obesidad enfermedad crónica, caracterizada por el aumento de la masa corporal, al punto que...

OBESIDAD

• Enfermedad crónica, caracterizada por el aumento de la masa corporal, al punto que constituye un riesgo para la salud

Definición

• Es un enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial. Incluye un componente genético, metabólico, sociológico y psicológico

Definición

• Su prevalencia viene en aumento en los países industrializados, hasta constituirse en la actualidad en un problema de salud pública: epidemia del siglo XXI

Grados de Obesidad según IMC ( K/h2 )

IMC

(20 – 25 normal)

GRADO DE SOBREPESO

TIPO DE OBESIDAD

25 – 30 I Leve

30 – 35 II Moderada

35 – 40 III Grave

40 – 50 IV Mórbida

> 50 V Super-obesidad

Clasificación Etiológica I

• Genética: (400 genes implicados) S. Prader Willi, S. Lawrence Bardet Bield, …

• Endocrina : DM, Cushing, SOP, Hipotiroid.• Inactividad Física• Nutrición inadecuada • Alteraciones del comportamiento aliment.• Inducida por fármacos (esteroides)

Clasificación etiológica II

95%

5%

exógena endógnea

Fisiopatología

Homeostasis energética y regulación del peso corporal

• Feedback entre mecanismo de acción central y periférico

• Vía aferente vagal y espinal desde TGI • Control central: Hipotálamo. Centro del

apetito en el núcleo arcuato• Control periférico: TGI (grelina, CCK,

PYY), T. adiposo (leptina, adiponectina, resistina) y páncreas (insulina, glucagón)

Mecanismo periférico de regulación del peso corporal

Mecanismo central de regulación del peso corporal

Ultraestructura del control central del apetito

Mecanismo de acción de la leptina

Leptina y regulación del peso corporal

Prevalencia

Prevalencia adultos (20-65 años)

• Mundo: 2004: 300 millones. 2025: 600 millones

• EEUU 30%: IMC > 35, 23 millones. IMC> 40 8 millones (5% población)

• Europa 13%• España 15%. Pico de incidencia

55-60 a. IMC 35-40: 3% (8X105) IMC > 40: 0,5% (2X105).

• C. Madrid: 10.000 – 15.000 OM

Prevalencia en adultos

Prevalencia infantil en Europa

Prevalencia infantil: Discriminación

Prevalencia en la infancia

• SEEDO (2004): 16%• Se ha triplicado en

los últimos 15 años• El 40% de los niños

obesos a los 7 años lo será de adulto

• El 80% de los adolescentes obesos lo será de adulto

Patología asociada a la obesidad infantil

% Patología

30 S. metabólico

20 – 25 Ferropenia

5 - 7 DM – 2

Morbi-mortalidad

• La obesidad se asocia a 2,5 millones de muertes/año en el mundo (40.000 en España)

• El riesgo de muerte prematura se duplica al duplicar su peso normal y el riesgo de muerte por DM o IAM es de 5 a 7 veces mayor

• La expectativa de vida se ve reducida en una media de 12 años

Riesgo de morbi-mortalidad

0

2

4

6

8

10

12

0 2 4 6

Patología

Nº

de

vece

s

Diabetes x 10

4

D

DM - 2

E. corHTA

Exitus

Expectativa de vida

Aspectos económicos

• Costes directos e indirectos :EEUU 9% presupuesto en sanidad 95.000 millones de dólares/añoESPAÑA 7% presupuesto 2.500 millones de euros/año

Factores que influyen en la prevalencia I

• Edad y sexo• Nivel cultural y

socioeconómico• Sedentarismo

(horas de TV/día)• Hábitos

alimenticios

Factores que influyen en la prevalencia II

• Trastornos del comportamiento alimenticio

• Fármacos• Distribución

geográfica• Industrialización

Enfermedades asociadas I

• Metabólicas: DM, dislipémia, hiperuricémia• Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M),

Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP• Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crónica• Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia dis• Genitourinarias: SOP, Infertilidad,

malformaciones fetales, incontinencia

Enfermedades asociadas II

• Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), HH, RGE

• Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia

• Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal

• Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento.

