monitorización de los cuidados 2008-2010

EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010

EVALUACIÓN EVALUACIÓN 2008 -2009 -20102008 -2009 -2010

Clara Abellán García

UNIDAD DE CALIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD DE ALICANTE. HOSPITAL GENERAL


UNIDADES ESTUDIADAS

Se han estudiado un total de 31 Unidades de Marzo y Abril.

2ª Planta:Reanimación.Unidad de Cuidados Intensivos.

3ª Planta:3ª A.- O. R. L.3ª B.- Oftalmología.3ª C.- Ginecología.3ª D.- Obstetricia.

4ª Planta:4ª A.- Cirugía Vascular.4ª B.- Digestivo.4ª C.- Digestivo.4ª D.- Neonatos.4ª D.- Lactantes.4ª D.- Escolares.

5ª Planta:5ª A.- Cardiología.5ª B.- Cirugía Torácica y Cardiaca.5ª C.- Neumología.5ª D.- Cirugía y Oncología Infantil.

6ª Planta:6ª A.- Neurocirugía.6ª B.- C. O. T. – Rodilla.6ª C.- C. O. T.6ª D.- Quemados.

7ª Planta:7ª A.- Nefrología y Hemodiálisis.7ª B.- Urología.7ª C.- Oncología.7ª D.- Hematología.

8ª Planta:8ª A.- Medicina Interna.8ª B.- Medicina Interna y Reumatología.8ª C.- Neurología.8ª D.- U. E. I.

9ª Planta:9ª A.- Cirugía.9ª B.- Cirugía.9ª C.- Módulo de Seguridad.



GRUPOS DE PACIENTES / USUARIOS ESTUDIADOS POR SEXO

PACIENTES ESTUDIADOS POR SEXO HOMBRE MUJER TOTAL

2008 6.237 4.227 10.4642009 3.579 3.524 7.1032010 2.388 1.715 4.103TOTAL 12.204 9.466 21.670

60

4050 50

5842

5644

0102030405060

2008 2009 2010 TOTAL

COMPARATIVA POR AÑOS Y SEXO

HOMBREMUJER

MEDIA DE EDAD POR AÑOS

Hay que tener en cuenta que la media de edad se calcula con la muestra total de todos los pacientes (incluidos neonatos, escolares y lactantes)

55,4 56,8

52,7550

52

54

56

58

2008 2009 2010

MEDIA DE EDAD



U. P. P.

RIESGO SIN Y/O BAJO MEDIO ALTO TOTALNº % Nº % Nº % Nº %

TOTAL 2008 7.356 70,3 1.737 16,6 1.371 13,1 10.464 100TOTAL 2009 5.337 75.1 1.052 14.8 714 10.1 7.103 100TOTAL 2010 2.606 63,5 716 17,5 781 19 4.103 100

PACIENTES DE RIESGO (MEDIO + ALTO)

Nº %2008 3.108 29,7 %2009 1.766 24,9 %2010 1.497 36,5 %

% PACIENTES CON UPP Y RIESGO

5,3

2,4

3,7 3,5

0,81,32,31,8

3,1

36,5

24,929,7

01

23

45

6

2008 2009 20100510152025303540

INGRESO ESTANCIA ALTA % PACIENTES DE RIESGO

Comparativamente: En 2009 el % de pacientes de riesgo bajó 4,8 puntos en relación con 2008 y en 2010 aumenta 11,6 puntos en relación con 2009 y 6,8 puntos en relación con 2008.- El % de Pacientes que ingresan con UPP en 2010 aumenta 2,9 puntos en relación con 2009 y 1,6 puntos en relación con 2008.- El % de Pacientes que se les produce UPP durante la estancia en 2010 ha aumentado 2,7 puntos en relación con el 2009 y 2,2 puntos en relación con 2008. Hay que tener en cuenta el incremento de pacientes de riesgo del 2010.- El % de Pacientes con UPP al alta ha aumentado en 0,5 puntos en relación con 2009 y ha disminuido 0,8 puntos en relación con 2008.Hay que destacar que en 2010, a pesar del % de pacientes que se les produce una UPP durante la estancia, desciende 3 puntos en relación con el ingreso y 1,2 en relación a la estancia.

