neurocisti sesión clínica

KAREN PADILLA ESPINOSAESTUDIANTE DE POSGRADO DE PRIMER AÑO

NEUROLOGIA CLINICA UNIVERSIDAD DEL SINÚ SECCIONAL CARTAGENA

2014

PRESENTACIÓN DE CASOI. DATOS PERSONALES

Nombre: BAPEdad: 48 añosGenero: MasculinoEtnia: mestizoNatural: Sincelejo, sucreResidente: Sincelejo, Sucre – área

urbanaProcedente: Sincelejo, Sucre

PRESENTACIÓN DE CASOI. DATOS DE FILIACIÓN

Ocupación: ComercianteEstado civil: unión libreEscolaridad: primaria incompletaAcompañante: hijaFecha de ingreso: 13/11/2013 Fecha de egreso: 17/11/2013

II. FUENTE DE INFORMACIÓN : paciente y acompañante

CONFIABILIDAD: Regular

PRESENTACIÓN DE CASO III. MOTIVO DE CONSULTA: “Me duele la cabeza”

IV. ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro clínico iniciado hace 1 mes, con episodios diarios de cefalea holocraneana, de intensidad 8/10(EVA), tipo peso, sin irradiación y pobre respuesta a analgésicos automedicados (Acetaminofén, Ibuprofeno), asociado a nauseas e hiporexia; valorado por neurocirujano hace 15 días, quien inició tratamiento antiparasitario ambulatorio por hallazgos sugestivos de cisticercosis en neuroimagen, sin embargo ante la persistencia de los síntomas decide consultar a esta institución.

PRESENTACIÓN DE CASOV. ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos: Niega enfermedades previas

Farmacológicos: albendazol 400 mg vo/día x 15 días. Automedicación: acetaminofen 500mg vo c/6h e ibuprofeno 400mg vo c/8h (ambos por 10 días).

Niega consumo de otros medicamentos. Hospitalizaciones: Hace 15 días, por diagnostico

de Neurocisticercosis en Clínica de Sincelejo – Sucre (3 días hospitalizado y posterior manejo ambulatorio).

PRESENTACIÓN DE CASOV. ANTECEDENTES PERSONALES:

Quirúrgicos: niega.

Alérgicos: niega alergia a medicamentos u otras sustancias.

Traumáticos: niega antecedente de traumatismos.

Transfusionales: niega.

PSICOSOCIALES:

Hábitos alimenticios: ingesta de alimentos fuera del hogar varias veces a la semana. Irregularidad en el hábito alimentario.

Hábitos tóxicos. Niega: tabaquismo, consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas.

Medio ambiente: habita en una casa de cemento con 2 habitaciones, piso de baldosa; cuenta con servicios públicos. Sin mascotas.

PRESENTACIÓN DE CASO

PRESENTACIÓN DE CASOVI. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hipertensión Arterial en ambos padres. Niega antecedente de cáncer u otras enfermedades.

PRESENTACIÓN DE CASO

VII. REVISIÓN POR SISTEMAS: Refiere 4 episodios de emésis de

contenido alimentario, en escasa cantidad durante la ultima semana. Pérdida de peso (4 Kg en 1 mes), visión borrosa bilateral desde hace 1 semana).

Niega: fiebre, niega episodios de

alteración de la conciencia, niega sangrados u otros síntomas.

EXAMEN FÍSICO

Apariencia general: facies ansiosa, aparenta enfermedad aguda. Constitución: normolíneo.

Cabeza: Normocéfalo, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, no hay secreciones óticas o nasales, mucosa oral rosada, húmeda, orofaringe sin lesiones asociadas, dentadura incompleta y en regular estado, sin prótesis.

EXAMEN FÍSICOCuello: móvil, flexible, sin adenopatías, sin

ingurgitación yugular, ni soplos carotideos. No hay rigidez de nuca. No hay aumento del volumen en glándula tiroidea.

Tórax: Incursión conservada y simétrica, sin tirajes costales, punto de máximo impulso cardíaco en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular universal de adecuada intensidad, sin ruidos adventicios.

