neumo nosocomial
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7/23/2019 NEUMO NOSOCOMIAL
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Cmo citar este artculo: Blanquer J, et al. Normativa SEPAR: neumona nosocomial. Arch Bronconeumol. 2011.
doi:10.1016/j.arbres.2011.05.013
ARTICLE IN PRESSG Model
ARBRES-521; No.of Pages11
Arch Bronconeumol. 2011;xxx(xx):xxxxxx
www.archbronconeumol .org
Normativa SEPAR
Normativa SEPAR: neumona nosocomial
Jos Blanquer a,,1, Javier Aspa b,1, Antonio Anzueto c, Miguel Ferrer d, Miguel Gallego e, Olga Rajas b,Jordi Rello f, Felipe Rodrguez de Castro g y Antonio Torres d
a Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Hospital ClnicUniversitari, Valencia, Espanab Neumologa,Hospital Universitario La Princesa, UniversidadAutnoma deMadrid, Madrid, Espanac Pulmonary/Critical Care Medicine, South Texas Veterans HealthCare System, Audie L. MurphyDivision;University of Texas Health Science Center at SanAntonio,
SanAntonio, Texas, USAd Unidadde Vigilancia Intensiva e IntermediaRespiratoria, Servicio de Neumologa, Instituto del Trax,Hospital Clinic, IDIBAPS, Barcelona, Espanae Neumologa, Corporaci Sanitaria Parc Taul, Sabadell, Barcelona, EspanafUCI, Hospital Universitari Vall dHebron, VHIRUniversitat Autonoma Barcelona, CibeRes, Barcelona, Espanag Neumologa, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmasde Gran Canaria, Espana
informacin del artculo
Historia del artculo:
Recibido el 20 de mayo de 2011
Aceptado el 24 de mayo de 2011
On-line el xxx
Sumario de recomendaciones
Patogenia: El mecanismo ms frecuente en neumona noso-
comial es la aspiracin de microorganismos que colonizan laorofaringe y/o el tracto gastrointestinal.
El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin
puede ser exgeno, cuando el patgeno procede del entorno, o
endgeno, cuando proviene de la flora bacteriana del enfermo.
En pacientes con tubos endotraqueales la formacin de la bio-
capabacteriana es unafuente importante de infeccin en neumona
asociada al ventilador (NAV).
Factores de riesgo: Se dividen en dos grupos: a) situaciones
clnicas que alteran los mecanismos de defensa del husped (intrn-
secos) y b) manipulaciones diagnstico-teraputicas (extrnsecos).
Las condiciones intrnsecas ms frecuentes incluyen estancias
hospitalarias prolongadas, edad avanzada, enfermedades del SNC y
otros procesos crnicos.
Las condiciones extrnsecas ms frecuentes incluyen el uso devasareas artificiales (tubos endo-traqueales), medicamentos(uso
de sedantes, administracin prolongada o inapropiada de antibiti-
cos, profilaxis de lcera de estrs conbloqueadores de la histamina
e inhibidores de la bomba de protones), y la utilizacin de otros
tubos como sondas nasogstricas.
Autor para correspondencia.
Correoelectrnico: blanquer jos@gva.es (J. Blanquer).1 Coordinador de la Normativa.
Medidas preventivas:
1. Higiene de manos conlavado y/odesinfeccin (nivel de eviden-
cia A-3).
2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata (B-1).
3. Descontaminacin selectiva digestiva (B-1).
4. Descontaminacin oral con clorhexidina (A-1).
5. Aspiracin de secreciones subglticas (A-1).
6. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (B-1).
7. Evitar cambios o manipulacinde la tubuladuras delrespirador
(B-3).
8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios (B-3).
9. Estrategias posicionales (A-3).
10. Otras medidas: valoracin diaria de extubacin e intentarevitar
reintubaciones (A-2); control estricto de la sedacin (A-1); pro-
gramas de educacin hospitalaria (B-4); evitar transfusiones
sanguneas (B-1); desinfeccin rigurosa de equipos respirato-
rios (B-3); prevencin de contaminacin de aerosoles (B-3).
Diagnstico:
1. El diagnstico de neumona se basa en la combinacin de datos
clnicos y radiolgicos (A-1).
2. Se recomienda la obtencin de muestra respiratoria, ya sea
mediante broncoscopia o tcnicas no broncoscpicas. La cuanti-
ficacindel nmero de coloniasdebe interpretarseen el contexto
de exposicin a antibiticos, patologa basal y perodo de hospi-
talizacin (A-1).
0300-2896/$ seefrontmatter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos losderechos reservados.
doi:10.1016/j.arbres.2011.05.013
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el equipo redactor de estas Recomendaciones SEPAR se dividi en
tres subgrupos, que se encargaron de la revisin bibliogrfica de los
citados temas en los artculos publicados o en prensa hasta abril de
2010 y de la elaboracin posterior de los borradores subsiguientes
de: a) Patogenia, factores de riesgo y prevencin de la NN y NAV;
b) Diagnstico de NN y NAV, y c) Tratamiento y seguimiento de
los pacientes con NN y NAV. Estos borradores fueron analizados
y aprobados posteriormente por todos los miembros del equipo
redactor. La metodologa empleada para valorar los diversos nive-
les de evidencia de las recomendaciones efectuadas ha sidodescrita
previamente por la American Thoracic Society, basada en la fuerza
y en la calidad de la evidencia, segn el sistema de Grados de Reco-
mendacin, Valoracin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE), segn la
fuerza de la recomendacin (A: recomendacin consistente, y B:
recomendacin dbil), y su nivel de evidencia (1: alta; 2: moderada;
3: baja; 4: muy baja) (tabla 1)2.
Patogenia
La patognesis de la NN es multifactorial3, aunque el meca-
nismo ms frecuente consiste en la aspiracin de microorganismos
que colonizan la orofaringe o el tracto gastrointestinal superior4,5.
Esta aspiracin ocurre hasta en el 45% de individuos sanos duranteel sueno, donde no tiene consecuencias porque su microbiota
orofarngea contiene microorganismos comensales. En individuos
hospitalizados, en cambio, la combinacin de una funcin inmune
deprimida, la supresinde la degluciny del reflejo tusgeno, junto
al aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto respi-
ratorio y la presenciade comorbilidades, desnutriciny organismos
patgenos, hacenque la aspiracin sea un factorcontribuyente sig-
nificativo para la NN3.