• Laborales: Bajo rendimiento laboral

Enfermedad asociadaNeoplasias

1,31,51,7

3,6

5,4

0

1

2

3

4

5

6

Neoplasia

EndometrioVesículaColon y rectoMamaPróstata

Diagnóstico: Historia clínica I

• Antecedentes familiares de obesidad• Antecedentes personales: comorbilidad• Historia clínica dirigida a establecer:

– Inicio, factor desencadenante y evolución – Hábitos alimenticios– Factores que afectan el balance energético:

actividad física y fármacos – Tratamientos previos y resultados.

Historia clínica II

• Alteraciones de la conducta alimentaría

• Alteraciones psicológicas secundarias

• Factores socioeconómicos

Exploración física

• Exploración general

• Peso y talla• Cálculo del IMC• Cálculo del % de

sobrepeso• Diámetro de

cintura: H100-M90

Tratamiento

Tratamiento

• MÉDICO

• QUIRÚRGICO

Objetivos del tratamiento

• Médicos: Evitar comorbilidad y sus efectos deletéreos

• Sociales: Mejorar calidad de vida• Laborales: Incrementar

rendimiento laboral• Psicológicos: Mejorar la autoestima• Cosméticos: Mejorar la apariencia

Criterios para evaluar el éxito del Tratamiento

• Beneficio a largo plazo en más del 75% de los pacientes

• Mínimos efectos secundarios sobre órganos y sistemas

• Mejoría de la enfermedad asociada• Mejoría en la calidad de vida

Tratamiento multidisciplinario

Atención primaria

Asist Social

Entorno familiar y social

Endocrino y nutrición.

Cir. Plástica

RH

Salud mentalSicología

Cirugía

Paciente

Tratamiento médico

Tratamiento médico

• Dieta hipocalórica (1000 – 1200 kcal/dia)

• Actividad física• Cambio de

hábitos de vida: Terapia conductual

• Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

• F. anorexígenos• F. que inhiben la

absorción de nutrientes

• F. que incrementan el consumo energético

Fármacos anorexígenos

• Adrenérgicos• Serotoninérgicos: Sibutramina,

fluoxetina y sertralina• Inductores de leptina• Inhibidores del NPY y GLP1• Agonistas del CCK• Inhibidor selectivo receptor CB1:

Rimonabant

Fármacos que inhiben la absorción de nutrientes

• Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: acarbosa, miglitol

• Inhibidores de la lipasa pancreática, hepática y gastrointestinal: Orlistat

• Agentes saciantes: Fibra dietética• Inhibidores del vaciamiento gástrico

Fármacos que incrementan el consumo energético

• Sibutramina• Efredina• Agonistas beta-3- adrenérgicos• GH• Hormonas tiroideas

Fiabilidad de los tratamientos médicos para la obesidad

Cheryl Gibson. Medical Research Methodology. Revisa 231 articulos (1966-2003):

- 90% no describen el tipo de paciente- 34% no mencionan el estado de salud - 11 % no mencionan la edad- Pérdida máxima del %SP 16,5

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones

• Fracaso del tto médico

• IMC > 40• IMC > 35 y

comorbilidad grave

• Ausencia de enfermedad mental

Contraindicaciones

• Etiología endógena

• Etilismo o drogadicción

• Retraso Mental• Trastorno

psiquiátrico• Enfermedad

neoplásica

Factores que determinan la eficacia del tto quirúrgico

• Edad• Situación clín previa• Procedimiento quirúr.• Motivación y capacidad

para realizar ejercicio• Compromiso para

hacer dieta y ejercicio• Colaboración del entor

Objetivos de la técnica quirúrgica

• Reducción del exceso de peso superior al 50% en más del 75% de los pacientes a los 5 años de seguimiento

