neumonia adquirida en la comunidad
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NEUMONIA
ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD.
I. HERNÁNDEZ LANTIGUA. C.S NATAHOYO
LESIÓN INFLAMATORIA
VÍA AÉREA DISTAL Y PARÉNQUIMA
MICROORGANISMO
CLASIFICACIÓN
AGENTE CAUSAL
AFECTACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
TIPO DE HUÉSPED
ÁMBITO DE ADQUISICIÓN
ES UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES
QUE REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA
FACTORES DE RIESGO PARA EL FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UNA NACDESARROLLO DE UNA NAC
Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ día).
Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías,
cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC).
Malnutrición.
Demencia.
Edad avanzada.
Esplenectomía.
Tratamiento crónico con corticoides, inmunosupresión.
Actitud en NEUMONÍA ADQUIRIDA COMUNIDAD Actitud en NEUMONÍA ADQUIRIDA COMUNIDAD (NAC)(NAC)
Diagnóstico: clínica + RXclínica + RX
Diagnóstico etiológico (germen causal)(germen causal)
CuantificarCuantificar gravedad
TratamientoTratamiento
¿Qué nos refieren?¿Qué nos refieren?Presentación típica:Presentación típica: aparición en <48h, escalofríos, fiebre>37,8ºC, tos productiva, esputo purulento, dolor pleurítico.
Presentación atípica:Presentación atípica: inicio subagudo o insidioso, tos no productiva, molestias torácicas inespecíficas, síntomas extrapulmonares.
¿Qué encontramos?¿Qué encontramos? Taquipnea, Auscultación concordante, crepitantes, soplo tubárico.Signos de gravedad.
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Técnicas de imagen
Analítica
Diagnóstico microbiológico
¿Cómo conocer el germen causal?¿Cómo conocer el germen causal?
MEDIO HOSPITALARIOMEDIO HOSPITALARIO
Germen según presentaciónGermen según presentación
TÍPICA• S.pneumoniae• H.influenzae• S.aureus• M.catarrhalis
ATÍPICA• Legionella spp• M.pneumoniae• C.pneumoniae• C.psittaci
Ancianos:Ancianos: S.pneumoniae>H.influenzae> L.pneumophilaS.pneumoniae>H.influenzae> L.pneumophila
EPOC:EPOC: S.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenciae. (EPOC severo+ S.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenciae. (EPOC severo+ bronquiectasias: pensar en P.aeruginosa).bronquiectasias: pensar en P.aeruginosa).
ICC, DM:ICC, DM: S.pneumoniae S.pneumoniae (baceteriémica), (baceteriémica), S.aureus.S.aureus.
Alcohol:Alcohol: Neumonía grave, aspirativa (polimicrobiana con predominio de Neumonía grave, aspirativa (polimicrobiana con predominio de anaerobios)anaerobios)
VIH:VIH: S.pneumoniaeS.pneumoniae..
Corticoides:Corticoides: Aspergillus, S.aureusAspergillus, S.aureus..
Bronquiectasias, hospitalización reciente, uso frecuente/reciente de Bronquiectasias, hospitalización reciente, uso frecuente/reciente de antibióticos, FEV1<30%, colonización/aislamiento previo:antibióticos, FEV1<30%, colonización/aislamiento previo: P.aeruginosa.P.aeruginosa.
S. aureus, S. aureus, anaerobios, anaerobios, M. tuberculosis, M. tuberculosis, P.jiroveciP.jiroveci
Exposición a drogas parenteralesExposición a drogas parenterales
S. pneumoniaeS. pneumoniae, M. tuberculosis, M. tuberculosisPrisionesPrisiones
Influenza virus (H1N1), Influenza virus (H1N1), S. pneumoniaeS. pneumoniae, , S. aureus, H. influenzaeS. aureus, H. influenzae
Epidemia de gripeEpidemia de gripe
S. pneumoniaeS. pneumoniae, , enterobacteria,enterobacteria,
H. influenzae, S. aureus, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, anaerobios,
C. pneumoniae, M. tuberculosis, C. pneumoniae, M. tuberculosis,
P. aeruginosaP. aeruginosa
Hoteles, hospitales, residenciasHoteles, hospitales, residencias
L. pneumophilaL. pneumophilaExposición a aire acondicionado Exposición a aire acondicionado y área mediterranea.y área mediterranea.
MICROORGANISMOMICROORGANISMOFACTORFACTOR
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOSFACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
AnaerobiosAnaerobios..Boca séptica y predisposición Boca séptica y predisposición aspiraciónaspiración
S. pneumoniaeS. pneumoniae, H. influenzae, , H. influenzae, Bacilos Bacilos Gram negativosGram negativos..
Comorbilidad (enfermedades Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes)crónicas debilitantes)
S. pneumoniaeS. pneumoniaeEsplenectomíaEsplenectomía
Coxiella burnettiCoxiella burnetti Exposición animales de granja, Exposición animales de granja, gatosgatos
Clamydia psittaciClamydia psittaci Exposición a pájarosExposición a pájaros
MICROORGANISMOMICROORGANISMOFACTORFACTOR
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOSFACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
SOSPECHA DE NEUMONIA POR SOSPECHA DE NEUMONIA POR GERMENES NO HABITUALESGERMENES NO HABITUALES
Senilidad.
Comorbilidad.
Falta de respuesta a tto. empírico correcto a las 48-72
horas de iniciado.
Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno
no habitual (cavitación).
Sospecha de aspiración.
