muerte súbita y trombosis

Aitana Braza, Pilar Molina, Juan Giner y Esther Zorio

Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar

Servicio de Patología, Instituto de Medicina Legal de Valencia

Instituto de Investigación Sanitaria La Fe

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia

Muerte súbita y trombosis

Lucena J, García-Pavía P, Suárez-Mier MP, Alonso-Pulpón L, editors.

Atlas Clínico-Patológico de las Enfermedades Cardiovasculares.

Barcelona: Esmon Publicidad S.A., 2013.

Sin conflictos de interés

3

✓ Muerte súbita. Definiciones.

✓ MS cardiaca con base trombótica

✓ MS por TEP

✓ Mensajes finales

Muerte súbita y trombosis

4

✓ Muerte súbita. Definiciones.

✓ MS cardiaca con base trombótica

✓ MS por TEP

✓ Mensajes finales

Muerte súbita y trombosis

Las enfermedades del corazón, primera causa de mortalidad

Bertomeu V et al; REC 2008

Ley de Enjuiciamiento Criminal, capítulo 343

¿Qué es la muerte súbita (cardiaca)?

inesperada

<1 hora

Muerte natural

OMS: no presenciada <24 h

Marrugat J et al, REC 1999

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✓ Muerte súbita. Definiciones.

✓ MS cardiaca con base trombótica

✓ MS por TEP

✓ Mensajes finales

Muerte súbita y trombosis

11,2

22,9

36,2

52,9

68,577,8

6,2

17,6

36,6

56,5

75,0

86,4

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20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

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Males Females

sexo

11

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor .

CAUSAS DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

✓Aterosclerosis coronaria

✓Embolia coronaria✓Disección coronaria✓Vasoespasmo✓Puente miocárdico

NHANES: 2003

arteria coronaria circunfleja

arteria coronaria descendente anterior

arteria coronaria derecha

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia

11,1

21,3

34,1

46,6

60,9

69,2

5,8

18,1

34,0

55,5

74,0

83,4

0

10

20

30

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20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Ages

Pe

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of

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lati

on

Men Women

CDC/NCHS and NHLBI. NHANES 2002

HTA

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia

11,1

21,3

34,1

46,6

60,9

69,2

5,8

18,1

34,0

55,5

74,0

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Men Women

CDC/NCHS and NHLBI. NHANES 2002

HTA

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia

11,1

21,3

34,1

46,6

60,9

69,2

5,8

18,1

34,0

55,5

74,0

83,4

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20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Ages

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Men Women

CDC/NCHS and NHLBI. NHANES 2002

HTA

Bertomeu V et al; REC 2008

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia

En España:

• Un 20% de los adultos son dislipémicos

• Un porcentaje alto no lo sabe (y no se trata)

• Y finalmente sólo el 30% de los que se tratan cumplen objetivos

terapéuticos.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia

CDC/NCHS and NHLBI. NHANES 2002

HTA

En España:

• Un 20% de los adultos son dislipémicos

• Un porcentaje alto no lo sabe (y no se trata)

• Y finalmente sólo el 30% de los que se tratan cumplen objetivos

terapéuticos. Bertomeu V et al; REC 2008

OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

✓Obesidad✓Sedentarismo✓Insuficiencia renal✓Consumo de cocaína✓Depresión✓Ansiedad✓Estrés...

✓Homocisteína✓Lipoproteína(a)✓PM cogulación y fibrinolisis✓fibrinógeno ✓PCR✓ILs

Niño asintomático

Arteria coronaria sana

Adulto

asintomático

Aterosclerosis.

Placa estable

Niño asintomático

Arteria coronaria sana

Adulto

asintomático

Aterosclerosis.

Placa estable

Adulto sintomático

(SCA)/asintomático

Aterosclerosis.

Placa complicada

Trombo y hemorragia intraplaca

incorporadas a la placa,

mayor estenosis

Trombosis más o menos

oclusiva, microembolización

distal

SCA (hospital) o

MS (autopsia)

Mecanismos de MS en la CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Desequilibrio entre la oferta de perfusión miocárdica y las necesidades de

oxígeno por parte del miocardio contráctil

25% fallecen en las primeras 6 horas

MS por cardiopatía isquémica crónica

1 o los dos:

✓Reducción 75% de la luz de una de las tres arterias coronarias principales

✓Presencia de una cicatriz de infarto antiguo

centro necrótico

centro necrótico

MS por cardiopatía isquémica crónica

1 o los dos:

✓Reducción 75% de la luz de una de las tres arterias coronarias principales

✓Presencia de una cicatriz de infarto antiguo

MS por cardiopatía isquémica aguda

1 o los dos:

✓Placa complicada (trombosis coronaria, placa erosionada o rota...)

✓Presencia de signos histológicos de infarto agudo de miocardio

168 autopsias de MSCi:

✓trombosis oclusiva en el 30%

✓trombosis mural en el 43%

✓fisura de la placa en el 8%

✓ausencia de lesiones agudas en el 19% Davies MJ; Circulation 1998

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arteria coronaria circunfleja

arteria coronaria descendente anterior

arteria coronaria derecha

ADA

proximal

Multivaso

nada

necrosis

neutrófilos

macrófagos

tejido de granulación

neovascularización

cicatriz completa

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor GIF.

MS por cardiopatía isquémica aguda

1 o los dos:

✓placa complicada (trombosis coronaria, placa erosionada/rota...)

