opiáceos y sus problemas asociados

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Manual de Capacitación de Treatnet, Volumen C:Manual de Capacitación de Treatnet, Volumen C:

Opioides: Conceptos básicos; Tratamientos

con Agonistas, Agonistas Parciales y

Antagonistas

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Metas de la ca!acitaciónMetas de la ca!acitaciónDescribir los,Co!onentes claves de la adicción a los o!i-ceos

sus consecuencias /dicas !si0ui-tricas.Bene1cios liitaciones de la etadona coofaracotera!ia !ara la de!endencia de o!i-ceos.

Bene1cios liitaciones de la bu!renor1na coofaracotera!ia !ara la de!endencia de o!i-ceos.

Bene1cios liitaciones de los antagonistaso!i-ceos !ara sobredosis 2nalo&ona3 !revención dereca#das 2naltre&ona3.

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Ro!ehielos,Ro!ehielos,

F-racos o!i-ceos enF-racos o!i-ceos en$er4$er45%n $er4 se utilizan f-racos

o!i-ceos6+i es as#7 5cu-les6.

5Cu-les son los !rinci!ales !robleas

en relación con el uso de estos6 

15 Min.

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8u/ son7 !robleas asociados a su uso7 e

i!licaciones del trataiento cl#nico. 

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%valuación !reliinar%valuación !reliinar$or favor7 res!ondan las !reguntas de la

evaluación !revia 0ue est- en suaterial de traba(o.

2+us res!uestas son estrictaentecon1denciales.3

10 Min.

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9b(etivos de la9b(etivos de la

ca!acitaciónca!acitación  "l 1nal de este taller7 ustedes conocer-n,

:. La e!ideiolog#a de la adicción a los o!i-ceos enel undo su relación con enferedadesinfecciosas.

;. La neurobiolog#a b-sica de la adicción a loso!i-ceos.

<. Las co'orbilidades /dicas !si0ui-tricas las

estrategias de trataiento de estos trastornosutilizadas con !ersonas adictas a los o!i-ceos.=. "s!ectos claves en la incor!oración de adictos a

los o!i-ceos a trataiento con estrategias deba(o ubral. 

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"buso de o!i-ceos en el"buso de o!i-ceos en el

undoundoResuen,:> illones de!ersonas entre :? >=años 2@.=A de la!oblación undial3abusan de o!i-ceos.

Los usuarios de hero#nare!resentan el :A deltotal de abusadores deo!i-ceos.

Los o!i-ceos serelacionan con ;< de

las deandas detrataiento en "sia >@A en %uro!a.

Fuentes: UNODC, Datos de los cuestionarios para los informes anuales, informes degobiernos, reportes de organismosregionales, estimaciones de UNODC.

Distribución regional de losDistribución regional de losabusadores de opiáceosabusadores de opiáceos

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$revalencia anual de abuso

de o!i-ceos7 ;@@>

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 o!i-ceoso!i-ceos

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Cambios en abuso de ero!na " otrosCambios en abuso de ero!na " otrosopiáceos #200$ o %ltimo a&o disponible'opiáceos #200$ o %ltimo a&o disponible'

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9!ioides9!ioides

Opiáceo (s)

E)na !uertaabierta en la!risión de laidentidad.

Lleva al !atio de lac-rcel.

(mbrose )ierce(mbrose )ierceThe Devil’s DictionaryThe Devil’s Dictionary #1*0+'#1*0+'

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$robleas asociados a los$robleas asociados a los

o!ioideso!ioidesLa aor#a de los !robleas se relacionancon la de!endencia de la hero#na.

*o todos los usuarios de hero#na desarrollande!endencia. %ntre uno de cada cuatro unode cada tres de los usuarios frecuentesdesarrollan de!endencia.

La de!endencia de hero#na generalente se

!roduce des!u/s de varios eses de usofrecuente 2o -s tie!o7 si el uso es enosfrecuente3. 

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  %s una De!endencia%s una De!endencia

 #!ica #!icaLa de!endencia de hero#na es una trastornocrónico recurrente. %s una de!endencia udif#cil de resolver.

La reca#da es e&treadaente co4n. %s

!arte del !roceso de su!eración de lade!endencia G%n ese sentido7 es u !arecidaa la del tabaco.