(% ingreso - % alta) = A > resultado + calidadEn 2008 = 0,6En 2009 = 0,6En 2010 = 3,0

Se puede afirmar que la calidad de los cuidados de pacientes con UPP ha mejorado 2,4 puntos en relación con 2009 y 2008.



Datos comparativos de Pacientes con UPP 2008 – 2010:

PACIENTES CON UPP PACIENTES ESTUDIADOS

INGRESO ESTANCIA ALTANº % Nº % Nº %

TOTAL 2008 10.464 384 3,7 139 1,3 344 3,1TOTAL 2009 7.103 169 2,4 59 0,8 128 1,8TOTAL 2010 4.103 216 5,3 142 3,5 93 2,3

UPP PACIENTES ESTUDIADOS

INGRESO ESTANCIA ALTANº % Nº % Nº %

TOTAL 2008 10.464 438 4,2 141 1,3 366 3,5TOTAL 2009 7.103 298 4,2 70 1 214 3TOTAL 2010 4.103 409 9,9 196 4,8 168 4,1

% DE UPP Y PACIENTES DE RIESGO

9,9

4,24,2 4,8

11,34,133,5

36,5

24,929,7

02

46

810

12

2008 2009 20100510152025303540

INGRESO ESTANCIA ALTA % PACIENTES DE RIESGO

El porcentaje de Pacientes de riesgo en el 2010 ha aumentado 11,6 puntos en relación con 2009 y 6,8 puntos en relación con 2008.- El % de UPP en Pacientes al ingreso en 2010 ha aumentado 5,7 puntos en relación con 2009 y 2008.- El % de UPP que se producen durante la estancia en 2010 ha aumentado 3,8 puntos en relación con 2009 y 3,5 en relación con 2008. - El % de UPP al alta ha aumentado en 1,1 puntos en relación con 2009 y 0,6 puntos en relación con 2008.Hay que tener en cuenta que tanto el % de UPP al ingreso como el % de Pacientes de riesgo es mucho mayor.

(% ingreso - % alta) = A > resultado + calidad2008 = 0,72009 = 1,22010 = 5,8

Se puede afirmar que la calidad de los cuidados de UPP ha mejorado 4,6 puntos en relación con 2009 y 5,1 puntos en relación con 2008.



Nº Y ESTADIO DE UPP

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 2010

INGRESO 418 148 239 246 109 100 63 31 35 39 10 32ESTANCIA 135 42 112 39 25 46 8 3 24 2 0 14ALTA 372 96 101 150 88 34 59 23 20 28 7 18

2008 ESTADÍO DE U. P. P. AL INGRESO, POST - INGRESO Y ALTA

418

246

63 39

135

398 2

372

150

5928

050

100150200250300350400450

I II III IV

INGRESO POST-INGRESO ALTA


148

109

3110

4225

3 0

96 88

237

020406080

100120140160

I II III IV





239

100

35 32

112

4624 14

101

34 20 18

0

50

100

150

200

250

300

I II III IV


El nº y estadio de las U. P. P. desciende del ingreso al alta en los 3 años.



INCIDENCIA DE UPP

1º) En las Unidades se ha introducido la Autoevaluación incluido en los registros de recogida de datos para el estudio de Incidencia.

2º) Presenta una información de mayor calidad sobre las UPP.

3º) Para ello se han recogido los siguientes datos como indicadores de resultado:

Nº de enfermos (libres de UPP al ingreso) en los que aparecen UPPIncidencia de Periodo (%) = --------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100

Nº de enfermos en riesgo (medio y alto) durante el estudio

Total 2008 126 / 3.108 x 100 = 4,1 %

Total 2009 59 / 1.766 x 100 = 3,3 %

Total 2010 142 / 1.497 x 100 = 9,5 %

INCIDENCIA DE U. P. P.