EXAMEN FÍSICOAbdomen: sin distensión, peristalsis

presente(2/1min), sin soplos, blando, depresible, sin masas ni megalias, sin dolor a la palpación profunda, no signos de irritación peritoneal.

Extremidades: eutróficas, sin edemas, con pulsos periféricos simétricos, de adecuada intensidad y amplitud, sin deformidades en miembros superiores ni inferiores. Llenado capilar distal menor de 2 segundos.

Piel y anexos: piel de textura gruesa y cabello de buena implantación. No hay manifestaciones hemorrágicas ni ictericia. No hay lesiones mucocutáneas.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

1.) FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: • Estado de conciencia: Paciente alerta, consciente,

Glasgow 15/15• Orientación: orientado en persona, lugar y tiempo. • Afecto: presenta respuesta emocional acorde a los

acontecimientos presentes de su estado actual, aflicción por su enfermedad

• Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones el paciente reaccionaría de manera lógica y adecuada.

• Memoria: presenta buena memoria tanto reciente como remota.

• Lenguaje: verbalización adecuada, no alteraciones sintácticas o semánticas.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

• Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones matemáticas sencillas según su nivel de escolaridad.

• Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones

2) Marcha: No hay alteraciones para la marcha, no hay aumento de la base de sustentación ni otras alteraciones.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

3) Pares craneales:I. Olfatorio: El paciente reconoce 3 tipos

distintos de olores (café, alcohol, loción). No hay alteraciones para la percepción de olores.

II.Óptico: Agudeza visual 20/25 bilateral a la evaluación con tabla de Snellen. Prueba de campimetría dentro de limites normales. Fondo de ojo normal bilateral. No hay alteración para el reconocimiento de colores.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN NEUROLÓGICO

OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV), ABDUCENS (VI): pupilas simétricas, 3 mm, reactivas a la luz de forma directa y consensual. No se evidencia ptosis palpebral.

V. TRIGEMINO: reflejo corneal y maseterino presentes. Adecuada sensibilidad a nivel del rostro, no hay alteraciones a la palpación de músculos temporales y maseterinos ni con los movimientos de masticación.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

VII. FACIAL: movimientos de la mímica facial conservados, no hay asimetrías ni tics ni movimientos anormales en cara. No hay alteración para la percepción del gusto en 2/3 anteriores de la lengua.

VIII. VESTIBULOCOCLEAR: el paciente percibe sonidos a voz hablada y susurrada. no se realizo prueba de Rinné, Weber ni schwabach. Presenta nistagmus horizontal con fase rápida hacia la derecha y nistagmus rotacional agotable.

IX. GLOSOFARINGEO (IX) Y VAGO (X): presenta adecuada calidad y articulación de la voz, reflejo nauseoso conservado, úvula centrada, no hay desviaciones en velo del paladar. Gusto en tercio posterior de la lengua conservado. Deglución sin alteraciones.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

XI. ACCESORIO: sin alteraciones en los movimientos de hombros, contra resistencia.

XII. HIPOGLOSO: lengua simétrica , movilidad conservada.

4.) SISTEMA MOTOR

Presenta buen tono y trofismo muscular, fuerza 5/5 en miembros superiores e inferiores, no se aprecia movimientos anormales en extremidades.

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

5.) COORDINACION - PRUEBAS CEREBELOSAS: Prueba de Romberg simple y sensibilizada negativas. Prueba dedo –dedo, prueba índice – nariz, prueba talón – rodilla y diadococinesia sin alteraciones.

6.) SENSIBILIDAD 

PRIMARIA: tacto, temperatura, vibración y evaluación de percepción de dolor superficial conservado de forma generalizada. Valoración de posición articular conservada en las 4 extremidades

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

• CORTICAL: estereognosis, grafestesia, localización de puntos y discriminación de dos puntos, conservados.

7.) REFLEJOS:Maseterino: ++Biceps: izquierdo ++ derecho ++Triceps: izquierdo ++ derecho ++Estiloradial: izquierdo ++ derecho ++Rotuliano: izquierdo ++ derecho ++Aquiliano: izquierdo ++ derecho ++Cutaneoabdominal: ++Babinski: -Hoffman: -

EXAMEN FÍSICOEXAMEN NEUROLÓGICO

• MEDULA ESPINAL: a la inspección en región dorsal se aprecia columna centrada, móvil, sin deformidades, no hay dolor a la palpación ni percusión de apófisis espinosas. signos de kerning, brudzinsky, lasegue negativo.