• Morbilidad < al 10%• Mortalidad < al 1%• Porcentaje de reintervenciones al año

< 2%• Garantía de una mejor calidad de vida

Pruebas complementarias

• Preoperatorio básico• Pruebas de función respiratoria• Ecografía hepatobiliar• Endoscopia con determinación de

helicobacter pilori• Estudio EGD• Valoración psiquiátrica• Evaluación anestésica

Técnicas de cirugía bariátrica

(baros peso y iatren tto)• Restrictivas

– Gastroplástia vertical anillada– Banda gástrica– Balón intragástrico– Estimulador gástrico implantable

• Malabsortivas– Derivación biliopancreática

• Mixtas– Bypass gástrico

Técnicas restrictivas

Técnicas restrictivas

Técnicas malaabsortivas

Técnicas mixtas: Bypass gástrico antecólico

Técnica mixta: Bypass gástrico retrocólico

Complicaciones postoperatorias

• Médicas• Quirúrgicas

– Dehiscencia de sutura o del grapado– Edema o estenosis boca anastomótica– Obstrucción intestinal– Evisceración y eventración– Alteraciones metabólicas– Fallecimiento

Experiencia Cirugía Bariátrica Hospital Central Cruz Roja

• Período: 1998 – 2004• Pacientes: 175 (138

mujeres y 37 varones)

• Edad media 39,6 (22–58)

• IMC medio 49 (37 – 61)

• 70% Enfermedad asociada

• 25% Cirugía abdominal previa

Bypass gástrico tipo Capella

Resultados

• Morbilidad: 36 casos (20%)• Fracasos de la técnica: 6 (7,2%)• Estancia media: 7,6 (7 – 12) días• Exitus: 1 caso (0,6%)• Media de pérdida de sobre- Peso del 60%

Complicaciones quirúrgicas I• Evisceración 1 Caso• Absceso por biopsia hepática 1• Ulcera boca anastomótica 1 • Edema de boca anastomótica 1• Dilatación aguda de estómado 1

Complicaciones quirúrgicas II

• IHO 2 casos• Obstrucción intest 2• Inclusión de la anilla 2• Lesión grave de Bazo 1• Fracaso de la técnica (2 BG Salmon

y 4 GVA) 6 (7,2%) • Eventraciones 11 (6,2%)

Baypass gástrico evolución comparativa del IMC

0

10

20

30

40

50

60

1er año 2do año 3er año

IMC Diez del val

HCCR

Bypass gástrico evolución comparativa del % spp

0

10

20

30

40

50

60

70

80

preop 1er año 2do año 3er año

%SP

P Diez del ValHCCR

Prevención

Prevención: Premisas

• 85% considera el sobrepeso como un problema de salud pero sólo el 20% lo consulta.

• La comida rápida viene reemplazando de manera progresiva la dieta normal

• 45% no hace ejercicio físico alguno• Sólo el 15% mantiene una actividad

física • Menos de la mitad de los médicos

aconsejan estilos de vida saludables

Estrategias de prevención

• Programas educativos que fomenten hábitos de vida saludable

• Incentivar la práctica deportiva

• Colaboración de la industria alimentaría, profesionales y medios de comunicación

Medidas de prevención

• Políticas de salud y medio ambiente• Educación en la infancia y adolescen.• Modificar la calidad de los alimentos

(dieta mediterr. reduce 14% la mort) • Prevenir la ganancia de peso en la

población de riesgo

Prevención en la infancia

Unidad de obesidad mórbida HCCR

ATENCIÓN 1ª

ENDOCRINO

CIRUGÍA

INTERVENCIÓN

ANESTESIANEUMOLOGÍACARDIOLOGÍA

CIRUGÍA PLASTICA

SALUD MENTAL

UCE

Conclusión• La obesidad es una enfermedad

crónica compleja, en la que intervienen múltiples factores y cuyo tratamiento más eficaz es la prevención