✓Presencia de signos histológicos de infarto agudo de miocardio

MSC isquémica por mecanismo alérgico: síndrome de Kounis

Tipo I : sin lesiones coronarias, sólo vasoespasmo por mecanismo alérgico

Tipo II : en pacientes con placas de ateroma en los que el vasoespasmo coronario

induce una erosión o rotura de la placa con la consiguiente trombosis coronaria

Tipo III : en pacientes con trombosis (tardía) sobre un stent coronario

farmacoactivo, mayor riesgo si es de primera generación, mala aposición o

discontinuación prematura de la doble antiagregación

Molina P et al; Cuad Med Forense 2012

MSC trombótica coronaria en la enfermedad de Kawasaki

Rara vasculitis sistémica, afecta preferentemente a niños <5 años

Muerte súbita:

✓ infarto agudo de miocardio embólico sin aneurismas (raro, fase aguda)

✓ infarto agudo de miocardio con trombosis de aneurismas coronarios

✓ taponamiento cardiaco por ruptura de aneurisma coronario

Yajima D et al; J Forensic Sci 201525%

Sengupta D et al; Biomech Model Mechanobiol 2014

¿anticoagulación?

Nuestra experiencia...

558 MSC, 2008-2015

43 añosdomicilio 51%actividades cotidianas 61%

1 vaso 2 vasos

ACD ACx ADA ACD ACx ADA

20%

0%

80%

15%23%

62%

1/3 Enfermedad de 1 vaso1/3 Enfermedad de 2 vasos1/3 Enfermedad de 3 vasos

307 casos con MSC isquémica

con trombosis

(20%)

sin trombosis

(80%)

N total=272

N con trombosis=49 (18%)

N total=35

N con trombosis=4 (31%)

ADA

(53%)

ACD

(32%)

ACx

(10%) TCI

(5%)

31

✓ Muerte súbita. Definiciones.

✓ MS cardiaca con base trombótica

✓ MS por TEP

✓ Mensajes finales

Muerte súbita y trombosis

✓en el 28% si < 70 años

✓en el 14% si >70 años

Hallazgo de TVP en

pacientes con TEP:

Enfermedad tromboembólica venosa

Torbicki A et al; Eur Heart J 2013

Incidencia anual 0,5-

1/1000 habitantes

AngioTAC-->>incidencia de TEP

HBPm--> <incidencia de TVP

La mortalidad es variable:

✓2,3% en el 1º año

✓28% en el primer mes

✓parece que los registros forenses tienden a sobreestimarla

MS la primera manifestación del TEP en el 25% de los casos

Debida a:

✓elevada morbilidad

✓muy difícil diagnóstico

Guijarro R, et al;. Eur J Intern Med 2005.

Ermenc B. J Forensic Sci 1999.

Goldhaber SZ. Lancet 2004

Goldhaber SZ. Lancet 2004

Fineschi et al; Forensic Sci Int 2012

Santos et al; AECVP 2012

Factores de riesgo

80% de los casos de TEP presenta FR

Los más frecuentes: ✓Cáncer✓Inmovilizacion ✓Cirugía

✓Serie italiana: 5/43 casos de MS por TEP (4 PTG20210A y 1 FVL) pero sólo 1/5 carecía de otros FR

✓Instituto de Medicina Legal de Sevilla: 76 casos de MS por TEP y controles con 21% vs 23% de trombofilia

¿También en los casos letales?

✓TEP: 4% de las autopsias ✓En 60% se identifica la TVP✓Sólo en el 10% de los casos se observa infarto pulmonar

MS por anemia de cálulas falciformes

Chacko P et al; J Cardiovasc Transl Res 2013

Graham JK et al; Am J Forensic Med Pathol 2007

✓ Raza negra, crisis tras hacer ejercicio físico

✓ MS 11-41% TEP 38%IMA 7-20%

MS por anemia de cálulas falciformes

Chacko P et al; J Cardiovasc Transl Res 2013

Graham JK et al; Am J Forensic Med Pathol 2007

✓ Raza negra, crisis tras hacer ejercicio físico

✓ MS 11-41% TEP 38%IMA 7-20%

MS por anemia de cálulas falciformes

CORAZÓN: obstrucción microvascular

Chacko P et al; J Cardiovasc Transl Res 2013

PULMÓN: capilar recanalizado

Graham JK et al; Am J Forensic Med Pathol 2007

✓ Raza negra, crisis tras hacer ejercicio físico

✓ MS 11-41% TEP 38%IMA 7-20%

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✓ Muerte súbita. Definiciones.

✓ MS cardiaca con base trombótica

✓ MS por TEP

✓ Mensajes finales

Muerte súbita y trombosis

Muerte súbita cardiac: primera causa de MS, definida como un fallecimiento inesperado y natural,< 1 hora con síntomas.

La MSC de origen isquémico es la primera causa de MSC.

Los eventos trombóticos juegan un papel clave en la MS por cardiopatía isquémica AGUDA (pero sólo se identifica el trombo en un 20% de los casos, hombres ruptura y mujeres erosión), no en la isquemia crónica (ahí sólo contribuyen al crecimiento de la placa).

La MS por TEP obliga a identificar los trombos en las arterias pulmonares o sus ramas. Supone el 4% de las autopsias, sólo en un 10% asocia infarto pulmonar y se identifica TVP en un 60%.

Escenarios raros con participación tromboembólica en la MS: S. de Kounis (mecanismo alérgico), Enfermedad de Kawasaki (aneurismas coronaries) y anemia de células falciformes (crisis con el ejercicio físico).

Muchas graciasISCIII (RD12/0042/0029, PI14/01477)