36,5

3,3 9,54,1

24,929,7

0

10

20

30

40

2008 2009 2010

INCIDENCIA DE PERIODO PACIENTES DE RIESGO



INDICADORES DE RESULTADO

Nº de enfermos y riesgo con UPP------------------------ ----------------------------------------------

Nº enfermos estudiados

PACIENTES

SIN Y/ O BAJO MEDIO ALTOINGRESO POST-

INGRESOALTA INGRESO POST-

INGRESOALTA INGRESO POST-

INGRESOALTA

2010 0,004 0,003 0,001 0,017 0,007 0,006 0,031 0,024 0,0152009 0 0 0 0,007 0,003 0,004 0,017 0,004 0,0142008 0,002 0,001 0,001 0,010 0,005 0,007 0,025 0,006 0,022

PACIENTES SEGÚN RIESGO CON U. P. P. TENIENDO EN CUENTA: LA SITUACIÓN AL INGRESO, POST -

INGRESO Y AL ALTA

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

0,03

0,035

INGRESO 2008 0,002 0,01 0,025

ESTANCIA 2008 0,001 0,005 0,006

ALTA 2008 0,001 0,007 0,022

INGRESO 2009 0 0,007 0,017

ESTANCIA 2009 0 0,003 0,004

ALTA 2009 0 0,004 0,014

INGRESO 2010 0,004 0,017 0,031

ESTANCIA 2010 0,003 0,007 0,024

ALTA 2010 0,001 0,006 0,015

BAJO MEDIO ALTO



Nº de UPP en enfermos y riesgo -----------------------------------------------------------------------------

Nº enfermos con UPP

U. P.P.SIN Y/ O BAJO MEDIO ALTA

INGRESO POST- INGRESO

ALTA INGRESO POST- INGRESO

ALTA INGRESO POST- INGRESO

ALTA

2010 0,040 0,040 0,013 0,268 0,082 0,075 0,600 0,300 0,2282009 0,009 0,009 0,004 0,352 0,102 0,174 0,964 0,174 0,7722008 0,040 0,038 0,038 0,402 0,133 0,231 1,118 0,167 0,900

U. P. P. TENIENDO EN CUENTA: LA SITUACIÓN AL INGRESO, POST -

INGRESO Y AL ALTA

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

INGRESO 2008 0,04 0,402 1,118

ESTANCIA 2008 0,038 0,133 0,167

ALTA 2008 0,038 0,231 0,9

INGRESO 2009 0,009 0,352 0,964

ESTANCIA 2009 0,009 0,102 0,174

ALTA 2009 0,004 0,174 0,772

INGRESO 2010 0,04 0,268 0,6

ESTANCIA 2010 0,04 0,082 0,3

ALTA 2010 0,013 0,075 0,228

BAJO MEDIO ALTO



CATÉTER

PACIENTES CON

CATÉTER PERIFÉRICO

Nº DE PACIENTES

ESTUDIADOSNº DE

CATÉTERES

PERMEABILIDAD FLEBITISSI NO SI NO

Nº % Nº % Nº % Nº %

2008 10.464 15.519 14.237 91,7 1.282 8,3 2.654 17,1 12.865 82,92009 7.103 9.058 7.775 85,8 1.283 14,2 888 9,8 8.170 90,22010 4.436 8.828 8.065 91,4 760 8,6 425 4,8 8.400 95,2

% DE FLEBITIS Y % DE CATÉTER POR PACIENTE

4,89,817,1

199

127,5148,31

0

50

100

150

200

250

2008 2009 2010

% DE FLEBITIS % DE PACIENTES CON CATÉTER

El porcentaje de pacientes con catéter periférico ha aumentado en relación con 2009 y 2008. El porcentaje de flebitis ha descendido en relación con el 2009 y 2008.

PACIENTES CON CATETER

TAMBOR DRUM

Nº DE CATETERS TAMBOR (DRUM)

SIGNOS DE INFECCIÓNSI NO

Nº % Nº %

2008 200 8 4 192 962009 22 0 0 22 1002010 31 0 0 31 100

Nº de pacientes con signos de infección / Nº de pacientes con catéter Tambor x 100

El porcentaje de pacientes con catéter Tambor ha descendido en relación con el 2008 y 2009. La infección es nula en 2009 y 2010.

PACIENTES CON CATETER

ARTERIAL

Nº DE CATETERS

ARTERIALES


Nº % Nº %2008 1.690 40 2,37 1.650 97,632009 947 21 2,2 926 97,82010 911 16 1,8 895 88,2


EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010Nº de pacientes con signos de infección / Nº de pacientes con catéter central x 100

% DE INFECCIÓN EN CATÉTER ARTERIAL

1,82,22,4

00,5

11,5

22,5

3

2008 2009 2010

% INFECCIÓN

El porcentaje de catéteres arteriales con infecciones ha descendido en relación con el 2008 y 2009.



SONDAS VESICALES

PACIENTES CON SONDA

VESICAL

Nº DE SONDAS

VESICALES


Nº % Nº %2008 1.935 26 1,3 1.909 98,72009 1.448 40 2,8 1.408 97,22010 919 0 0 919 100

Porcentaje de pacientes con infección:

Nº de pacientes con infección / Nº de pacientes con sondaje urinario x 100

% DE PACIENTES CON SONDAJE VESICAL E INFECCIÓN

0

2,8

1,3

00,5

11,5

22,5

3

2008 2009 2010

% INFECCIÓN



ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA MONITORIZACIÓN DE CAIDAS EN PACIENTES (2008-2009-2010)

CAIDAS DECLARADAS

Nº DE CAIDAS

TOTAL 2010 39TOTAL 2009 61TOTAL 2008 67TOTAL 167

El porcentaje de caídas declaradas ha disminuido en el 2010, esto puede deberse a la implantación en ese año de un nuevo sistema de notificación a través de un portal Web (ATENEA). En su mayoría no se declaran todo el año, se realiza en los meses de estudio del Plan de Calidad.

Datos socio demográficos:

Edad media Hombres Mujeres2010 72,73 21 182009 67,57 40 212008 69,49 39 28global 69,93 100 67



Incidencia de caídas:

Nº de Pacientes de Riesgo / Nº de pacientes que han sufrido una caída x 100

IDENTIFICADOS COMO PACIENTES DE RIESGO

SI NO

TOTAL 2010 18 46,15% 21 53,84%TOTAL 2009 24 39,34% 37 60,66%TOTAL 2008 35 52,24% 32 47,76%GLOBAL 77 46,11% 90 53,89%

39%

61%

INCIDENCIA DE CAÍDAS 2009

RIESGO NO RIESGO



NIVEL DE DEPENDENCIA:

NIVEL DE DEPENDENCIA

INDEPENDIENTE DEPENDENCIA PARCIAL

DEPENDENCIA TOTAL

TOTAL

TOTAL 2010 16 18 5 39TOTAL 2009 26 25 10 61TOTAL 2008 27 29 11 67GLOBAL 69 72 26 167



ESTADO DEL PACIENTE ANTES DEL ACCIDENTE:

ESTADO DEL PACIENTE ANTES DEL ACCIDENTE

TOTAL 2010

Total 2009

TOTAL2008

ORIENTADO 30 46 48DESORIENTADO 7 9 13AGITADO 2 1 2OBNUBILADO 0 5 4INCONSCIENTE 0 0 0POST OPERATO. INMEDIATO

0 0 0

TOTAL 39 61 67



MEDICADO CON:

MEDICADO CON TOTAL2010

TOTAL 2009

TOTAL 2008

ANALGÉSICOS 10 23 30ANTIDEPRESIVOS

SEDANTESHIPNÓTICOS

13 23 23

ANTIHISTAMÍNICOS 0 0 1ANTIHIPERTENSIVOS 8 1 7VASODILATADORES 0 0 5ANTIVERTIGINOSOS 0 1 0

OTROS 6 5 24

Otros: diuréticos, Insulina, Anticoagulantes, antibióticos, Cl. Mórfico, Omeprazol, etc.



A los pacientes que reciben medicación y han sufrido una caída se les administra mayoritariamente antidepresivos, sedantes, hipnóticos y analgésicos en los tres años, ha aumentado el nº de pacientes medicados con antihipertensivos.

LUGAR DEL ACCIDENTE:

LUGAR DEL ACCIDENTE

TOTAL 2010

TOTAL 2009

TOTAL 2008

GLOBAL

HABITACIÓN 9 12 27 48ASEO 9 26 16 51PASILLO 0 0 1 1DE LA CAMA DURANTE EL SUEÑO

4 6 3 13

AL LEVANTARSE DE LA CAMA

13 14 18 45

AL LEVANTARSE DEL SILLÓN

1 1 8 10

DEAMBULANDO 2 2 3 7TRASLADO 0 0 0 0



Aumenta el % de pacientes que se cae al levantarse de la cama y, aunque es un poco inferior, el de pacientes que se cae en la habitación. Destacar el descenso en 20 puntos de los pacientes que caen en el aseo en relación con el 2009. Coincide con la puesta en marcha del Plan de caídas (póster en la puerta del aseo)



HORA DE LA CAÍDA:

HORA DE LA CAIDA MAÑANA TARDE NOCHE MADRUGADATOTAL 2010 13 7 3 15TOTAL 2009 27 12 6 16TOTAL 2008 20 12 8 28GLOBALES 60 31 17 59

Ha aumentado en 16 puntos los pacientes que caen en madrugada y considerar el descenso en 12 puntos el de pacientes que sufren una caída por la mañana.



MOTIVO DE LA CAÍDA:

MOTIVO DE LA CAIDA

TOTAL2010

TOTAL 2009

TOTAL2008

INSUFICIENTE ILUMINACIÓN

0 3 10

SUELO HÚMEDO O ENCERADO

9 10 7

CALZADO NO ADECUADO

2 3 13

TROPIEZA CON MOBILIARIO

4 5 5

MAREO O PERDIDA DE CONCIENCIA

4 15 17

OTRA 19 25 27

- OTRA 2008: • Se tira de la cama amputado.• Le cambia el pañal el familiar y no pone la barandilla.• Quita la barandilla y se baja de la cama.• Desorientación.• Se orina en el suelo y resbala.• Posible AVCA.

- OTRA 2009:• Debilidad MII.• Al levantarse solo y querer sentarse en la silla de ruedas.• Inestabilidad.• Resbalar del sillón.• Estaba dormido.• Resbala la muleta.• Debilidad muscular.• Desorientado por somnolencia.• El padre lo tenía en brazos y se ha dormido cayendo el RN al suelo.• Tropiezo y pérdida de estabilidad.• Se deslizó, cedió la barandilla y se escurrió por el lateral de la cama.• Se le escurre la zapatilla.• Urgencia para defecar // heridas en tabique nasal.• Se cae soñando.• Al levantarse de la cama (2)• Se deja caer a pesar de estar cogido por el personal y familia.

- OTRA 2010:Ayudado por la hija se resbala en la silla de la duchaResbala con la orina que hay en el sueloAl incorporarse por náuseas



Se intenta levantarResbala // Incisión en párpado izquierdoSe desliza de la cama está en el suelo paralela a la camaAl ir al baño y la consecuencia hematuriaEstaba sentado y ha sido al incorporarsePor desorientaciónDoble colchón antiescaras no apoya los piesAcompañado de su hijo. Contusiones y hematomasNo pide ayuda para levantarse / sangra en muñón herida Qx

• Timbre a mano pero no quiere molestar/ Al levantarse para ir al aseo.

Resbala al ir al aseo con liquido no retenido de un enemaDebilidad en miembros inferioresPérdida de equilibrio por obesidadSe quedó solo mientras el familiar comía en cafeteríaSe desata las muñequeras y se tira de la camaAntiepilépticos /descalzo resbala al ir wc iba medio dormido.



Aproximadamente la mitad de las caídas producidas en los pacientes hospitalizados son evitables, de ahí la necesidad de seguir profundizando en el programa de prevención de caídas del HGUA.

CONSECUENCIAS DE LA CAÍDA:

CONSECUENCIA DE LA CAIDA

ILESO CONTUSIONES

FRACTURAS

HEMATOMAS

HERIDAS PÉRDIDA CONCIENCIA

OTRAS

TOTAL 2010 15 11 1 0 6 2 3TOTAL 2009 24 19 1 5 10 0 3TOTAL 2008 38 20 1 5 7 1 0GLOBAL 77 50 3 10 23 3 6



En relación con el 2008:- El % de pacientes ilesos tras la caída ha descendido del 2008 al 2009 en 11 puntos y del 2009 al 2010 se mantiene.-



LESIONES EN:

LESIONES EN

CABEZA CARA PECHO ESPALDA MIEMBRO SUPERIOR

MIEMBRO INFERIOR

GLOBALNº

LESIONESTOTAL 2010

3 6 0 2 3 5 19

TOTAL 2009

14 4 0 5 6 8 37

TOTAL 2008

6 6 0 4 11 5 32

GLOBAL 23 16 0 11 20 18 88



ACTUACIÓN TRAS LA CAÍDA:

DESPUÉS DEL ACCIDENTE

EDUCACIÓN

SANITARIA

BARANDILLAS SUJECIÓNDEL

PACIENTE

SE INFORMA

AL MÉDICO

SE AVISA A

LA FAMILIA

Nº ACTIVIDADES

TOTAL 2010

22 22 2 23 20 89

TOTAL 2009

25 32 6 33 18 114

TOTAL 2008

38 32 5 33 22 130

GLOBAL 85 96 13 89 60 333



MAPA DE CAIDAS

9º A 9º B 9º C MAPA DE CAÍDAS AÑO 2008

8º A = 9 8º B = 4 8º C 8º D

7º A = 5 7º B 7º C 7º D

6º A = 3 6º B = 4 6º C 6º D

5º A = 8 5º B 5º C = 1 5º D

4º A = 1 4º B = 1 4º C 4º D L 4º D N 4º D E

3º A 3º B 3º C 3º D

2º REANIMACIÓN 2º UCI

POLIVALENTE = 2 TOTAL = 38

9º A 9º B 9º C = 1 MAPA DE CAÍDAS 2009

8º A = 5 8º B = 5 8º C = 2 8º D = 2

7º A = 1 7º B 7º C = 5 7º D

6º A = 2 6º B = 4 6º C 6º D = 1

5º A = 13 5º B 5º C = 4 5º D

4º A = 2 4º B = 3 4º C = 4 4º D L 4º D N 4º D E

3º A = 1 3º B = 4 3º C = 1 3º D = 1


POLIVALENTE TOTAL 62




9º A 9º B 9º C MAPA DE CAÍDAS AÑO 2010

8º A = 9 8º B = 4 8º C 8º D

7º A = 5 7º B 7º C 7º D

6º A = 3 6º B = 4 6º C 6º D

5º A = 7 5º B 5º C 5º D

4º A = 1 4º B = 1 4º C 4º D L 4º D N 4º D E

3º A 3º B 3º C 3º D


POLIVALENTE = 2 TOTAL = 38

EVALUACIÓN COMPARARIVA INDICADORES DE CALIDAD DE CUIDADOS 2008 -2010ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN COMUNICADOS 2008-2011

Errores comunicados 43:• 2008 = 14• 2009 = 21• 2010 = 7• 2011 = 1• Unidades que han notificado:

1

1

1

3

2

1

2

1

3

2

1

16

2

6

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

VACIAS

REANIMACIÓN

3º C

4º B-C

4º D NEO

5º B

5º D

6º B-C

7º B

7º C

7º D

8º A

8º B

8º D

9º C

Tipo de error:

13%

7%

2%

9%32%

30%7% ADMINISTRACION

DISPENSACIÓNOMISIÓNPREPARACIONPRESCRIPCIONTRANSCRIPCIONVACIAS



Relación del error:

Relacionado con el fármaco (9) el 20,9% de los errores. De ellos:1. El 77,8% (7) por error de fármaco.2. El 11,1% (1) error de equivalencia.3. El 11,1% (1) ilegible.

Relacionado con la dosis (4) el 9,3% de los errores. De ellos:1. El 75% (3) error el la dosis.2. El 25% (1) dosis no especificada.

Relacionado con la vía (4) el 9,3% de los errores. De ellos:1. El 75% (3) error en vía.2. El 25% (1) vía no especificada.

Relacionado con el horario (2) el 4,7% de los errores. De ellos:1. El 50% (1) dosis no especificada.2. El 50% (1) error en horario.

Relacionado con el paciente (19) el 44,2% de los errores. De ellos:1. El 10,5% (2) paciente alérgico.2. El 89,5% (17) error de paciente.

EFECTOS: Prurito y eritema en brazo donde lleva vía Diarrea intensa Hipotensión (Asintomática) Ninguno (Analítica control) Tarde mareo pero pasa Taquicardia, Hipotensión, Mareo Suspender medicación HABITUAL sin orden que lo indique En el momento de comunicar error ninguna. El Dr. Se hacer cargo del seguimiento Mareo y naúseas Adormilado en exceso e Hipotensión

FÁRMACO:

1) Heparina2) Sangre o Hemoderivados3) Antibiótico4) Sedantes / Hipnóticos no Barbitúricos5) Antiácido6) Antianémico7) Antihipertensivo8) Nutrición parenteral total9) Calcio10) Corticoide11) Diurético12) Fármacos cardiovasculares13) