• Peligro de incendio aumenta en presencia de Peligro de incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxigenoconcentraciones altas de oxigeno

• Contaminacion bacteriana asociada a ciertos sistemas de Contaminacion bacteriana asociada a ciertos sistemas de nebulizacion y humidificacionnebulizacion y humidificacion

HIPOVENTILACIÓN INDUCIDA POR O2HIPOVENTILACIÓN INDUCIDA POR O2

Retenedores crónicos CO2 hipoventilan si reciben O2

altos.

Se pierde control ventilatorio normal medular a CO2 y control pasa a rpta refleja a hipoxia en quimioreceptores periféricos.

↑ PaO2 deprimen control ventilatorio.ATELECTASIAS POR ABSORCION

N = 78% gas alveolar O2 alto lava y elimina N áreas pobre ventilación O2 es removido más rápido que reemplazado alvéolos ↓colapsan atelectasia

TOXICIDAD DEL OXIGENOTOXICIDAD DEL OXIGENO

TOXICIDAD PULMONAR

TIEMPO EXPOSICIÓN RESPUESTA FISIOLÓGICA 0 –12 hrs. Irritación vías aéreas, disfunción ciliar

↓ aclaramiento moco, traqueobronquitis, dolor subesternal, disnea.

12-24 ↓ capacidad vital.

24-30 ↓ complacencia pulmonar, ↑P(A-a)O2

↓ PO2 al ejercicio.

30-72 ↓ capacidad de difusión

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor torácico retroesternal con la inspiración profunda, acompañado posteriormente de tos seca y traqueítis.DisneaSensación de obstrucción nasal, escozor faríngeo y malestar ocular y ótico.

GRACIAS