El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin
puede ser exgeno, cuando proceden del entorno (inhalacin de
aerosoles infectados, nebulizadores contaminados, tubuladuras de
ventiladores, equipos de anestesia, broncoscopios, manos e indu-
mentaria del personal sanitario)4,6, o endgeno, cuando proviene
de la microbiota bacteriana habitual del enfermo (primaria) o dela sustituidapor organismos hospitalarios (secundaria: senos para-
nasales, tracto gastrointestinal, diseminacin hematgena)4,6-9. Un
mecanismo patognico relevante en pacientes con tubo endotra-
queal (TE) es la formacin de la biocapa bacteriana10, compuesta
por agregados bacterianos, que aparece dentro del TE y protege a
los organismos de la accin de los antibiticos y de las defensas
de paciente; los microorganismos se desprenden fcilmente de la
citada biocapa al usar sondas de succin, lo que favorece la colo-
nizacin traqueal y la inoculacin distal6. La NAV coincide en su
patognesis con varios elementos: tubos endotraqueales, probabi-
lidad elevada de aspiracin, comorbilidades y disminucin de las
defensas8,11.
Factores de riesgo
Se han descrito situaciones clnicas que facilitan la aspiracin
silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de
los microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales
del tractorespiratorio e incluso la inmunidadsistmica, que suelen
ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del hus-
ped (intrnsecas) y/o a manipulaciones diagnstico-teraputicas
(extrnsecas)11 (tabla 2). Se incluyen en ellas las estancias hospita-
larias prolongadas, las enfermedades del sistema nervioso central
o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y
los reflejos protectores de las vas areas superiores, o afectan a
la deglucin correcta), as como la edad avanzada, la uremia, el
uso prolongado o inapropiado de antibiticos, los hbitos txicos
(alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades
Tabla 2
Factores de riesgo para neumona nosocomial
Factores intrnsecos Factores extrnsecos
Enfermedadescrnicas subyacentes Traqueostoma
EPOC Aerosoles
Otras enfermedadespulmonares Hospitalizacin prolongada
Enfermedades del SNC Antibioterapia
prolongada/inadecuada
En fe rm edades neuro muscular es Tratamien to s del pacien te
Diabetes mellitus AntisecretoresInsuficiencia renal/dilisi s Citotxicos
Tabaco y alcohol Corticoides
Alte racin del nivel de con cien cia Se dant es del S NC
Coma Nutricin enteral
Sinusitis Ciruga toracoabdominal
complicada
Traumatismoscraneoenceflicos Posicin endecbito supino
Malnutricin(albmina srica 4 U de
hemoderivados
Colonizacin anor malo rof ar ngea So ndas nasogst ricas
Colonizacin g strica Mal c ontrol de l a i nfeccin
Inmunodepresin No lavarse las manos
No cambiarselos guantes
No aislar correctamente a los
pacientes
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SNC: sistema nervioso central.
crnicas (EPOC, diabetes mellitus), neoplasias hematolgicas o
tratamiento con quimioterapia, fallo respiratorio, nutricin ente-
ral,coma, ciruga mayor, malnutricin,fracasomultiorgnico, junto
al patrn microbiolgico de resistencia a los antibiticos en el
ambiente comunitario u hospitalario (tabla 2), familiar conviviente
con un patgeno multirresistente, neutropenia, posicin en dec-
bito supino y sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
Adicionalmente, la profilaxis de lcera de estrs con bloqueadores
de la histaminae inhibidores de la bomba de protones se asociacon
un incremento en la colonizacin por microorganismos gramnega-
tivos (G) en el tracto digestivo. Finalmente, el uso de TE o sondas
nasogstricas interrumpe las barreras naturales de las vas areas
bajas, con alteracin de los reflejos tusgeno y deglutorio, la glo-
tis, y los esfnteres esofgicos superior e inferior. Diversos autoreshandemostrado que la duracin de la intubacin endotraqueal y la
necesidadde reintubacino la traqueostoma son factores de riesgo
de NN1-4,9,10, as como los TE cuando las secreciones orofarngeas
se acumulan en la reginsubgltica,por encimadel neumotapona-
miento, pues contienen una carga bacteriana elevada que incluye
flora patgenahospitalaria,que supone un inculo potente durante
las microaspiraciones.De igual forma, tambin supone un riesgo de
NN la manipulacin de las tubuladuras del ventilador12.
Medidas preventivas
Las estrategias implicadas en la prevencin de la NN pueden
dirigirse hacia factores de riesgo modificables para la colonizacin
y la aspiracin5,7,13-15
, adems de incluir intervenciones asocia-das a reducir el tiempo de VM8,16. Esto requiere la necesidad de
implementar mltiples estrategias para reducir el riesgo de NN.
(tabla 3).
1. Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin por partedel personal sanitario, antes y despus del contacto con los
pacientes. Esta sencilla maniobra, de eficacia probada, puede
prevenir la transferencia de patgenos de un paciente a otro y
mantener las manos del personal sanitario libres de bacterias
potencialmente patgenas, ayudando a prevenir las infeccio-
nes cruzadas y la colonizacin de los pacientes, sobre todo
si se acompana del aislamiento de los pacientes colonizados
por patgenos multirresistentes7,17. El uso de soluciones alco-
hlicas ha aumentado el cumplimiento del lavado de manos
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Tabla 3
Medidas recomendadas para la prevencin de la NN
1) Medidasgenerales recomendadashabitualmente
Desinfeccin de manos, con soluciones alcohlicas
Monitorizacin y eliminacin temprana de dispositivos invasivos:
- Extubacin temprana
- Preferencia de ventilacin mecnica no invasiva
- Evitar la intubacin endotraqueal/reintubacin
Aspiracin de secreciones subglticas
Posicin del paciente semiacostado a 30
Evitar cambios o manipulacin en los circuitos del respirador
2) Medidas adicionalesque podra sertiles en distintos entornos y
poblaciones:
- Tubos endotraquealesrecubiertos con plata o con aspiracin subgltica
- Descontaminacin oral con clorhexidina
- Descontaminacin selectiva del tracto digestivo
- Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios
Modificado de varios autores5,7,8,11,13,15,1719,28,33 .
Intervenciones del paquete preventivo del ventilador (ventilator bundle)
1. Profilaxisfarmacolgica de la lcerade estrs
2. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
3. Elevacin de la cabecera de la cama
4. Control estricto de la sedacin
5. Usode higiene oral con clorhexidina
6. Evaluacindiariade extubacin
Modificado de Daz et al18 .
(del 48 al 66%) y ha disminuido la tasa de infecciones nosoco-
miales (del 17 al 9,9%)18,19 (A-3).
2. Tubosendotraqueales recubiertos de plata. En noviembre de2007 la FDA autoriz la venta de TE recubiertos de plata, que
previenen la formacin de biocapa, tienen actividad bacteri-
cida, reducen la carga bacteriana y disminuyenla inflamacin8.
Un ensayo clnico reciente15, prospectivo, aleatorizado, doble
ciego, con ms de 2.000 pacientes intubados durante ms
de 24 h, observ que los portadores de estos tubos tuvieron
una reduccin estadsticamente significativa en la incidencia
de la NAV comprobada microbiolgicamente (mayor impacto
durante los primeros 7-10 das) y un retraso en su aparicin,
comparados con los de TE normal. No se encontraron dife-rencias en la evolucin del paciente, incluyendo mortalidad,
estancia en la UCI o duracin de la VM. Deberan considerarse
estos TE recubiertos de plata en pacientes con alto riesgo de
desarrollar NAV, dado su bajo coste y el potencial limitado de
causar dano8,20 (B-1).
3. Descontaminacin selectivadigestiva. Consiste en la preven-cin de la colonizacin de bacterias tanto gramnegativas como
positivas y levaduras, mediante el uso tpico, en la orofaringe y
el tracto gastrointestinal, de antibiticos de instilacin local no
absorbibles, con o sin antibitico parenteral21. Aunque se ha
probado su beneficio en subgrupos seleccionados de pacien-
tes (quirrgicos y traumatolgicos), no se recomienda su uso
habitual, por el riesgo de incrementar las resistencias antibi-
ticas, su elevado coste y la ausencia de un claro efecto sobre lamortalidad8,11,22 (B-1).
4. Descontaminacinoralconclorhexidina. Es unaalternativaenmedios conaltos niveles de resistencias21, y segnun metaan-
lisis reciente23 es la estrategia preventiva con mayor evidencia
clnica, aunque hay autores que dudan de que dicha evidencia
sea definitiva24 (A-1).
5. Aspiracinde secrecionessubglticas.ExistenTEconuncanaldorsal adicional para la aspiracin continua o intermitente
de secreciones acumuladas en la regin subgltica8,18,25. Un
metaanlisis25 demostr una disminucin de la incidencia de
NAV, pero no de mortalidad, estancia en la UCI o tiempo de
VM. En el mayor ensayo aleatorizado realizado de esta medida
preventiva16 se observ que en pacientes intubados durante
ms de 48 h la aspiracin de secreciones subglticas alcanz
porcentajes significativamente ms bajos de NAV, acort la
duracin de la VM y la estancia en UCI. Esta intervencinpuede
usarse en pacientes de alto riesgo en quienes se espera que la
duracin de la VM sea superior a 48 h8 (A-1).***
6. Ventilacinmecnicano invasiva (VMNI).En pacientesselec-
cionados, la VMNI con presin positiva reduce el riesgo y la
mortalidad de la NN. Una revisin sistemtica de Cochrane26
observ que en pacientes EPOC la VMNI reduca el riesgo de
NN, por lo que se recomienda como alternativa para pacientes
con exacerbaciones agudas de EPOC, insuficiencia respiratoria
hipoxmica e inmunosuprimidoscon insuficiencia respiratoria,
infiltrados pulmonares y fiebre5,17. La VMNI est contraindi-
cada en pacientes con las siguientes caractersticas: hipoxemia
refractaria que necesitan altas concentraciones de oxgeno,
inestabilidad hemodinmica, alteraciones del nivel de con-
ciencia, y adems es difcil en ocasiones su aplicacin en
postoperados (B-1).
7. Evitar cambios o manipulacin de la tubuladuras del res-pirador. Prevenir pasos inadvertidos del condensado dentrode las vas areas inferiores o de los nebulizadores cuando el
paciente se gira o la cama se eleva27. Los cambios frecuentes de
las tubuladuras deberan disminuir el riesgo de la colonizacin
bacteriana inicial, pero estudios bien disenados28-30 mostra-
ron que no hay ventajas en cambiar los circuitos ms de unavez por semana; de hecho, el cambio ms frecuente asociaba
mayor coste24,29,31. Deben, por tanto, cambiarse no ms de una
vez por semana, excepto si estn visualmente contaminadas
con secreciones purulentas, vmito o sangre5,25,31 (B-3).
8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios. En caso
necesario, suspender la nutricin enteral 4 h antes del tras-
lado e intentar colocar al paciente semisentado para efectuar
el traslado17,18 (B-3).
9. Estrategias posicionales. La posicin semiincorporada a 45
disminuye el reflujo y la aspiracin. Es efectiva, especialmente
en pacientes con nutricinenteral; aunque probablemente una
inclinacin a 30 sea igualmente eficaz11,13,18,32 (A-3).
10. Otras medidas. Valoracin diaria de extubacin e intentar evi-
tar reintubaciones (A-2), interrupcin diaria de la sedacin(A-1), programas de educacin hospitalaria (B-4), evitar trans-
fusiones sanguneas (B-1), desinfeccin rigurosa de equipos
respiratorios (B-3) y prevencin de contaminacin de aerosoles
(B-3)7,8,13,17,32.
Diagnstico
Etiologa
Los datos en la literatura sobre etiologa de la NN son mltiples,
aunque basados sobre todo en estudios observacionales, y princi-
palmente en la NAV. Existe una amplia gama de microorganismos
implicados, donde los agentes responsables ms frecuentementeaislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus33.
En general, es importante identificar los factores que se asocian
con la posibilidad de contraer NAV por microorganismos oportu-
nistas y multirresistentes, pues tiene implicacin en el tratamiento
y el pronstico. As, en las guas ATS/IDSA5 se diferencia entre neu-
mona precoz (5 das), con el objetivo de ajustar
el tratamiento a la etiologa ms probable. En el primer grupo los
microorganismos ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae, mientras que en el segundo existe mayor
incidencia de bacilos gramnegativos y grmenes multirresistentes.
De todas formas, existen otros factores (tabla 4) que pueden condi-
cionar la aparicin de microorganismos multirresistentes durante
los primeros das. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona espe-
cialmente conla presenciade EPOC y el uso de antibiticos previos,
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Tabla 4
Factores de riesgo para patgenos multirresistentes
1) Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das
2) Ingreso 5 das o ms en los 90 das previos
3) Frecuencia elevadade resistenciasantibiticas en la comunidad o en la
unidad hospitalaria
4) Presencia de factores de riesgo para NN:
- Ingreso de2 o ms das en los ltimos 90 das
- Residencia en un centro de cuidados crnicos
- Tratamiento intravenoso domiciliario (incluyendo antibiticos)
- Dilisis crnica en los ltimos 30 das- Curas de heridas domiciliarias
- Miembro de la familia afecto de un patgeno multirresistente
5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor
Modificado de ATS Guidelines5.
Factores de riesgo especficos
Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticoterapia,
tratamiento antibitico previo, enfermedad pulmonar estructural
Staphylococcus aureus:coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes
mellitus, insuficiencia renal
Streptococcus pneumoniae:usopreviode antibiticosen los ltimos
tres meses,contacto con ninos con infecciones respiratorias
Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre
todo hematolgicas)
Anaerobios: ciruga abdominal reciente, aspiracin presenciada
Modificado de Capmbell et al34 .
mientras que SARM comparte, adems de estos factores, la cortico-
terapia previa34. Es posible que estosfactores debanser redefinidos,
tal como se sugiere en un trabajo reciente de Ferrer et al35.
En general, y aunque esta aproximacin es vlida, la distribu-
cin de microorganismos causales de NN vara de centro a centro,
como se puede observar en la tabla 5 36-41, e incluso es diferente
entre unidades del mismo hospital, por lo que los protocolos de
tratamiento se han de adaptar a las circunstancias locales.
Diagnstico clnico
El diagnstico clnico se basa en la combinacin de un infil-
trado radiolgico de nueva aparicinjunto a secreciones purulentas
(excepto en neutropnicos), y alguno de los siguientes criterios:
fiebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clnica es
inespecfica en enfermos ventilados mecnicamente, pudiendo
confundirse con otras entidades como atelectasias, tromboem-
bolismo pulmonar y sepsis de otros orgenes5. En una revisin
reciente42, en la que se evalan los criterios clnicos (se inclu-
yen nicamente estudios que utilizan los hallazgos histolgicos
como referencia), se concluye que la presencia de dos criterios cl-
nicos (fiebre, leucocitosis o secreciones purulentas) junto a uno
radiolgico (opacidad de nueva aparicin) elevan en 2,8 veces la
probabilidad de tener neumona (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras
que la ausencia de infiltrado radiolgico disminuye la probabilidad
a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87).
Existen episodios compatibles con infeccin pulmonar y aisla-
miento de microorganismos en concentraciones significativas en
pacientes ventilados que no presentan infiltrado pulmonar visi-
ble, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta
entidad, aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios ms
recientesparece incrementarlos dasde VM,e incluso la mortalidad
si no se trata con antibiticos43. Est an por definir si representa
una verdadera NAV (falta de resolucin radiolgica) o nicamente
una entidad precursora de NAV.
Con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especificidad del
diagnstico de neumona Pugin et al44 desarrollaron una escala
predictora, llamada Clinical Pulmonary Infecion Score (CPIS) (tabla
6), en la que se valoran una serie de parmetros (temperatura,
recuentode leucocitos, aspecto de las secreciones respiratorias, oxi-
genacin, radiografa de trax, tincinde Gramy cultivode aspirado
traqueal). Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagns-
tico de neumona en la serie original, donde la sensibilidad y la
especificidad eran del93 y del100%, respectivamente. Sinembargo
Fbregas et al45, utilizando como referencia los hallazgos histopa-
tolgicos, observaron una sensibilidad del 77%, pero nicamente
un 42% de especificidad.
Diagnsticomicrobiolgico
La investigacin microbiolgica en la NN incluye el anlisis cua-
litativo y cuantitativo de las secreciones respiratorias obtenidas
mediante tcnicas broncoscpicas o dirigidas, no broncoscpicas o
ciegas, o tambin por la toma de aspirados traqueales. Las dos pri-
meras se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catter
protegido (CTT), mientras que la ltima consiste en la toma directa
de secreciones a travs del TE.
La obtencin de muestra respiratoria es una prctica habitual
en el proceso diagnstico de la NAV, pero la validez de dicho
diagnstico est cuestionada si se basa nicamente en los datos
microbiolgicos. En este sentido, la cuantificacin de la carga bacte-
riana no tiene bases cientficas documentadas46; as,en elLBA y enel aspirado traqueal no est estandarizado el volumen diluyente, y
adems las tcnicasutilizadas en la realizacin del LBAson diversas,
con resultados dispares al repetir la prueba46. Por ello, los puntos
de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existen-
cia de neumona, ya que dichos puntos nicamente representan
probabilidad de neumona47.
Tanto en el anlisis cualitativo como en el cuantitativo es impor-
tante valorar la calidad de las muestras respiratorias. El hallazgo de
ms de 1% de clulas escamosas en el LBA o el CTT representa una
fuerte contaminacin orofarngea; por otro lado, la existencia de
menos del 10% de neutrfilos hace poco probable el diagnstico de
neumona. En muestras de broncoaspirado, una muestra de calidad
debera tener menos del 10% de clulas escamosas.
Tabla 5
Etiologa del NAV y de la NAH en diversas seriesespanolas
Microorganismos Dorca et al
(1995)39 N %
Vallset al
(2003)36 N %
Sopenaet al
(2005)37 ) N %
Barreiro et al
(2005)38 N %
Koulenti et al
(2009)40 N %
Esperatti et al
(2010)41 N %
P. aeruginosa 4 (6,2%) 18 (19%) 7 (4,2%) 2 (3%) 17 (13,4%) 58 (18,4%)
Enterobacteriacea 16 (25%) 8 (8%) 8 (5%) 4 (6%) 16 (12,6%) 61 (19,3%)
L.pneumophila 12 (18.7%) 9 (9%) 7 (4,2%)
S.pneumoniae 7 (10,9%) 11 (11,5%) 16 (10%) 7 (10%) 7 (5,5%) 8 (2,5%)
S. aureusa 6 (9,4%) 9 (9%) 4 (3%) 1 (1%) 37 (29,1%) 58 (18,4%)
Aspergillus spp 13 (13,5%) 8 (2,5%)
Otros 19 (29,8%) 14 (8,6%) 28 (22,1%) 30 (9,5%)
Desconocido 27 (29,6%) 29 (30%) 107 (65%) 53 (80%) 22 (17,3%) 124 (39%)
36-39: enfermos hospitalizados en plantaconvencional. (40): NAV (datosde Espana en estudio multicntrico europeo).
41: enfermos ventilados y no ventilados en el mbito de la UCI.a
Incluidos losresistentesa la meticilina.
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Tabla 6
Clinical Pulmonary InfectionScore. Consta de 6 tems, conuna puntuacin quepuede oscilar entre 0 y 12
Criterio 0 1 2
Secreciones traqueales Ausentes No purulentas Abundantes y purulentas
Infiltrados en radiografa de trax No Difuso Localizado
Temperatura,C 36,5 y 38,4 38,5 o 38,9 39 o 36
Leucocitos 4.000 y 11.000 11.000 11.000 + bandas >50% o >500
PaO2 /FiO2 >240 o SDRA 240sin SDRA
Microbiologa Negativa Positiva
Hemocultivos
En general son poco sensibles (menos del 20%), y en venti-
lados, alrededor del 8%. Sin embargo, y aunque un aislamiento
positivo no confirma su origen pulmonar, est indicada la realiza-
cin de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que
tiene implicaciones pronsticas y los hemocultivos positivos se
asocian ms frecuentemente a S. aureus resistentes a la meticilina
(SARM)48,49.
Broncoscpicos versus no broncoscpicos
La necesidad de disponer de un broncoscopista experimentado,
los costes y la minimizacin de riesgos para el enfermo han provo-
cado una eclosin de tcnicas no broncoscpicas, como el catter
telescopado a ciegas o catteres para realizacin del LBA, que per-miten obtener muestras de forma fcil y reproducible. A pesar del
intenso debate sobre la superioridad de una tcnica sobre otras,
parece que no existen diferencias significativas en sensibilidad y
especificidad entre los dos tipos de tcnicas. En una revisin pro-
funda deltemase concluye quela sensibilidadde lastcnicas ciegas
es de 30-70%, y la especificidad, del 90-100%50. Asimismo, existe la
posibilidad de utilizar, en el caso del LBA, volmenes inferiores a
los recomendados (100-150 ml de suero fisiolgico), sin alterar la
precisin diagnstica.
Aspirados traqueales
Sera la forma ms simplificada de obtencin de muestras. En
los ltimos anos se han realizado cinco ensayos aleatorizados
comparando tcnicas broncoscpicas frente a aspirado traquealcualitativo.En unarecienterevisinen la que se analizanestos estu-
dios se concluye que no hay diferencias significativas con respecto
a la mortalidad ni al uso de antibiticos51.
En la prctica clnica es ms frecuente la utilizacin de aspi-
rado traqueal.As, en un estudio multicntrico realizadoen 9 pases
europeos se utilizaron tcnicasbroncoscpicas en menos de un 20%
de pacientes, mientras el aspirado traqueal cuantitativo represent
el 70% de los casos40.
Examenmicrobiolgico directo de muestras respiratorias
La cuantificacin de microorganismos intracelulares es una tc-
nica que permite un diagnstico precoz y la posibilidad de iniciar
un tratamiento dirigido.En este sentido, la determinacin en el LBA
de ms del 2% de microorganismos intracelulares tiene un valorpredictivo positivo cercano al 100%52.
Enrelacinconla determinacin delGramen muestrascomolos
aspiradosy CTT,existe menos experiencia publicada, conresultados
divergentes.En el estudio con mayor nmero de enfermos,el ndice
de concordanciakappaentrela lectura delGram y el resultadofinal
del cultivo fue nicamente de 0,3653.
Biomarcadores
En anos recientes se han empleado diversos biomarcadores con
la intencin de mejorar la sensibilidad y la especificidad en el
diagnstico de NAV; entre los ms estudiados destaca la procalci-
tonina (PCT), la protena C reactiva (PCR) y el sTREM-1. Aunque las
publicaciones iniciales54 con el sTREM-1 fueronprometedoras, con
sensibilidades y especificidades de cerca del 100%, posteriormente
no han sido confirmadas; as, en un estudio reciente, eligiendo una
sensibilidad del 95%, el valor predictivo positivo (VPP) fue del 41%
y el valor predictivo negativo (VPN) de 62% en la poblacin estu-
diada. Con una especificidad del 95%, el VPP fue del 67% y el VPN
del 62%55.
En relacin con la PCR y la PCT, nicamente se ha determinado
su utilidad diagnstica en un estudio realizado con44 enfermos. La
determinacin de procalcitonina mostr una sensibilidad del 78% y
unaespecificidad del97%, mientrasque losvalores de la PCRfueron
de 56 y 91%, respectivamente56.
En la figura 1 se adjunta un algoritmo diagnstico de NN que
incluye criterios clnico-radiolgicos, biolgicos y microbiolgicos.
Tratamiento
Recomendaciones generales
En pacientes con sospecha de NN y NAV, las muestras para
estudios microbiolgicos deben ser recogidas lo antes posible; sin
embargo, el inicio del tratamiento emprico no debe ser, en nin-
gn caso, retardado por la necesidad de realizar procedimientos
especiales. Un aspecto fundamental en este momento es asegurar
que dicho tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. El trata-
miento emprico apropiado se refiere al uso de un antibitico al
que el/los posible/s microorganismo/s etiolgico/s sea/nsensible/s,
y el trmino de tratamiento adecuado es el uso de un antibi-
tico apropiado a las dosis correctas, con buena penetracin al sitio
de la infeccin y, cuando est indicado, en combinacin. Diversosestudios han demostrado la importancia de iniciar un tratamiento
antibitico emprico apropiado inicialmente57. La correccin de un
tratamiento inapropiado inicial segn los resultados de los culti-
vos de secreciones respiratorias no disminuye la mortalidad que
conlleva, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a asegurar
que el tratamiento inicial sea apropiado y adecuado58. Con elfin de
implementar un tratamiento empricoapropiado, es de vital impor-
tancia conocer la microbiologapropia del hospitaly de cadaunidad
de hospitalizacin59 y seguir las recomendaciones de las guas de
tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades cientficas
en este campo.
Estratificacin de los pacientes y recomendaciones para el
tratamiento emprico
La American Thoracic Society5 public unas guas para el diag-
nstico y tratamiento de pacientes adultos con NN, en las que se
consideraque los dos principales factores que determinan el tipode
antibiticos que se suministrar sonel tiempoque lleva el paciente
ingresadoen el hospital,que permite clasificar la neumonaen tem-
prana(
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Infiltrado radiolgico+
Secreciones purulentasFiebre
Empeoramiento gasomtrico
Obtencin de muestrasObtencin de biomarcadores
Procalcitonina/PCRy/o CPIS
Tratamiento emprico
Neumona graveFactores de riesgode
multirresistencia
Inici tardo (> 5 das)Si
Criterios clnicos y/o radiolgicosde sospecha de neumona
Aspirado traquealCatter telescopado
LBA ciego/broncoscopiaHemocultivos
No
Tabla8 Tabla7Figura 1. Algoritmo diagnstico de la neumona nosocomial.
espectro, y en combinacin, para garantizar la cobertura de la
mayora de microorganismos causales en este grupo de enfermos
(tabla 8). El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos
buscar la sinergia entre diferentes grupos de antibiticos, ampliar
el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra micro-
organismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias.
Tanto la dosis antibitica como los intervalos recomendados semuestran en la tabla 9.
Un metaanlisis acerca del uso de betalactmicos, solos o
en combinacin con aminoglucsidos para el tratamiento de la
sepsis en pacientes inmunocompetentes60, no pudo demostrar
un efecto beneficioso en trminos de mortalidad, fracaso clnico
o microbiolgico en el grupo completo de pacientes, ni tam-
poco de mortalidad para el subgrupo de pacientes infectados
con P. aeruginosa. No obstante, encontr una mayor nefro-
toxicidad de la terapia combinada con aminoglucsidos. Sin
embargo, en otro metaanlisis que evalu el papel del tratamiento
combinado en pacientes con bacteriemias por bacilos gramnega-
tivos, los autores hallaron un efecto beneficioso del tratamiento
citadonicamente en el subgrupo de pacientes coninfecciones por
Tabla 7
NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infeccin por patgenos
multirresistentes y cualquier estadio de gravedad
Microorganismos probables Antibitico emprico
recomendado
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae Ceftriaxona
Staphylococcus aureus sensi ble a la meticilina (SASM) o
Bacilos entricos gramnegativos Levofloxacino
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacterspp
Proteus spp
Serratia marcescens
P. aeruginosa61. El tratamiento combinado se administra usando un
betalactmicoantipseudomnico (cefalosporinade tercera o cuarta
generacin, penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas o
carbapenemes)combinadocon un aminoglucsido o unaquinolona
activa contra Pseudomonas. En casos con evolucin satisfactoria, el
aminoglucsido o la quinolona pueden ser suspendidos despus de
5 das de tratamiento combinado.Cuando existen multirresistencias y pocas posibilidades de
efectuar combinaciones de antibiticos, como puede ser el caso
de neumonas por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha
constatado la efectividad de la administracin, de antibiotera-
pia por va nebulizada anadida al tratamiento antibitico por va
intravenosa62. Los antibiticos que se han utilizado son los amino-
glucsidos y la colistina. Se requiere an ms experiencia sobre la
dosificacin, la penetracin pulmonar y los efectos secundarios de
la utilizacin de antibiticos por esta va.
Tabla 8
NN y NAV de inicio tardo, con factores de riesgo para grmenes multirresistentes
de cualquier grado de severidad
Mi croorgani smos probables Tratamiento antibi tico combinado
Microorganismosde la tabla 7 ms: Cefalosporina anti-pseudomnica
(ceftazidima o cefepima)
Pseudomonas aeruginosa o
Carbapenem (imipenem, meropenem)
Klebsiella pneumoniae (BLEA+) o
-lactmico/inhibidor de -lactamasa
Acinetobacterspp (piperacilina/tazobactam)
+
Fluoroquinolona anti-pseudomnica
Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SAMR)
(ciprofloxacino, levofloxacino)
o
Legionella pneumophila Aminoglucsido
(amikacina)
Otros BGN no fermentadores +
Linezolid o vancomicina
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Tabla 9
Dosise intervalosrecomendadospara los principalesantibiticos recomendados en
el tratamiento de la neumona nosocomial y asociada a la ventilacin mecnica
Antibitico Dosis Intervalo Tiempo de perfusin
Ceftriaxona 1 g c/ 12 h -1 h
Levofloxacino 500 mg c/12 ha
Ceftazidima 2 g c/ 8 h 2-3 h
Cefepima 2 g c/ 8 h 2-3 h
Imipenem 500 mg c/ 6 h 1 h
Meropenem 500 mg-1 g c/ 6-8 h 2-3 hPiperacilina/tazobactam 4 /0,5 g c/ 6 h 2-3 h
Ciprofloxacino 400 mg c/ 8 h h
Amikacina 15 mg/kg c/ 23 hb -1 h
Vancomicina 1 g c/ 8-12 hc 1-3 h
Linezolid 600 mg c/ 12 h 1 h
a Administrar esta dosis durante 3 das y luego continuar con 500mg cada24 h.b Adecuar la dosis segn los parmetros de farmacocintica-farmacodinmica.c Iniciar estadosiscon 24 h,hacer nivelesvalle previosa la siguientedosisy ajustar
losniveles segn losvalores.
Con respecto al tratamiento de la traqueobronquitis asociada
al ventilador, un estudio aleatorizado de pocos pacientes muestra
una menor mortalidad en los pacientes que recibieron tratamiento
antibitico43. A la esperade estudios ulteriores quelo confirmen, la
recomendacin seratratara estospacientes conel mismoesquemateraputico empleado para la NN.
Duracin del tratamiento
Tradicionalmente, la duracin del tratamiento antibitico era
de entre 7 y 10 das para las neumonas nosocomiales tempranas,
que son causadas por microorganismos generalmente sensibles y
de origen comunitario. Para las neumonas tardas, las recomenda-
ciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 das en
pacientes infectados con algunas bacterias multirresistentes como
P. aeruginosayA. baumanii.Sin embargo,en la prcticaclnicaactual
la duracin del tratamiento est siendo acortada, basndose en
estudios clnicos. El trabajo ms importante, publicado por Chas-
tre etal63, evala de forma prospectiva, aleatorizada y doble ciegodos pautas teraputicas diferentesen pacientescon NAV, llevadas a
caboen varias UCIen Francia.El objetivoprincipal era compararuna
pauta de 8 das de tratamiento antibitico frente a otra de 15 das.
Se aleatorizaron 401 pacientes (197 al grupo de tratamiento de 8
das y 204 al de 15das); la mortalidad a los 28dasfue del 18,8% en
el grupo de 8 das vsel 17,2% en el de 15das de tratamiento. Tam-
poco hubo diferencias conrespecto a los das de VM, gravedad, das
de fallo orgnico o presencia de bacteriemia, SDRA o shock. La tasa
de recurrencia de una infeccin pulmonar documentada microbio-
lgicamente fue del 28,9% en los pacientes tratados durante 8 das
vsel 26%en lostratados durante 15das.Sin embargo, alanalizarlas
recurrencias del subgrupo de pacientes con infecciones primarias
causadaspor bacilos gramnegativos no fermentadores,esta tasafue
significativamente mayor en los pacientes del grupo de 8 das (40,6vs 25,4%), sin implicar diferencias en la mortalidad. As pues, en
definitiva, parece prudente limitar el tratamiento a 7-10 das en las
neumonas nosocomiales precoces, y alargar dicho esquema tera-
putico a un mnimode 14 das en caso de neumonastardas,sobre
todo las provocadas por bacterias multirresistentes, tanto gramne-
gativas (P. aeruginosa, A. baumanii) como grampositivas (S. aureus
resistente a la meticilina).
Desescalonamiento
Una estrategia utilizada actualmente en la prctica clnica, que
adems es el objetivo de varios estudios, es la conocida como
terapia de desescalonamiento o de reduccin64. Consiste en la
reduccin del espectro o del nmero de antibiticos basndose en
los resultados de los cultivos microbiolgicos. Esta estrategia ha
conseguido en varios estudios una disminucin en el uso de anti-
biticos, sin un incremento significativo en la tasa de recurrencias
o mortalidad65.
Respuesta al tratamiento emprico
Una vez los resultados microbiolgicos estn disponibles, se
puede modificar el tratamiento emprico si se aslan patgenosresistentes o inesperados en un paciente que no responde al tra-
tamiento. Por otro lado, si no se aslan patgenos o son sensibles
a antibiticos de espectro ms reducido, stos se pueden reducir o
incluso retirar.
Patrnnormal de resolucin
Conceptos clnicos como mejora, resolucin, resolucin dife-
rida, recada, fracaso y muerte estn bien definidos66. La mejora
clnica se manifiesta generalmente en las primeras 48-72 h de tra-
tamiento; por tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse
durante este periodo, a menos que se observe deterioro progresivo
o los cultivos iniciales as lo indiquen66,67.
Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten esta-
blecer la respuesta microbiolgica. Se puede definir erradicacin,
superinfeccin, infeccin recurrente y persistencia microbiana68.
Es aconsejable repetir los cultivos microbiolgicos 72 h despus de
iniciar el tratamiento, ya que hay buena correlacin entre fracaso
clnico y aislamiento de patgenos a concentraciones significativas
en el seguimiento69.
La evolucin radiolgica tiene un valor limitado. Un deterioro
radiolgico inicial es comn, especialmente en pacientes con bac-
teriemia u organismos altamente virulentos. Adems, la mejora
radiolgica suele ser ms lenta que los parmetros clnicos67. Sin
embargo, un aumento superior al 50% del tamano del infiltrado a
las 48 h, con afectacin multilobar, cavitacin o derrame pleural
significativo, debe considerarse un signo de alerta5.
Junto con la microbiologa, los parmetros ms fiables para
definir la resolucin de la NN son el recuento leucocitario, la oxi-genacin y la temperatura central. En pacientes con tratamiento
inicial adecuado, estos parmetros mejoran durante la primera
semana de tratamiento68. Tambin existe una buena correlacin
entre la evolucin del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
(tabla 6) en los primeros 3 das de tratamiento con respecto a la
adecuacin del tratamiento emprico y la supervivencia69.
La determinacin seriada de protena C reactiva (PCR)7072 y
procalcitonina56,62,72 puede auxiliar en la decisin de interrumpir
o modificar el tratamiento antimicrobiano. En concreto, la procal-
citonina srica ayuda, junto con los parmetros clnicos, a detectar
la respuesta al tratamiento en la NN,62 y adems podra ser til en
el desescalonamiento o suspensin del tratamiento antibitico73.
Se ha propuestodefinirla faltade respuestaal tratamientoemp-
rico segn alguno de los siguientes criterios en las primeras 72 hde tratamiento: 1) sin mejora de la oxigenacin o necesidad de
intubacin traqueal; 2) persistencia de fiebre o hipotermia junto
con secreciones purulentas; 3) aumento de infiltrados radiolgi-
cos pulmonares 50%, o 4) aparicin de shock sptico o disfuncin
multiorgnica74. Esta definicin, sin embargo, est pendiente de
validacin clnica. Asimismo, la evolucin de los marcadores infla-
matorios y CPIS puede ser de gran ayuda.