• NIVEL SENSITIVO – DERMATOMAS: no hay zonas de hipoestesias, parestesias, anestesia o disestesia.

ANÁLISIS Paciente con cuadro subagudo dado por

cefalea, probablemente secundaria, con signos de alarma y hallazgos en neuroimagen (lesión quística en el cuarto ventrículo) sugestivos de cisticercosis, quien pese a recibir tratamiento antiparasitario completo persiste con sintomatología y hallazgos exploratorios neurológicos anormales (nistagmos espontaneo) que en su contexto clínico probablemente son de origen central, por lo que se hospitalizará para estudio y tratamiento de su padecimiento actual.

Se explica a familiares.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. Cefalea secundaria con signos de alarma

2. Lesión ocupante de espacioa) Neurocisticercosis en IV ventrículob) Neoplasia ?

PARACLÍNICOS LEUCOCITOS 4290 mm3

NEUTROFILOS 63.7 %LINFOCITOS 27 % EOSINOFILOS 1.2 %PLAQUETAS 248000HEMOGLOBINA 13.4 g/dLHEMATOCRITO 40.4 %CREATININA 0.9 mg/dlBUN 7.2 mg/dL

PARACLÍNICOS SODIO 141 mmol/L

POTASIO 4.4 mmol/LCLORO 103 mmol/LTIEMPO DE PROTROMBINA (PT)

15.8 SEG CN: 15.0 SEG

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (PTT)

38.0 SEG CN: 35.6 SEG

HEMOCLASIFICACION O POSITIVO VDRL NO REACTIVOVIH NO REACTIVO

PARACLÍNICOS

15/11/2013MICROELISA PARA CISTICERCO

MUESTRA SUERO:ABSORBANCIA 0.638INDICE 1.65INTERPRETACION POSITIVO

EVOLUCIÓN16/11/2013 NEUROCIRUGÍA

Paciente de 48 años con impresión diagnóstica de:1. Neurocisticercosis en IV ventrículo2. Cefalea secundaria - Resuelta S/ paciente sin cefalea, afebril, tolera la vía oral.

O/ TA: 120/70 mmhg, FC: 80 lpm, FR: 14 rpm T° 36.5 °C

SNC: alerta orientado, Glasgow 15/15 pupilas simétricas reactivas a la luz nistagmus horizontal con fase rápida hacia la derecha y nistagmus rotacional, agotable.

A/ paciente con NCC en cuarto ventrículo observado en RNM. Se evidencia mejoría de cuadro clínico, disminución de los episodios de cefalea en número e intensidad y cese de emésis. Continuar protocolo de neurocisticerocosis institucional con albendazol.

ORDENES MÉDICAS16/11/2013

1. Tapon venoso

2. Metoclopramida amp 10 mg IV Cada 8 horas

3. Omeprazol cap 20 mg VO cada 24 horas

4. Albendazol tab 200 mg, tomar 2 tab juntas VO cada 8 horas

5. Dexametasona amp 8 mg IV cada 8 horas

6. Control de signos vitales y avisar cambios

EVOLUCIÓN17/11/2013 NEUROCIRUGÍA

Paciente de 48 años con impresión diagnóstica de:1. Neurocisticercosis en IV ventrículo2. Cefalea secundaria - Resuelta S/ paciente sin cefalea, afebril, tolera la vía oral. O/ TA: 110/70 mmhg, FC: 78 lpm, FR: 14 rpm T° 36.5 °C

A: paciente hemodinámicamente estable, con buena evolución clínica, sin deterioro de su estado general. Actualmente siguiendo esquema intrahospitalario con antiparasitario. Presenta buena evolución por lo que se decide dar alta hospitalaria con manejo medico, cita de control por neurocirugía en 15 días, con reporte de RNM cerebral simple y con contraste de control. Completar manejo con albendazol por 21 días. Se dan recomendaciones y signos de alarmas.