)n ob(etivo esencial7 !or !rinci!io 'desde una

!ers!ectiva de la salud7 es inducir a la !ersonaal trataiento7 audarle a antenerse entrataiento7 reincor!orarla al trataientocuando ha reca#do. 

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$oliconsuo de sustancias,$oliconsuo de sustancias,$atrones riesgos$atrones riesgos

%l !oliconsuo es co4n entre losconsuidores de sustancias.La aor#a de !ersonas 0ue usan drogas il#citas

consuen una variedad de sustancias.

Los usuarios de hero#na son tabi/n usuariosfrecuentes de alcohol benzodiace!inas.Coo de!resoras del +*C7 estas cobinaciones

son es!ecialente !eligrosas conocidas coo

!reci!itantes i!ortantes de sobredosis. Los !acientes deben ser aconse(ados contra eluso de estas cobinaciones se les debeadvertir sobre los riesgos 0ue ellas i!lican.

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Detectando la de!endenciaDetectando la de!endenciade o!ioidesde o!ioides

Buscar un !atrón 2no un evento aislado3,%n el 0ue un !aciente frecuenteente se sale del libreto delos o!ioides !rescritos.

%n el 0ue un !aciente se HentusiasaI auenta la dosisde los o!ioides !rescritos.

%n el 0ue un !aciente se inecta edicaentos de usooral.

De into&icación notoria o en estado de abstinencia.8ue !resenta condiciones !lausibles !ara los o!ioides

!rescritos7 !ero con re0ueriientos es!ec#1cos sobre ti!o cantidad de edicaento.

%n el cual el !aciente acosa o aenaza al !ersonal /dico!ara obtener citas a su acoodo.

%n el 0ue un !aciente altera7 roba o vende fórulas/dicas.

%n el 0ue un !aciente es adicto al alcohol u otras

sustancias.

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opio

papaverina

morfina codeína 

Agonistas opioidesSemi-sintéticos

heroína 

hidromorfina oxicodona 

Sintéticos

LAAM(levo-alfa-acetilmetadol)

fentanil

meperidina 

hidrocodona 

metadona

pentazocine

petidina 

Agonistas/Antagonistas parciales

naltrexona

bprenorfina 

LAAM

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9!ioides, Faracolog#a9!ioides, Faracolog#a

2:32:3

$% scan de rece!tores o!ioides K

PET: Positron Emission Tomography  - T/: Tomogra!a por misión de/ositrones

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9!ioides, Faracolog#a9!ioides, Faracolog#a

2;32;3 res failias !rinci!ales de rece!tores o!ioides, 77 N. Los agonistas7 incluendo la or1na la etadona7

act4an sobre el sistea 7 ientras 0ue losagonistas !arciales7 coo la bu!renor1na7 act4antabi/n en ese sitio !ero con un efecto enor aedida 0ue se increenta la dosis.

Rece!tores o!ioides !/!tidos est-n localizados enel +*C7 el sistea nervioso !erif/rico 2+*$3 eltracto gastrointestinal 2OP3.

Los rece!tores o!ioides son inhibidores. Pnhiben la liberación de algunos

neurotransisores 2?'Q7 O"B"7 glutaato7acetilcolina3

Favorecen la liberación de do!aina 20uecontribue al !otencial de de!endencia de los

o!i-ceos3.

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9!ioides, Faracolog#a9!ioides, Faracolog#a

2<32<3Qero#naLa or1na se !roduce ediante la hidrólisis de la

hero#na

herona →   monoacetilmor!na ("#") →   mor!na

La hero#na la M"M son li!of#licas7 !or lo 0ue suacción es -s r-!ida.

La hero#na es e&cretada en la orina coo or1nalibre con(ugada.

Metabolitos de hero#na est-n !resentes en la orina!or a!ro&iadaente = horas des!u/s delconsuo.

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Mor1na, %fectosMor1na, %fectos

inediatos 2:3inediatos 2:3$erce!ción alterada7 !osible delirio."nalgesia7 hasta cierto grado.

Cognición alterada7 aun0ue se antieneel estado de conciencia.+istea nervioso autónoo afectado.+u!resión del reSe(o de tos.+istea gastrointestinal 2OP3 afectado.Qi!oteria.

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Mor1na, %fectosMor1na, %fectos

inediatos 2;3inediatos 2;3Miosis.Retención de orina.Movilidad reducida del sistea OP.