Presentación inicial muy grave
Streptococcus pneumoniae
30-40% DE LAS NEUMONÍAS CON DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
FORMA BACTERIÉMICA 25-45%
Criterios de gravedad Criterios de gravedad
Criterios de Fine: Indice severidad de Neumonía (PSI)Criterios de Fine: Indice severidad de Neumonía (PSI) (N. Engl.J.Med.1997;336:243-250)
Criterios CURBACriterios CURBA (CRB65)(CRB65) (Thorax 2003;58: 377-82)
Criterios Galdakao (PScurxo80)Criterios Galdakao (PScurxo80) (American J. of Respir. and Critical Care Med. (2006) 174; 1249-56)
+10Residencia en asilo
CARACTERISTICAS
Edad VarónEdad Mujer
AñosAños-10
NeoplasiaEnf. HepáticaICCEnf. CerebrovascularEnf. Renal
+30+20+10+10+10
Alt. De concienciaFR > 30TAS < 90Tª < 35º ó > 40ºFC > 125
+20+20+20+15+10
pH arterial < 7,35BUN > 30Na < 130Glu > 250Htco < 30%PaO2 < 60 mm HgDerrame pleural
+30+20+20+10+10+10+10
EDAD
ANTECEDENTES:NeoplasiaEnf. HepáticaICCEnf. CerebrovascularEnf. Renal
EXPLORACION:Alt. De concienciaFR > 30TAS < 90Tª < 35º ó > 40ºFC > 125
CLASE ICLASES II, III,
IV o V
<50>50
NO
NO
SI
SI
Valoración gravedad: Escala FineValoración gravedad: Escala Fine
CLASE PUNTUACION MORTALIDAD RIESGO TRATAMIENTO
ISegún
algoritmo0,1% BAJO AMBULATORIO
II 0-70 0,6% BAJO AMBULATORIO
III 71-90 0,9 – 2,8% BAJO OBSERVACIÓN
IV 91-130 8,2 – 9,3% MODERADO HOSPITAL
V >130 27 – 29, 2% ALTO HOSPITAL
Valoración gravedad en base a la escalaValoración gravedad en base a la escala
C: ConfusiónR: FR> 30rpmB: PA (PAS<90mmHg, PAD<60mmHg)65: EDAD > 65
0 puntos 1-2 puntos 3-4 puntos
Grupo 1Mortalidad 1,2%Tratamiento ambulatorio
Grupo 2Mortalidad 8,1%Valoración hospitalaria
Grupo 3Mortalidad 30%Tratamiento hospitalario
EVALUACION DE LA GRAVEDAD EN A.PEVALUACION DE LA GRAVEDAD EN A.P
• Dos o más criterios CRB-65.
• Sospecha aspiración.
• Signos radiográficos de gravedad.
• Comorbilidad impotante.• Dudas sobre cumplimiento terapéutico por
problemas sociales o psiquiátricos.
• Falta de respuesta clínica al tto o empeoramiento en 48-72h.
• Intolerancia a tto v.o.
DERIVACIÓN A URGENCIASDERIVACIÓN A URGENCIAS
• Hidratación, analgésicos y antipiréticos.
• Codeína y Dextrometorfano: considerar si tos seca incapacitante ( no considerarlos de rutina)
• PREVENCIÓN:– Vacuna neumococo– Vacuna gripe (inactivada).– Abandonar tabaco: el riesgo de desarrollar neumonía
desciende un 50% a los 5 años de dejar de fumar.Los dos últimos intentan eliminar factores de riesgo para neumonía.
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
ELECCION DEL TRATAMIENTO EMPIRICO ELECCION DEL TRATAMIENTO EMPIRICO MAS ADECUADOMAS ADECUADO
Sospecha etiológica.
Factores de riesgo del paciente.
Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad). Distribución geográfica de resistencias a antibióticos de los principales gérmenes implicados
ANTIBIÓTICO
NEUMOCOCO
6, 9, 14, 19, 23
RESISTENCIA ANTIMICROBIANARESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Tasa de resistencia a la penicilina de un 35-50% y a macrólidos de un 25-40%
¿Será resistente?Edad >65 años o <2 años. Tratamiento con B-lactámicos en últimos 3 meses. Alcoholismo. Immunodepresión (incluye tratamiento con corticoides). Comorbilidad. Contacto niños de guardería. Neumonía en el año previo
CARACTERISTICAS NACCARACTERISTICAS NAC TTO. ELECCIONTTO. ELECCION TTO. ALTERNATIVOTTO. ALTERNATIVO
NAC TIPICA
<65 años sin comorbilidad ni FR.
Amoxicilina 1g cada 8h 7-10 días.
Levofloxacino (500-750 mg/ 24 horas) ó Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días.
> 65 años, o riesgo de infección por H. influenzae
Amoxi-Clav. 875/125 mg cada 8h 7-10 días ó Amoxi-Clav 2000/250 cada 12h.
NAC ATIPICA
Claritro 500 cada 12h 14-21 días.Azitro 500 mg cada 24h ó Telitro 800mg cada 24h 5 días
Levofloxacino(500-750 mg/ 24 horas) ó Moxifloxacino (400 mg/ 24 horas), 7 días.
Comorbilidad, tto Ab previo y/o sospecha de gérmenes no habituales
Moxifloxacino 400mg/24h v.o. ó Levofloxacino 500mg/12h v.o.
Cefditoren 400mg/12h v.o. (10d)
Añadir Macrólidos a tto. Con Amoxicilina.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTRATAMIENTO ANTIBIOTICO
48-72H: No FIEBRE. Estable
Control clínico final del tto.
Hospital para valoraciónese día.
Satisfactorio No satisfactorio
Rx a los 30d
Resolución Rx No resolución Rx
Rx en 1 mes
Resolución Rx No resolución RxPruebas
complementarias
si no
GRACIAS
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