monitorizacion hemodinamica

Monitorización

Hemodinámica

DR. BRYAN BARRERA RUVALCABAMedico Anestesiólogo

Residente de Anestesia CardiovascularInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Med Intensiva 2011;35:552-61 - Vol. 35

Introducción.

“ La monitorización se define como la observación, vigilancia continua y

repetida del paciente ”Disminu

ir

Identificar

Evitar

Orientar

Objetivo hemodinámico.

McGee y col. Quick guide to Cardiopulmonary Care. 3th Ed. Edwards editorial. 2014.

Métodos para determinar el gasto cardiaco.

PRINCIPIO DE FICK

GC = VO2 /(CaO2-CvO2) Adolf Fick 1887

Cálculos.

• Gasto cardiaco.• Índice cardiaco.• Resistencia vascular

sistémica.• Resistencia vascular

pulmonar.• Presión arterial pulmonar.• Trasporte de oxigeno.• Tono vasomotor.

Med Intensiva 2011;35:552-61 - Vol. 35

Catéter de Swan-Ganz

Since 1970

Wiliam Ganz & H.J.C Swan

Cateterismo cardíaco derecho de Swan-Ganz

Med Intensiva 2010;34:203-14 - Vol. 34 Núm.3

Inicio de la controversia…

1970

Forrester JSN Engl J Med. 1977

Crexells C N Engl J Med. 1973

Terapia Ajustada en Insuficiencia

Cardiaca1996 - 2000

Connors et alJAMA 1996

2004 - 2005Meta análisisEscape – PAC-man

Uso critico racional y acotado

2010

Med Intensiva 2010;34:203-14 - Vol. 34 Núm.3

Habilidad de hacer interpretación adecuada de la información.

Hay evidencia que ningún método diagnostico mejora el pronostico y la sobrevida.

Uso del catéter de arteria pulmonar sin ninguna estrategia terapéutica definida no cambia nada.

Critical Care 2006, 10:162

Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica.

No invasiva.Continua.Fiable.Reproducible.Cómoda tanto para el

paciente como para el profesional.

Exacta.Mínimos efectos

secundarios.

Sin embargo..Nos damos cuenta que tenemos mas herramientas.

Med Intensiva 2012;36:434-44 - Vol. 36 Núm.6

Métodos para estimar elGASTO CARDIACO.

InvasivosMínimame

nte invasivos

No invasivos

Med Intensiva 2012;36:434-44 - Vol. 36 Núm.6

Ventajas y limitaciones.

▪ Sistema PiCCO®.▪ Sistema LiDCO plus®.▪ Sistema FloTrac® / Vigileo®.▪ Sistema VolumeView ®.▪ Sistema NICO®.▪ Sistema NICOM® de biorreatancia eléctrica torácica..▪ Ultrasonografia Doppler (Sistema USCOM®).

Med Intensiva 2012;36:434-44 - Vol. 36 Núm.6

Med Intensiva 2011;35:552-61 - Vol. 35

Sistema PiCCO®.Método de termodilución transpulmonar.

▪ GC mediante la ecuación modificada de Stewart-Hamilton.

▪ Limitaciones:▪ Variaciones térmicas.▪ Los tratamientos de depuración

extracorpórea.▪ Shunt intracardiacos.

Med Intensiva 2011;35:552-61 - Vol. 35

Sistema LiDCO plus®.Método de litiodilución transpulmonar.

▪ Linton en 1993.▪ Litio en concentraciones

(0.002-0.004 mmol/kg).

▪ Limitaciones:▪ Pacientes en tratamiento con

sales de litio.▪ Relajantes musculares.▪ Shunts intracardiacos.

Métodos de análisis de la curva de

presión arterial.

Otto Frank en 1899.

Se basa en el concepto de que el contorno de la onda de presión arterial es proporcional al

volumen sistólico.

Clínica: Volumen Sistólico puede ser estimado a partir de la presión de

pulso.

Análisis del contorno del pulso sistólico.

Med Intensiva 2011;35:552-61 - Vol. 35

Sistema FloTrac®/Vigileo ®

▪ Analiza el contorno de pulso arterial sin necesidad de calibración externa.

▪ Se basa en el principio que la presión de pulso es proporcional al VS e inversamente proporcional a la distensibilidad aortica.

Sistema VolumeView® / Plataforma EV1000®

Limitaciones para la medición del GC.

Paciente obeso

Validación(BCIA)

Vasoconstricción periférica

grave

Insuficiencia aortica Hipotermia

Inicio y avance tecnológico.

Sistema NICO®

▪ Se basa en el principio de FICK, utilizando como indicador CO2.

▪ GC es proporcional al cambio en la producción de CO2 dividido por el end-tidal de CO2.

▪ Presenta diversos inconvenientes que limitan su utilización:

▪ No siendo válidos sus resultados en pacientes con PCO2 < 30 mm Hg, y tanto en las alteraciones del espacio muerto (ventilación-perfusión).

Métodos no invasivosBIOIMPEDANCIA-BIORREACTANCIA ELÉCTRICA TORÁCICA.ECOCARDIOGRAFÍA Y TECNOLOGÍA DOPPLER.

Bioempedancia eléctrica torácica.

▪ Descrita por Nyboer en 1959.

▪ Corriente de alta frecuencia y baja amplitud.

▪ Tiempo de medición de la impedancia; SISTOLE (apertura y cierre de la válvula aortica).

▪ La fluctuación del volumen sanguíneo a través del ciclo cardíaco: medición del VS, GC, contractilidad y estado del volumen.CAMBIOS DE

VOLTAJE !!Med Intensiva 2011;35:552-61 - Vol. 35

Med Intensiva 2011;35:552-61 - Vol. 35

Biorreactancia eléctrica torácica.Sistema NICOM®

▪ Keren et al. ▪ Analiza los cambios de

amplitud y frecuencia de los impulsos eléctricos a medida que pasan por el tórax.

FLUJO PULSATIL DE LA AORTA !!

▪ Limitaciones:▪ Marcapasos.▪ HAP > 60mmHG.▪ Insuficiencia aortica.▪ Dispositivos de asistencia

ventricular.▪ Shunts intracardiacos.

Med Intensiva 2012;36:434-44 - Vol. 36 Núm.6

Ecocardiografía y tecnología Doppler.

▪ ECO: fenómeno acústico que se produce cuando un sonido choca contra una superficie que lo refleja.

▪ ONDA DE ULTRASONIDO: Vibraciones mecánicas que inducen refracciones alternas y compresión de cualquier medio físico a través del cual pasan.

El efecto Doppler; el cambio de frecuencia que se produce en cualquier onda cuando existe movimiento relativo entre la fuente emisora y el receptor.

Ecocardiografía y tecnología

Doppler.Cálculos de velocidades y

áreas.

Critchley LA & Cetchley JA. J Clin Monit Comput. 1999 Feb;15(2):85-91.

Limite mayor de correlación (% de error máximo 30%).

Conclusiones.

Disminuir la mortalidad

Múltiples técnicas

Experiencia del

operador

Costo - Efectividad

Interpretación de los

datos

Preguntas, dudas o comentarios…

“El Hombre nunca sabe de lo que es capaz hasta que lo intenta”Charles Dickens