%ndocrinos 2cabios horonales3.%dea !ulonar no cardiog/nico.Coa o uerte 2!or de!resión res!iratoria3

9tros !ruritoT enro(eciiento de la !ielT se0uedad en laboca7 la !iel los o(os.

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9!ioides, %fectos a largo9!ioides, %fectos a largo

!lazo 2:3!lazo 2:3 

Qa !oca evidencia de efectos tó&icos directos alargo !lazo sobre el +*C !or el uso de o!ioides.

Co!licaciones de salud a largo !lazo !uedenresultar de, De!endencia De1ciente auto'cuidado %ncarcelaiento P!urezas o containación de la droga

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9!ioides, %fectos a largo9!ioides, %fectos a largo

!lazo 2;3!lazo 2;3  $osible,Consti!ación s#ndroe de intestino

narcótico.

Daño cognitivo !or hi!o&ia7 cooresultado de dosis re!etidas no fatales.Prregularidad endocrina re!roductiva.Cefaleas inducidas !or la sustancia.Melancol#a7 tristeza intensa 2de!resión7

distiia3.

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9!ioides, Pnteracción con otras sustancias

9 i id C id i9 i id C id i

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9!ioides, Consideraciones9!ioides, Consideraciones!ara la evaluación!ara la evaluación

%barazo.%nferedades infecciosas.$oliconsuo de!endencia de varias sustancias.

+obredosis relacionadas con o!i-ceos."fecciones /dicas severas o !re'e&istentes2e(.7 he!-ticas o cardiacas3.

"lteraciones !si0ui-tricas u otros !robleas de

salud ental2e(.7 !sicosis7 de!resión7 intentos de suicidio3.

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%&aen f#sico%&aen f#sico+eñales de de!endencia de o!ioides,Marcas de agu(as en brazos7 anos7 !ies7

tobillos7 uslos7 cuello.

Pnto&icación, !u!ilas contra#das7adoreciiento7 letargo7 sudoración."bstinencia, agitación7 E!iel de gallina7

sudoración7 sonidos intestinales7 lagrieo7!u!ilas dilatadas7 Sacidez uscular7ta0uicardia7 hi!ertensión7 fosas nasalesacuosas.

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Co!licaciones !or elCo!licaciones !or el

consuoconsuo

Las siguientes dia!ositivas ilustran lasco!licaciones 0ue surgen del uso7 la

de!endencia la sobredosis. 

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Courtes of Dr. John +heran7 +t. Uilda Medical Centre

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Courtes of Dr. John +heran7 +t. Uilda Medical Centre

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"bstinencia de o!ioides"bstinencia de o!ioides+eñales

Bostezo frecuenteLagrieo7 idriasis

Diaforesis2trans!iracióne&cesiva3

Rinitis7 nariz acuosa

 eblor$iloerecciónDiarrea vóito

  +#ntoas"nore&ia nauseaDolor contracción

abdoinal%nro(eciiento de la

!ielContracción dolor

uscularPnsonio"nsias de consuirPn0uietud ansiedad

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Courtes of Dr. John +heran7 +t. Uilda Medical Centre

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/rogreso de la ase aguda de la/rogreso de la ase aguda de laabstinencia de opioides desde la %ltimaabstinencia de opioides desde la %ltima

dosisdosis

deCres!ign V CusacW 2;@@<3"da!tado de, *+X Qealth Deto&i1cation Clinical $ractice Ouidelines 2;@@

   1  e  2  e  r   i   d  a   d   d  e   l  a  s  s  e

   &  a   l  e  s  "

  s   !  n   t  o  m  a  s

0 10 20

D!as

(bstinencia deero!na3nicio: +42 rsDuración: 410 d!as

(bstinencia de metadona3nicio: 246 rs7 a ecesmásDuración: 10420 d!as7

a eces más

$ di t d id d d l$ di t d id d d l

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$redictores de severidad de la$redictores de severidad de laabstinenciaabstinencia

$rinci!ales !redictores,G "uento de la dosis regularG Ra!idez con la 0ue se sus!ende

la sustancia Considerar tabi/n,

 i!o de o!ioide utilizado7 dosis7 !atrón tie!ode uso. %&!eriencia !revia de abstinencia7 e&!ectativa7

conte&to de la abstinencia. Condición f#sica 2!obre auto'cuidado7 !obre

nutrición7 arcas de agu(as en el cuer!o3.  risteza intensa 2distiia7 de!resión3. Consti!ación o Es#ndroe de intestino narcótico. P!otencia 2hobres3 o desórdenes enstruales

2u(eres3.

