muerte sÚbita en la insuficiencia cardÍaca dr. gustavo costa laboratorio de electrofisiología,...
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MUERTE SÚBITA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Dr. Gustavo CostaLaboratorio de Electrofisiología, Marcapasos y Unidad de Síncope
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
GRUPO
Pacientes con perfil de alto riesgo coronario
Pacientes con evento coronario previo
Pacientes con fracción de eyección <35%, Insuficiencia cardíaca.Paciente con MS extra hospitalaria previa
Pacientes con IAM previo, baja fracción de eyeción, y taquicardia ventricular
Población general
Incidencia de MS en Grupos Específicos y Cifras Anuales de
MS
Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.
300,000200,000100,0000
No. de Muerte Súbita por año
3025201050
Incidencia de Muerte Súbita
(% del grupo)
Factores de Riesgo de MS
• Evento de MS previo• Episodio previo de TV • IAM previo/Enfermedad Coronaria• Miocardiopatía Dilatada/Insuficiencia
Cardíaca• Miocardiopatía Hipertrófica• Canalopatías: Sindrome de QT largo /
Brugada• Miocardiopatías Arritmogénicas• Cualquiera de los anteriores combinados,
aumenta el riesgo.
Factores de riesgo de Muerte Súbita bien
documentadosFactor Clínico Descripción de riesgoBaja fracción de eyección del VI (FeyVI)
Cerca del 45% de MS tienen FeyVI < 30%1
Insuficiencia Cardíaca (IC) 25% mortalidad total 2.5 años; y 50% mueren de MS2
Infarto de miocardio (IAM) previo e IC
MS tiene una tasa 4 veces mayor que la población general3
Taquicardia o Fibrilación Ventricular (TV-FV) o MS previa
Riesgo de muerte arrítmica es 18% después de 3 años del evento previo
Nota: cualquier combinación de estos factores aumenta el riesgo de MS
1 de Vreede-Swagemakers JJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.3 Adabag AS, et al. JAMA. 2008;300:2022-2029.4 Pratt CM. Circulation. 1998;98(suppl 1):1494-1495.
Riesgo de Muerte Súbita:Datos del GISSI-2 Trial
Pacientes sinDisfunción del
VI
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
Pacientes con Disfunción del
VI
Sin EV
1-10 EV/h
> 10 EV/h
0.86
A
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Days
Sob
revid
a
p log-rank0.002
Sob
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a
0.88
0.90
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Days
B
p log-rank 0.0001
0.86
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pro
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dad d
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obre
vid
a, %
Hombres (n = 237)Mujeres (n = 230)Hombres (n = 237)Mujeres (n = 230)
Años después del diagnóstico de ICC
0 2 4 6 8 10
1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.
ICC Resultados de Sobrevida1
80% de los hombres y 70% de las
mujeres con ICC morirán dentro de
los 8 años.2
80% de los hombres y 70% de las
mujeres con ICC morirán dentro de
los 8 años.2
ICC y MS Cardíaca
0
20
40
60
80
100
120
140
Tas
a an
ual a
just
ada
a ed
ad/1
000
No ICC ICC
Mujeres MujeresHombres Hombres
Muerte Súbita
Mortalidad Total
ICC predice incremento de MS y mortalidad total.
Durante 39 años de seguimiento, en el estudio Framingham, la presencia de ICC incrementó significativamente la MS y la mortalidad total, tanto en hombres como mujeres.1
1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women.
Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
Severidad de la Insuficiencia Cardíaca
Formas de Muerte
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
12%
24%
64%
ICC
Otras
MuerteSúbitan = 103
NYHA II
26%
15%
59%
ICC
Otras
MuerteSúbitan = 103
NYHA III
56%
11%
33% Otras
MuerteSúbita
n = 27
NYHA IVICC
Los pacientes con ICC tienen una tasa de MS 6-9 veces
mayor que la población general.1
1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.
El origen del problema
• Que es Disfunción Ventricular ?• FE < 40 %• FE < 35 %• FE < 30 %• Signos-síntomas de Insuficiencia
Cardiaca?• FE < 35 % + signos de IC ?• FE<35 % + signos de IC + BNP + BUN ?
