monitorización de los cuidados 2008-2010
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
EVALUACIÓN EVALUACIÓN 2008 -2009 -20102008 -2009 -2010
Clara Abellán García
UNIDAD DE CALIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD DE ALICANTE. HOSPITAL GENERAL
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
UNIDADES ESTUDIADAS
Se han estudiado un total de 31 Unidades de Marzo y Abril.
2ª Planta:Reanimación.Unidad de Cuidados Intensivos.
3ª Planta:3ª A.- O. R. L.3ª B.- Oftalmología.3ª C.- Ginecología.3ª D.- Obstetricia.
4ª Planta:4ª A.- Cirugía Vascular.4ª B.- Digestivo.4ª C.- Digestivo.4ª D.- Neonatos.4ª D.- Lactantes.4ª D.- Escolares.
5ª Planta:5ª A.- Cardiología.5ª B.- Cirugía Torácica y Cardiaca.5ª C.- Neumología.5ª D.- Cirugía y Oncología Infantil.
6ª Planta:6ª A.- Neurocirugía.6ª B.- C. O. T. – Rodilla.6ª C.- C. O. T.6ª D.- Quemados.
7ª Planta:7ª A.- Nefrología y Hemodiálisis.7ª B.- Urología.7ª C.- Oncología.7ª D.- Hematología.
8ª Planta:8ª A.- Medicina Interna.8ª B.- Medicina Interna y Reumatología.8ª C.- Neurología.8ª D.- U. E. I.
9ª Planta:9ª A.- Cirugía.9ª B.- Cirugía.9ª C.- Módulo de Seguridad.
UNIDAD DE CALIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD DE ALICANTE. HOSPITAL GENERAL
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
GRUPOS DE PACIENTES / USUARIOS ESTUDIADOS POR SEXO
PACIENTES ESTUDIADOS POR SEXO HOMBRE MUJER TOTAL
2008 6.237 4.227 10.4642009 3.579 3.524 7.1032010 2.388 1.715 4.103TOTAL 12.204 9.466 21.670
60
4050 50
5842
5644
0102030405060
2008 2009 2010 TOTAL
COMPARATIVA POR AÑOS Y SEXO
HOMBREMUJER
MEDIA DE EDAD POR AÑOS
Hay que tener en cuenta que la media de edad se calcula con la muestra total de todos los pacientes (incluidos neonatos, escolares y lactantes)
55,4 56,8
52,7550
52
54
56
58
2008 2009 2010
MEDIA DE EDAD
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
U. P. P.
RIESGO SIN Y/O BAJO MEDIO ALTO TOTALNº % Nº % Nº % Nº %
TOTAL 2008 7.356 70,3 1.737 16,6 1.371 13,1 10.464 100TOTAL 2009 5.337 75.1 1.052 14.8 714 10.1 7.103 100TOTAL 2010 2.606 63,5 716 17,5 781 19 4.103 100
PACIENTES DE RIESGO (MEDIO + ALTO)
Nº %2008 3.108 29,7 %2009 1.766 24,9 %2010 1.497 36,5 %
% PACIENTES CON UPP Y RIESGO
5,3
2,4
3,7 3,5
0,81,32,31,8
3,1
36,5
24,929,7
01
23
45
6
2008 2009 20100510152025303540
INGRESO ESTANCIA ALTA % PACIENTES DE RIESGO
Comparativamente: En 2009 el % de pacientes de riesgo bajó 4,8 puntos en relación con 2008 y en 2010 aumenta 11,6 puntos en relación con 2009 y 6,8 puntos en relación con 2008.- El % de Pacientes que ingresan con UPP en 2010 aumenta 2,9 puntos en relación con 2009 y 1,6 puntos en relación con 2008.- El % de Pacientes que se les produce UPP durante la estancia en 2010 ha aumentado 2,7 puntos en relación con el 2009 y 2,2 puntos en relación con 2008. Hay que tener en cuenta el incremento de pacientes de riesgo del 2010.- El % de Pacientes con UPP al alta ha aumentado en 0,5 puntos en relación con 2009 y ha disminuido 0,8 puntos en relación con 2008.Hay que destacar que en 2010, a pesar del % de pacientes que se les produce una UPP durante la estancia, desciende 3 puntos en relación con el ingreso y 1,2 en relación a la estancia.
(% ingreso - % alta) = A > resultado + calidadEn 2008 = 0,6En 2009 = 0,6En 2010 = 3,0
Se puede afirmar que la calidad de los cuidados de pacientes con UPP ha mejorado 2,4 puntos en relación con 2009 y 2008.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
Datos comparativos de Pacientes con UPP 2008 – 2010:
PACIENTES CON UPP PACIENTES ESTUDIADOS
INGRESO ESTANCIA ALTANº % Nº % Nº %
TOTAL 2008 10.464 384 3,7 139 1,3 344 3,1TOTAL 2009 7.103 169 2,4 59 0,8 128 1,8TOTAL 2010 4.103 216 5,3 142 3,5 93 2,3
UPP PACIENTES ESTUDIADOS
INGRESO ESTANCIA ALTANº % Nº % Nº %
TOTAL 2008 10.464 438 4,2 141 1,3 366 3,5TOTAL 2009 7.103 298 4,2 70 1 214 3TOTAL 2010 4.103 409 9,9 196 4,8 168 4,1
% DE UPP Y PACIENTES DE RIESGO
9,9
4,24,2 4,8
11,34,133,5
36,5
24,929,7
02
46
810
12
2008 2009 20100510152025303540
INGRESO ESTANCIA ALTA % PACIENTES DE RIESGO
El porcentaje de Pacientes de riesgo en el 2010 ha aumentado 11,6 puntos en relación con 2009 y 6,8 puntos en relación con 2008.- El % de UPP en Pacientes al ingreso en 2010 ha aumentado 5,7 puntos en relación con 2009 y 2008.- El % de UPP que se producen durante la estancia en 2010 ha aumentado 3,8 puntos en relación con 2009 y 3,5 en relación con 2008. - El % de UPP al alta ha aumentado en 1,1 puntos en relación con 2009 y 0,6 puntos en relación con 2008.Hay que tener en cuenta que tanto el % de UPP al ingreso como el % de Pacientes de riesgo es mucho mayor.
(% ingreso - % alta) = A > resultado + calidad2008 = 0,72009 = 1,22010 = 5,8
Se puede afirmar que la calidad de los cuidados de UPP ha mejorado 4,6 puntos en relación con 2009 y 5,1 puntos en relación con 2008.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
Nº Y ESTADIO DE UPP
ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 2010
INGRESO 418 148 239 246 109 100 63 31 35 39 10 32ESTANCIA 135 42 112 39 25 46 8 3 24 2 0 14ALTA 372 96 101 150 88 34 59 23 20 28 7 18
2008 ESTADÍO DE U. P. P. AL INGRESO, POST - INGRESO Y ALTA
418
246
63 39
135
398 2
372
150
5928
050
100150200250300350400450
I II III IV
INGRESO POST-INGRESO ALTA
2009 ESTADÍO DE U. P. P. AL INGRESO, POST - INGRESO Y ALTA
148
109
3110
4225
3 0
96 88
237
020406080
100120140160
I II III IV
INGRESO POST-INGRESO ALTA
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2010 ESTADÍO DE U. P. P. AL INGRESO, POST - INGRESO Y ALTA
239
100
35 32
112
4624 14
101
34 20 18
0
50
100
150
200
250
300
I II III IV
INGRESO POST-INGRESO ALTA
El nº y estadio de las U. P. P. desciende del ingreso al alta en los 3 años.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
INCIDENCIA DE UPP
1º) En las Unidades se ha introducido la Autoevaluación incluido en los registros de recogida de datos para el estudio de Incidencia.
2º) Presenta una información de mayor calidad sobre las UPP.
3º) Para ello se han recogido los siguientes datos como indicadores de resultado:
Nº de enfermos (libres de UPP al ingreso) en los que aparecen UPPIncidencia de Periodo (%) = --------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100
Nº de enfermos en riesgo (medio y alto) durante el estudio
Total 2008 126 / 3.108 x 100 = 4,1 %
Total 2009 59 / 1.766 x 100 = 3,3 %
Total 2010 142 / 1.497 x 100 = 9,5 %
INCIDENCIA DE U. P. P.
36,5
3,3 9,54,1
24,929,7
0
10
20
30
40
2008 2009 2010
INCIDENCIA DE PERIODO PACIENTES DE RIESGO
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INDICADORES DE RESULTADO
Nº de enfermos y riesgo con UPP------------------------ ----------------------------------------------
Nº enfermos estudiados
PACIENTES
SIN Y/ O BAJO MEDIO ALTOINGRESO POST-
INGRESOALTA INGRESO POST-
INGRESOALTA INGRESO POST-
INGRESOALTA
2010 0,004 0,003 0,001 0,017 0,007 0,006 0,031 0,024 0,0152009 0 0 0 0,007 0,003 0,004 0,017 0,004 0,0142008 0,002 0,001 0,001 0,010 0,005 0,007 0,025 0,006 0,022
PACIENTES SEGÚN RIESGO CON U. P. P. TENIENDO EN CUENTA: LA SITUACIÓN AL INGRESO, POST -
INGRESO Y AL ALTA
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0,03
0,035
INGRESO 2008 0,002 0,01 0,025
ESTANCIA 2008 0,001 0,005 0,006
ALTA 2008 0,001 0,007 0,022
INGRESO 2009 0 0,007 0,017
ESTANCIA 2009 0 0,003 0,004
ALTA 2009 0 0,004 0,014
INGRESO 2010 0,004 0,017 0,031
ESTANCIA 2010 0,003 0,007 0,024
ALTA 2010 0,001 0,006 0,015
BAJO MEDIO ALTO
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Nº de UPP en enfermos y riesgo -----------------------------------------------------------------------------
Nº enfermos con UPP
U. P.P.SIN Y/ O BAJO MEDIO ALTA
INGRESO POST- INGRESO
ALTA INGRESO POST- INGRESO
ALTA INGRESO POST- INGRESO
ALTA
2010 0,040 0,040 0,013 0,268 0,082 0,075 0,600 0,300 0,2282009 0,009 0,009 0,004 0,352 0,102 0,174 0,964 0,174 0,7722008 0,040 0,038 0,038 0,402 0,133 0,231 1,118 0,167 0,900
U. P. P. TENIENDO EN CUENTA: LA SITUACIÓN AL INGRESO, POST -
INGRESO Y AL ALTA
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
INGRESO 2008 0,04 0,402 1,118
ESTANCIA 2008 0,038 0,133 0,167
ALTA 2008 0,038 0,231 0,9
INGRESO 2009 0,009 0,352 0,964
ESTANCIA 2009 0,009 0,102 0,174
ALTA 2009 0,004 0,174 0,772
INGRESO 2010 0,04 0,268 0,6
ESTANCIA 2010 0,04 0,082 0,3
ALTA 2010 0,013 0,075 0,228
BAJO MEDIO ALTO
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
CATÉTER
PACIENTES CON
CATÉTER PERIFÉRICO
Nº DE PACIENTES
ESTUDIADOSNº DE
CATÉTERES
PERMEABILIDAD FLEBITISSI NO SI NO
Nº % Nº % Nº % Nº %
2008 10.464 15.519 14.237 91,7 1.282 8,3 2.654 17,1 12.865 82,92009 7.103 9.058 7.775 85,8 1.283 14,2 888 9,8 8.170 90,22010 4.436 8.828 8.065 91,4 760 8,6 425 4,8 8.400 95,2
% DE FLEBITIS Y % DE CATÉTER POR PACIENTE
4,89,817,1
199
127,5148,31
0
50
100
150
200
250
2008 2009 2010
% DE FLEBITIS % DE PACIENTES CON CATÉTER
El porcentaje de pacientes con catéter periférico ha aumentado en relación con 2009 y 2008. El porcentaje de flebitis ha descendido en relación con el 2009 y 2008.
PACIENTES CON CATETER
TAMBOR DRUM
Nº DE CATETERS TAMBOR (DRUM)
SIGNOS DE INFECCIÓNSI NO
Nº % Nº %
2008 200 8 4 192 962009 22 0 0 22 1002010 31 0 0 31 100
Nº de pacientes con signos de infección / Nº de pacientes con catéter Tambor x 100
El porcentaje de pacientes con catéter Tambor ha descendido en relación con el 2008 y 2009. La infección es nula en 2009 y 2010.
PACIENTES CON CATETER
ARTERIAL
Nº DE CATETERS
ARTERIALES
SIGNOS DE INFECCIÓNSI NO
Nº % Nº %2008 1.690 40 2,37 1.650 97,632009 947 21 2,2 926 97,82010 911 16 1,8 895 88,2
UNIDAD DE CALIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD DE ALICANTE. HOSPITAL GENERAL
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010Nº de pacientes con signos de infección / Nº de pacientes con catéter central x 100
% DE INFECCIÓN EN CATÉTER ARTERIAL
1,82,22,4
00,5
11,5
22,5
3
2008 2009 2010
% INFECCIÓN
El porcentaje de catéteres arteriales con infecciones ha descendido en relación con el 2008 y 2009.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
SONDAS VESICALES
PACIENTES CON SONDA
VESICAL
Nº DE SONDAS
VESICALES
SIGNOS DE INFECCIÓNSI NO
Nº % Nº %2008 1.935 26 1,3 1.909 98,72009 1.448 40 2,8 1.408 97,22010 919 0 0 919 100
Porcentaje de pacientes con infección:
Nº de pacientes con infección / Nº de pacientes con sondaje urinario x 100
% DE PACIENTES CON SONDAJE VESICAL E INFECCIÓN
0
2,8
1,3
00,5
11,5
22,5
3
2008 2009 2010
% INFECCIÓN
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA MONITORIZACIÓN DE CAIDAS EN PACIENTES (2008-2009-2010)
CAIDAS DECLARADAS
Nº DE CAIDAS
TOTAL 2010 39TOTAL 2009 61TOTAL 2008 67TOTAL 167
El porcentaje de caídas declaradas ha disminuido en el 2010, esto puede deberse a la implantación en ese año de un nuevo sistema de notificación a través de un portal Web (ATENEA). En su mayoría no se declaran todo el año, se realiza en los meses de estudio del Plan de Calidad.
Datos socio demográficos:
Edad media Hombres Mujeres2010 72,73 21 182009 67,57 40 212008 69,49 39 28global 69,93 100 67
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
Incidencia de caídas:
Nº de Pacientes de Riesgo / Nº de pacientes que han sufrido una caída x 100
IDENTIFICADOS COMO PACIENTES DE RIESGO
SI NO
TOTAL 2010 18 46,15% 21 53,84%TOTAL 2009 24 39,34% 37 60,66%TOTAL 2008 35 52,24% 32 47,76%GLOBAL 77 46,11% 90 53,89%
39%
61%
INCIDENCIA DE CAÍDAS 2009
RIESGO NO RIESGO
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
NIVEL DE DEPENDENCIA:
NIVEL DE DEPENDENCIA
INDEPENDIENTE DEPENDENCIA PARCIAL
DEPENDENCIA TOTAL
TOTAL
TOTAL 2010 16 18 5 39TOTAL 2009 26 25 10 61TOTAL 2008 27 29 11 67GLOBAL 69 72 26 167
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
ESTADO DEL PACIENTE ANTES DEL ACCIDENTE:
ESTADO DEL PACIENTE ANTES DEL ACCIDENTE
TOTAL 2010
Total 2009
TOTAL2008
ORIENTADO 30 46 48DESORIENTADO 7 9 13AGITADO 2 1 2OBNUBILADO 0 5 4INCONSCIENTE 0 0 0POST OPERATO. INMEDIATO
0 0 0
TOTAL 39 61 67
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
MEDICADO CON:
MEDICADO CON TOTAL2010
TOTAL 2009
TOTAL 2008
ANALGÉSICOS 10 23 30ANTIDEPRESIVOS
SEDANTESHIPNÓTICOS
13 23 23
ANTIHISTAMÍNICOS 0 0 1ANTIHIPERTENSIVOS 8 1 7VASODILATADORES 0 0 5ANTIVERTIGINOSOS 0 1 0
OTROS 6 5 24
Otros: diuréticos, Insulina, Anticoagulantes, antibióticos, Cl. Mórfico, Omeprazol, etc.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
A los pacientes que reciben medicación y han sufrido una caída se les administra mayoritariamente antidepresivos, sedantes, hipnóticos y analgésicos en los tres años, ha aumentado el nº de pacientes medicados con antihipertensivos.
LUGAR DEL ACCIDENTE:
LUGAR DEL ACCIDENTE
TOTAL 2010
TOTAL 2009
TOTAL 2008
GLOBAL
HABITACIÓN 9 12 27 48ASEO 9 26 16 51PASILLO 0 0 1 1DE LA CAMA DURANTE EL SUEÑO
4 6 3 13
AL LEVANTARSE DE LA CAMA
13 14 18 45
AL LEVANTARSE DEL SILLÓN
1 1 8 10
DEAMBULANDO 2 2 3 7TRASLADO 0 0 0 0
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
Aumenta el % de pacientes que se cae al levantarse de la cama y, aunque es un poco inferior, el de pacientes que se cae en la habitación. Destacar el descenso en 20 puntos de los pacientes que caen en el aseo en relación con el 2009. Coincide con la puesta en marcha del Plan de caídas (póster en la puerta del aseo)
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
HORA DE LA CAÍDA:
HORA DE LA CAIDA MAÑANA TARDE NOCHE MADRUGADATOTAL 2010 13 7 3 15TOTAL 2009 27 12 6 16TOTAL 2008 20 12 8 28GLOBALES 60 31 17 59
Ha aumentado en 16 puntos los pacientes que caen en madrugada y considerar el descenso en 12 puntos el de pacientes que sufren una caída por la mañana.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
MOTIVO DE LA CAÍDA:
MOTIVO DE LA CAIDA
TOTAL2010
TOTAL 2009
TOTAL2008
INSUFICIENTE ILUMINACIÓN
0 3 10
SUELO HÚMEDO O ENCERADO
9 10 7
CALZADO NO ADECUADO
2 3 13
TROPIEZA CON MOBILIARIO
4 5 5
MAREO O PERDIDA DE CONCIENCIA
4 15 17
OTRA 19 25 27
- OTRA 2008: • Se tira de la cama amputado.• Le cambia el pañal el familiar y no pone la barandilla.• Quita la barandilla y se baja de la cama.• Desorientación.• Se orina en el suelo y resbala.• Posible AVCA.
- OTRA 2009:• Debilidad MII.• Al levantarse solo y querer sentarse en la silla de ruedas.• Inestabilidad.• Resbalar del sillón.• Estaba dormido.• Resbala la muleta.• Debilidad muscular.• Desorientado por somnolencia.• El padre lo tenía en brazos y se ha dormido cayendo el RN al suelo.• Tropiezo y pérdida de estabilidad.• Se deslizó, cedió la barandilla y se escurrió por el lateral de la cama.• Se le escurre la zapatilla.• Urgencia para defecar // heridas en tabique nasal.• Se cae soñando.• Al levantarse de la cama (2)• Se deja caer a pesar de estar cogido por el personal y familia.
- OTRA 2010:Ayudado por la hija se resbala en la silla de la duchaResbala con la orina que hay en el sueloAl incorporarse por náuseas
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
Se intenta levantarResbala // Incisión en párpado izquierdoSe desliza de la cama está en el suelo paralela a la camaAl ir al baño y la consecuencia hematuriaEstaba sentado y ha sido al incorporarsePor desorientaciónDoble colchón antiescaras no apoya los piesAcompañado de su hijo. Contusiones y hematomasNo pide ayuda para levantarse / sangra en muñón herida Qx
• Timbre a mano pero no quiere molestar/ Al levantarse para ir al aseo.
Resbala al ir al aseo con liquido no retenido de un enemaDebilidad en miembros inferioresPérdida de equilibrio por obesidadSe quedó solo mientras el familiar comía en cafeteríaSe desata las muñequeras y se tira de la camaAntiepilépticos /descalzo resbala al ir wc iba medio dormido.
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
Aproximadamente la mitad de las caídas producidas en los pacientes hospitalizados son evitables, de ahí la necesidad de seguir profundizando en el programa de prevención de caídas del HGUA.
CONSECUENCIAS DE LA CAÍDA:
CONSECUENCIA DE LA CAIDA
ILESO CONTUSIONES
FRACTURAS
HEMATOMAS
HERIDAS PÉRDIDA CONCIENCIA
OTRAS
TOTAL 2010 15 11 1 0 6 2 3TOTAL 2009 24 19 1 5 10 0 3TOTAL 2008 38 20 1 5 7 1 0GLOBAL 77 50 3 10 23 3 6
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EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010
En relación con el 2008:- El % de pacientes ilesos tras la caída ha descendido del 2008 al 2009 en 11 puntos y del 2009 al 2010 se mantiene.-
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LESIONES EN:
LESIONES EN
CABEZA CARA PECHO ESPALDA MIEMBRO SUPERIOR
MIEMBRO INFERIOR
GLOBALNº
LESIONESTOTAL 2010
3 6 0 2 3 5 19
TOTAL 2009
14 4 0 5 6 8 37
TOTAL 2008
6 6 0 4 11 5 32
GLOBAL 23 16 0 11 20 18 88
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ACTUACIÓN TRAS LA CAÍDA:
DESPUÉS DEL ACCIDENTE
EDUCACIÓN
SANITARIA
BARANDILLAS SUJECIÓNDEL
PACIENTE
SE INFORMA
AL MÉDICO
SE AVISA A
LA FAMILIA
Nº ACTIVIDADES
TOTAL 2010
22 22 2 23 20 89
TOTAL 2009
25 32 6 33 18 114
TOTAL 2008
38 32 5 33 22 130
GLOBAL 85 96 13 89 60 333
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MAPA DE CAIDAS
9º A 9º B 9º C MAPA DE CAÍDAS AÑO 2008
8º A = 9 8º B = 4 8º C 8º D
7º A = 5 7º B 7º C 7º D
6º A = 3 6º B = 4 6º C 6º D
5º A = 8 5º B 5º C = 1 5º D
4º A = 1 4º B = 1 4º C 4º D L 4º D N 4º D E
3º A 3º B 3º C 3º D
2º REANIMACIÓN 2º UCI
POLIVALENTE = 2 TOTAL = 38
9º A 9º B 9º C = 1 MAPA DE CAÍDAS 2009
8º A = 5 8º B = 5 8º C = 2 8º D = 2
7º A = 1 7º B 7º C = 5 7º D
6º A = 2 6º B = 4 6º C 6º D = 1
5º A = 13 5º B 5º C = 4 5º D
4º A = 2 4º B = 3 4º C = 4 4º D L 4º D N 4º D E
3º A = 1 3º B = 4 3º C = 1 3º D = 1
2º REANIMACIÓN 2º UCI
POLIVALENTE TOTAL 62
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9º A 9º B 9º C MAPA DE CAÍDAS AÑO 2010
8º A = 9 8º B = 4 8º C 8º D
7º A = 5 7º B 7º C 7º D
6º A = 3 6º B = 4 6º C 6º D
5º A = 7 5º B 5º C 5º D
4º A = 1 4º B = 1 4º C 4º D L 4º D N 4º D E
3º A 3º B 3º C 3º D
2º REANIMACIÓN 2º UCI
POLIVALENTE = 2 TOTAL = 38
EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN COMUNICADOS 2008-2011
Errores comunicados 43:• 2008 = 14• 2009 = 21• 2010 = 7• 2011 = 1• Unidades que han notificado:
1
1
1
3
2
1
2
1
3
2
1
16
2
6
1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
VACIAS
REANIMACIÓN
3º C
4º B-C
4º D NEO
5º B
5º D
6º B-C
7º B
7º C
7º D
8º A
8º B
8º D
9º C
Tipo de error:
13%
7%
2%
9%32%
30%7% ADMINISTRACION
DISPENSACIÓNOMISIÓNPREPARACIONPRESCRIPCIONTRANSCRIPCIONVACIAS
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Relación del error:
Relacionado con el fármaco (9) el 20,9% de los errores. De ellos:1. El 77,8% (7) por error de fármaco.2. El 11,1% (1) error de equivalencia.3. El 11,1% (1) ilegible.
Relacionado con la dosis (4) el 9,3% de los errores. De ellos:1. El 75% (3) error el la dosis.2. El 25% (1) dosis no especificada.
Relacionado con la vía (4) el 9,3% de los errores. De ellos:1. El 75% (3) error en vía.2. El 25% (1) vía no especificada.
Relacionado con el horario (2) el 4,7% de los errores. De ellos:1. El 50% (1) dosis no especificada.2. El 50% (1) error en horario.
Relacionado con el paciente (19) el 44,2% de los errores. De ellos:1. El 10,5% (2) paciente alérgico.2. El 89,5% (17) error de paciente.
EFECTOS: Prurito y eritema en brazo donde lleva vía Diarrea intensa Hipotensión (Asintomática) Ninguno (Analítica control) Tarde mareo pero pasa Taquicardia, Hipotensión, Mareo Suspender medicación HABITUAL sin orden que lo indique En el momento de comunicar error ninguna. El Dr. Se hacer cargo del seguimiento Mareo y naúseas Adormilado en exceso e Hipotensión
FÁRMACO:
1) Heparina2) Sangre o Hemoderivados3) Antibiótico4) Sedantes / Hipnóticos no Barbitúricos5) Antiácido6) Antianémico7) Antihipertensivo8) Nutrición parenteral total9) Calcio10) Corticoide11) Diurético12) Fármacos cardiovasculares13) Broncodilatadores14) Complejo vitamínico15) Antiinflamatorio16) Analgésicos no narcóticos17) Antimicóticos18) Laxantes
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DESCRIPCIÓN DEL ERROR:
El suero de Heparina se dispensó con Dosiflor en lugar de Bomba Perfusión.Administración I. V. en lugar de Aerosol (0,5 de ventolín + atrovent 500).Hoja de tratamiento. Médico sin identificar, sin etiqueta de paciente. Viene de UrgenciasIngresa en planta con la mitad de hojas de alta médica de Urgencias incompletaHoja de tratamiento. Médico sin identificar, sin etiqueta de paciente. Viene de Urgencias. Paciente no InformadoHoja de tratamiento. Médico sin identificar. Viene de Urgencias.Tratamiento Médico sin identificar y documentación de otro pacienteSe le administró Flebogamma 5gr. IV. A 30 ml/h. (16 h.). Confunde la cama 1 por la 2.Cambio en ritmo de perfusión (500ml/h en lugar de 21 ml/h).
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