Maor severidadde la abstinencia

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%scalas de abstinencia de%scalas de abstinencia de

o!ioideso!ioides%scalas de abstinencia, Ou#a de trataiento Monitoreo de !rogreso de la abstinencia2señales sub(etivas ob(etivas3

 *o diagnosticarla7 sino describir laseveridad. Ou#a de evaluación.

$i el patr%n de abstinencia es inusual, o el paciente no está respondiendo, podra haberotras condiciones.

Mane(o de la abstinencia deMane(o de la abstinencia de

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Mane(o de la abstinencia deMane(o de la abstinencia deo!ioideso!ioides

%l ane(o de la abstinencia est- orientado a,Revertir la neuroada!tación7 controlando la

tolerancia la de!rivación.

$roover la ado!ción de alternativas detrataiento !ost'abstinencia.

%l ane(o de la abstinencia !uede hacerse,

%n fora abulatoria 2consulta e&terna3.Con internaiento.

i d l b i i d t i t d l b ti i d

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 rataiento de la abstinencia de rataiento de la abstinencia deo!ioideso!ioides

Co!rende,"tención de so!orte an#ico afectivo.Pnforación orientación.

Qidratación nutrición.Medicaentos !ara reducir la severidad de

los alestares f#sicos 2analg/sicos7antie/ticos7 clonidina7 benzodiace!inas7

anties!asódicos3.Faracotera!ias o!ioides

2e(.7 etadona7 bu!renor1na3.

C li i d l b ti i dC li i d l b ti i d

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Co!licaciones de la abstinencia deCo!licaciones de la abstinencia deo!ioideso!ioides

"nsiedad agitación.Ba(a tolerancia al alestar disforia.B4s0ueda insistente de droga 2!idiendo o

buscando edicación !ara reducir laseveridad de los s#ntoas3.Calabres usculares.

Contracciones dolor abdoinal.Pnsonio.

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"bstinencia de hero#na"bstinencia de hero#na*o i!lica riesgo de uerte.Coienza entre > ;= o -s horas

des!u/s del 4ltio uso.%l !ico ocurre entre ;= = horas des!u/s

del 4ltio uso.+e su!era des!u/s de ? G d#as.

+e reconoce cada vez -s la e&istencia deuna fase !osterior de abstinencia 0ue!uede durar varias seanas o eses7caracterizada !or sensación de alestar7

insonio7 distiia ansias de consuir.

Dependencia de opioides " !as deDependencia de opioides " !as de

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(bstinenc(bstinenciaia

8so de ero!na8so de ero!na

   ⇐ 

      R     e     c     a       #       d     a

       +     u     s     !

     e     n     s       i       ó     n

   ⇒

DependenciaDependencia 

Tratamiento deTratamiento desustituciónsustituciónY Bu!renor1naY Metadona

Y 2L""M3Y Mor1na LL 2oral7 liberaciónlenta3

Mane9o de laMane9o de laabstinenciaabstinenciaY Conte&toY Medicación

Y Ra!idez

educción de da&oeducción de da&oY %ducación acerca desobredosis

Y Reducción de riesgo deZPQ

/reención de reca!da/reención de reca!daY Pnternado 2hacia la abstinencia

total3Y "bulatoria 2hacia laabstinencia3Y Conse(er#a !sicológicaY Oru!o de a!ooY "ntagonistas 2e(.7 naltre&ona3

Dependencia de opioides " !as deDependencia de opioides " !as detratamientotratamiento

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Criterios del D+M PZ !arade!endencia de o!ioides

 olerancia.+#ntoas de abstinencia cuando se sus!ende el uso.Cantidad frecuencia de uso crecientes.

Deseo !ersistente de droga o intentos fallidos dede(arla.%l consuo !revalece sobre cual0uier otra actividad

2la aor !arte del tie!o se invierte en consuir7recu!erarse del uso u obtener la sustancia3.

%l uso se antiene a !esar de la evidencia de!robleas !sicológicos o sociales.

$ i i i l d l

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$rinci!ios generales de lasfaracotera!ias, Faracodinaia

"gonistas "ctivan directaente los rece!tores o!ioides

2e(.7 or1na7 etadona3.

"gonistas !arciales Pnca!aces de activar co!letaente losrece!tores o!ioides a4n en dosis ugrandes 2e(.7 bu!renor1na3.

"ntagonistas 9cu!an !ero no activan los rece!tores7blo0ueando !or lo tanto los efectos de losagonistas 2e(.7 nalo&ona3.

F i d

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Faracotera!ias deanteniiento

MetadonaBu!renor1na

Bu!renor1na [ *alo&ona2!roducto co!uesto3*altre&onaL""M

Mor1na oral de liberaciónlenta 2LL3

*altre&ona depot 

!rograas de faracotera!ia

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 !rograas de faracotera!iade anteniiento

 Retención en trataiento.

Facilitan la reducción sus!ensión del uso de o!ioides.

Reducen conductas de riesgo asociadas al uso deo!ioides.

Favorecen la ado!ción de edidas de reducción dedaños.

 Mortalidad orbilidad.

 Bienestar !sicológico7 eocional f#sico de los!acientes.

 Costos sociales asociados al uso de drogas il#citas.

 Delito

Metadona, $ro!iedades

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Metadona, $ro!iedadescl#nicas

%l trataiento E+tandart9!ioide sint/tico de acción !rolongada."gonista con !ro!iedades efectos siilares a

los de la or1na."cción G De!resora del +*C.Los efectos duran a!ro&iadaente ;= horas.Dosi1cación diaria 2a la isa hora cada d#a3

antiene un nivel constante en la sangre facilitalas actividades cotidianas.La dosi1cación a!ro!iada !reviene la abstinencia

de o!ioides 2sin into&icación3. 

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Bu!renor1naDerivada del alcaloide de la or1natebana.

9!ioide agonista !arcial en los rece!tores

."ntagonista en los rece!tores W.

Blo0uea los rece!tores o!ioides7

disinue las ansias de consuir2cra&ings37 !reviene la abstinencia.

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Bu!renor1na vs. Metadona

Zenta(as de la Bu!renor1naZenta(as de la Bu!renor1na Reduce la abstinenciaReduce la abstinencia Conveniente 2dosis cadaConveniente 2dosis cada

;3;3 Me(or blo0ueador deMe(or blo0ueador de

rece!torrece!tor F-cil de usar7 i.e.7 desdeF-cil de usar7 i.e.7 desde

el estado de abstinenciael estado de abstinenciade la hero#na o lade la hero#na o la

etadona.etadona. M-s f-cil de sus!enderM-s f-cil de sus!ender0ue la etadona0ue la etadona

Maor argen deMaor argen deseguridadseguridad

Desventa(as de laDesventa(as de laBu!renor1naBu!renor1na La v#a de LL 2liberaciónLa v#a de LL 2liberación

lenta3 reduce la bio'lenta3 reduce la bio'dis!onibilidad endis!onibilidad en

co!aración con lasco!aración con las!re!araciones!re!aracionesintravenosas.intravenosas.

Dif#cil revertir laDif#cil revertir lade!resión res!iratoriade!resión res!iratoria

si ocurre.si ocurre. Maor tie!oMaor tie!o

re0uerido !ara unare0uerido !ara unadosi1cacióndosi1caciónsu!ervisadasu!ervisada..

agonistas o!ioides agonistas

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 agonistas o!ioides agonistas!arciales

Zenta(as de los agonistas los agonistas!arciales sobre la hero#na"dinistración no !arenteral.

Co!osición conocida.Pnicio sus!ensión graduales.%fecto !rolongado.

Mucho enos reforzantes 0ue lahero#na.+u!ervisión /dica.

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Fundaentos del trataiento conagonistas o!ioides 2:3

 rataiento con agonistas o!ioides,%s el trataiento -s efectivo !ara la

de!endencia de o!ioides.%studios controlados han ostrado 0ue

con trataiento !rolongado desustitución usando dosis a!ro!iadas7

ha, Reducción del uso de o!ioides il#citos. Reducción del uso de otras drogas.

Contin4a\

Fundaentos del trataiento con

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Fundaentos del trataiento conagonistas o!ioides 2;3

 rataiento con agonistas o!ioides(continuaci%n):

Reducción del delito. Reducción del uso co!artido de agu(as

de la transisión de virus 2incluendoel ZPQ3.

"uento de las actividades !ro'sociales. Me(oras en la salud ental.

)so de drogas inectadas

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)so de drogas inectadas ZPQ+PD"

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;a amena<a del V3=-3D(;a amena<a del V3=-3D(

/oblación usuaria de drogas/oblación usuaria de drogas

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;os datos abarcan *1> de la población mundial adulta #.000millones'.

?o se cuenta con inormación de 11* pa!ses.

. " @(sia:

A.AAm

uropa Br. "(sia C.:

A.2m(sia Br.

"

/ac!co2.A5m?(BM:0.m

ricaub@

aara

0.00*m

;.(mErica:

0.*$m

l Caribe:0.026m

?.(mErica1.Am

uropaBc.:

1.2m

(ustralia "?.

Felandia:0.1*m

Ver: 8? eerence Group on =3V-(3D preention and care among 3D8

HHH.iduregroup.org

:@.< 2A3 en !a#ses en desarrollo 

/oblación usuaria de drogas/oblación usuaria de drogasin"ectadasin"ectadas #Total estimado en 200$:#Total estimado en 200$:

15.* millones'15.* millones'

**)) t t i t

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 **)) a un trataientoa!ro!iado

$osición con(unta de 9M+ )*9DC 9*)+PD",$ubstitution "aintenance 'herap in the"anagement of Opioid Dependence and*+#*D$ -re&ention

E%l trataiento de sustitución es una odalidade1ciente7 segura costo'efectiva !ara el ane(ode la de!endencia de o!ioides. %valuaciones

rigurosas reiteradas han deostrado 0ue dichotrataiento es un co!onente valioso crucialdel ane(o efectivo de la de!endencia deo!ioides la !revención del ZPQ entre los )DP.

Dis!onibilidad del trataiento

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Dis!onibilidad del trataientode sustitución

l tratamiento de sustitución estádisponible en pocos pa!ses uera deuropa, ?orteamErica " (ustralia,inclu"endo:

(rgentina Cina Croacia 3ndia 3ndonesia 3rán Iirguistán Malasia Moldaia ?epal ingapur Tailandia 8crania

EEUUEEUU 53%53% 8.78.7tonstons

EspañaEspaña 11%11% 1.81.8tonstons

 Alemania Alemania 6%6% 916kg916kg

ItaliaItalia 5%5% 812kg812kg

RU, Cana!, A"st#alia,RU, Cana!, A"st#alia,

$"ia, &#an'ia,$"ia, &#an'ia,(inama#'a ) *+lgi'a,(inama#'a ) *+lgi'a,

18%18%

a ma)o# pa#te #estante se 'ons"me ena ma)o# pa#te #estante se 'ons"me enot#os o'-o pases/ la ma)o#a e ellos enot#os o'-o pases/ la ma)o#a e ellos enE"#opa ) 0'eana.E"#opa ) 0'eana.

*5> de la metadona se consumeen pa!ses en desarrollo #2002'

*4 ti d d d di t d i-

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*4ero estiado de de!endientes de o!i-ceos entrataiento de sustitución !or :@@.@@@ habitantes

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*altre&ona

"ntagonista de la or1naTverdadero blo0ueo.

*ing4n efecto !sicoactivo directo.*o !roduce s#ntoas deabstinencia cuando se sus!ende.

+e re!orta reducción de las ansiasde consuir en algunas !ersonas.

*altre&ona, Mecaniso de

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*altre&ona, Mecaniso deacción

Blo0uea co!letaente los rece!tores K7!reviniendo la euforia !or el uso de o!ioides.$or lo tanto,

dinero gastado en droga /dinero desperdiciado0 

Favorece la e&tinción de la res!uestacondicionada 2$avloviana3 a los est#ulosasociados a los o!i-ceos.$reviene el regreso de la de!endencia o!ioide.

* lt P di i

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*altre&ona, Pndicaciones !arael uso$rescri!ción !ara el trataiento de la

de!endencia de o!ioides !or !ersonalautorizado.

Rol !rinci!al ] !revención de reca#das."lternativa de trataiento orientado a la

abstinencia.*o induce de!endencia.Coenzar al enos una seana des!u/s de

sus!enderse el uso de hero#na.^!tiaente efectiva con !ersonas otivadas

con niveles altos de funcionaiento!sicosocial a!oo failiar.

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5$reguntas6

5Coentarios6

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