Causas de deterioro o falta de respuesta al tratamiento emprico
Se estima una incidencia de 20-60% de falta de respuesta al tra-
tamiento inicial, segn la gravedad y las comorbilidades, que se
asocia a mal pronstico57,74-76 La edad, la duracinprevia dela VM,
la enfermedad neurolgica y la falta de mejora en la oxigenacin al
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Tabla 10
Posiblescausasde la falta de respuestaclnica al tratamiento antibitico inicial
Microorganismos o antibiticos Otras infecciones No infecciosas Factores del husped
Eleccin o combinacin antibitica inadecuada Sinusitis SDRA Ventilacin mecnica prolongada
Dosis o niveles bajos de antibiticos Sepsis asociada a catter Atelectasias Insuficiencia respiratoria grave
Resistencia a antibiticos Sepsis abdominales NOC Enfermedad pulmonar crnica
Microorganismos fuera del espectro habitual Abscesos pulmonares Hemorragia pulmonar Edad avanzada
Superinfeccin Derrame pleural/empiema Embolia-infarto pulmonar Respuesta inflamatoria sistmica aumentada
Sepsis urinaria Insuficiencia cardaca
Contusin pulmonarEdema post-reseccin pulmonar
Fiebre por frmacos
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; NOC: neumona organizativa criptogentica.
tercer da de tratamiento son factores de riesgo asociados a fracaso
clnico en la NAV77.
Hay muchas posibles causas de un rpido deterioro o ausencia
de mejora en pacientes con sospecha clnica de NN (tabla 10).
Microorganismos y antibiticos
El patgeno causal puede ser resistente al antibitico elegido,
adquirir resistencia durante el tratamiento o ser inherentemente
difcil de erradicar. Los patgenos ms frecuentemente asociados a
falta de respuesta y mal pronstico son bacilos gram negativos (P.aeruginosa, Acinetobactersp., Enterobacter sp. y Klebsiella pneumo-
niae productora de betalactamasa de espectro ampliado) y S. aureus
resistente a la meticilina. Tambin hay patgenos inhabituales, que
quedan fuera del espectro del tratamiento emprico (Mycobacte-
rium tuberculosis, hongos o virus respiratorios). Algunos pacientes
pueden tener inmunodepresin no conocida (p. ej., sndrome de
inmunodeficiencia adquirida) y patgenos comoPneumocystis jiro-
vecii.
Otras infecciones
Otras causas simultneas de fiebre de origen no neumnico
incluyen la sinusitis, la infeccin de catter vascular, la enteroco-
litis seudomembranosa, las sepsis abdominales o las infecciones
urinarias78,79
. Algunas complicaciones de la neumonapueden con-tribuir al fracaso teraputico, como el desarrollo de un absceso
pulmonar o empiema. Tambin hay que considerar la fiebre por
frmacos o sepsis con fallo multiorgnico.
Causas no infecciosas
Se trata de procesos diagnosticados errneamente de NN,
comoatelectasias,insuficienciacardaca, embolismopulmonar con
infarto, contusin pulmonar, neumona organizativa, aspiracin o
distrs respiratorio agudo (SDRA). La hemorragia pulmonar, a veces
asociada a neumona, es frecuente en pacientes ventilados.
Factores del husped
Incluyen condiciones asociadas con mortalidad, como VM pro-
longada, insuficiencia respiratoria, enfermedad grave subyacente(especialmente respiratoria crnica), edad avanzada e infiltra-
dos radiolgicos bilaterales al inicio de la neumona, as como la
respuesta inflamatoria sistmica aumentada, detectada mediante
niveles elevados de citoquinas proinflamatorias62,74,76.
Evaluacin de los pacientes que no respondenal tratamiento
emprico
Es fundamental obtener muestras respiratorias para cultivo,
siempre que sea posible por fibrobroncoscopia (o aspirado tra-
queal en pacientes intubados), as como hemocultivos74,75. En
pacientes con deterioro rpido o que no responden al tratamiento
inicial puede ampliarse la cobertura antimicrobiana hasta cono-
cer los resultados de cultivos u otros estudios. Si hay patgenos
resistentes o inhabituales, debe modificarse el tratamiento. Si no
se aslan dichos patgenos, debe considerarse otro proceso descrito
anteriormente.
La radiografa de trax en decbito lateral, la ecografa o la
tomografa computarizada (TC) pueden detectar o descartar un
derrame pleural (en tal caso hay que excluir el empiema), abscesos
parenquimatosos o adenopatas, as como identificar otros focos de
infeccin. En pacientes intubados con sonda nasogstrica una TC
de senos puede evidenciar una infeccin sinusal que coexiste con
laNN23
.Si los estudios microbiolgicos y radiolgicos son negativos,
se puede decidir: 1) observacin, manteniendo o cambiando
empricamente el tratamiento antibitico; 2) proseguir el estudio
diagnstico para identificar focos infecciosos extrapulmonares; 3)
realizar un lavado broncoalveolar para buscar organismos menos
habituales u oportunistas. Si estas exploraciones son negativas se
puede plantear una biopsia pulmonar quirrgica para identificar
procesos no infecciosos que puedan remedar una neumona. El
valor de la biopsia pulmonar est debatido por falta de evidencias
que sugieran un beneficio claro; por lo tanto, la decisin debe ser
individualizada en cada paciente.
Si la mejora es lenta pero progresiva, es mejor mantener
al paciente en observacin. Si permanece hemodinmicamente
estable pero sin mejora clnica y las exploraciones radiolgi-
cas as como la broncoscopia son anodinas, se puede modificar
el tratamiento antibitico o plantear el inicio de un tratamiento
antiinflamatorio con corticoides antes de proceder a una biopsia
pulmonar.
Conflicto de intereses
A. Anzueto fue investigador de BARD en el estudio de tubos
endotraqueales. J. Rello es consultor y conferenciante de Astellas,
Pfizer, Jansen y Kenta.
A. Torres es consultor de Astellas, MSD y Sanofi Pasteur,
conferenciante de Astellas, MSD, Pfizer, y ha recibido becas de
investigacin de Pfizer y Covidien.
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