DISFUNCION VENTRICULAR SISTOLICA Y CDI
Indicar un CDI de más no siempre es correcto
Caso 1
• Femenino, 80 años, consulta de control anual en consultorio
• Enfermedad coronaria conocida; Fey por eco 33%; internación por ICC un año atrás; disnea clase funcional II-III (NYHA)
• ECG con Q en cara inferior, con duración de QRS normal
• Tratamiento óptimo (BB, IECA)
La familia pregunta si es necesario un CDI
SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
Criterios de inclusión• MCPD isquémica y no isquémica
con Fey ≤ 35%• ICC clase funcional II (70%)-III
(30%) NYHA
N: 2521 p Fey promedio: 25%Seguimiento promedio 48.5 meses
• Tto ICC + placebo: 847 p 244 muertes (29%)• Tto ICC + amiodarona: 845 p 240 muertes (28%)• Tto ICC + CDI:829 p 182 muertes (22%) = 23%
disminución de riesgo y 7,2% de disminución de mortalidad
N Engl J Med 2005; 352: 225
Mayor beneficio en pacientes <65 años (Hazard Ratio: 0.68 95% IC:0.50-0.93 vs 0.86 95% IC 0.62-1.18)
MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillation Implatation Trial II)
• Criterios de inclusión• IAM previo 1 mes • Enfermedad coronaria
diagnosticada por CCG• Fey 30 %
• n: 1232 • CDI: 742 Antiarrítmicos: 490• EEF no requerido
• Seguimiento promedio 20 meses
• Mortalidad CDI: 14.2% Antiarrítmicos: 19.8% riesgo relativo 31%
N Engl J Med 2002; 346: 877
Impacto de la edad avanzada en pacientes implantados con CDI
Europace (2008) 10, 1296–1301
Sobrevida en octogenarios que reciben CDI
Am Heart J 2006;152:71429
Sobrevida en octogenarios que reciben CDI
Am Heart J 2006;152:71429
Sobrevida en octogenarios que reciben CDI
Am Heart J 2006;152:71429
Tratamientos para reducir MS
Corregir isquemia– Revascularización– Beta-bloqueantes
Prevención de placa inestable
– Estatinas– IECA– Aspirina
Estabilizar tono autonómico– Beta-bloqueantes– IECA
Mejorar función de bomba– IECA– Beta-bloqueantes
Prevención de arritmias– Beta-bloqueantes– Amiodarona
Terminación de arritmias– CDIs– DAEs
Prevención de remodelamiento ventricular y formación de colágeno
– Bloqueo del receptor de aldosterona
Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
√
√
?
Caso 2
• Masculino, 42 años,sin antecedentes previos de cardiopatía, consulta por disnea progresiva de 2 semanas de evolución
• Eco con Fey de 28%; CCG con coronarias normales
• Holter: 18.722 EV, con múltiples episodios de TVNS (3-7 latidos)
• Comenzó tratamiento con BB y reducción de postcarga
Estratificación de riesgo y tratamiento
Estratificación de Riesgo
DEFINITE (Defibrillators in Non Ischemic Cardiomyopathy
Treatment Evaluation)
• Criterios de inclusión• MCPD no isquémica• Fey < 36%• Insuficiencia cardíaca sintomática• Arritmia ventricular: TVNS o > 10
EV/hora en el Holter• n: 458 p, Fey promedio: 21%• Standard: 229 (40 muertes) CDI: 229
(29 muertes)• Resultados:• No diferencia significativa en
sobrevida• Disminución del 35% de RR,
fundamentalmente sobre muerte arrítmica en pacientes clase funcional III (NYHA)
N Engl J Med 2004; 350: 2151
SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
Criterios de inclusión• MCPD isquémica y no isquémica
con Fey ≤ 35%• ICC clase funcional II (70%)-III
(30%) NYHA
N: 2521 p Fey promedio: 25%• Tto ICC + placebo: 847 p 244 muertes (29%)• Tto ICC + amiodarona: 845 p240 muertes (28%)• Tto ICC + CDI:829 p182 muertes (22%) = 23%
disminución de riesgo y 7,2% de disminución de mortalidad
N Engl J Med 2005; 352: 225
Estratificación de riesgo• Función Ventricular Izquierda (Fey)• Remodelado ventricular (esferoidal)• Hipertensión Pulmonar• Duración del QRS • Monitoreo Ambulatorio de ECG (Holter-ILR)
– Densidad de arritmia ventricular– Variabilidad de Frecuencia Cardíaca (HRV)
• Potenciales Ventriculares Tardíos (SAECG)• Monto de fibrosis en RMN con gadolinio• Niveles persistentemente elevados de
troponina
Estudio Electrofisiológico
Prevención Primaria y Función Ventricular
Tratamientos para reducir MS
Corregir isquemia– Revascularización– Beta-bloqueantes
Prevención de placa inestable
– Estatinas– IECA– Aspirina
Estabilizar tono autonómico– Beta-bloqueantes– IECA
Mejorar función de bomba– IECA– Beta-bloqueantes
Prevención de arritmias– Beta-bloqueantes– Amiodarona
Terminación de arritmias– CDIs– DAEs
Prevención de remodelamiento ventricular y formación de colágeno
– Bloqueo del receptor de aldosterona
Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
√
√
√
Caso 3
• Masculino, 47 años, miocardiopatía dilatada, CDI implantado por prevención primaria (Fey 22%)
• Consulta por presentar 3 choques del CDI en 24 hs
• La interrogación del equipo confirma que las terapias fueron apropiadas (TV-FV)
Conducta
Definición de Tormenta Eléctrica
Es la administración de 3 o más terapias apropiadas de
cardioversión y/o desfibrilación en 24 hs desde
un cardiodesfibrilador automático implantable
Tratamiento agudo de Tormenta Eléctrica
• Confirmación de choques apropiados (ECG de superficie o EGM del CDI)
• Estabilización con antiarrítmicos– Amiodarona IV
• Bloqueo simpático– Propranolol 0.15 mg/kg IV en 10 min y luego
3-5 mg c/6 hs– Esmolol 300-500 ng/kg IV en 1 min y luego 20-
50 kg/min IV– Bloqueo del ganglio estrellado izquierdo
• Sedación con propofol 1-2 mg/kg IV
Tratamiento post agudo de Tormenta Eléctrica
• Bloqueantes beta• Antiarrítmicos
– Amiodarona – Sotalol
• Reprogramación de CDI– Marcapaseo antitaquicardia– Mayor número de complejos sensados
• Ablación por radiofrecuencia
Muchas Gracias
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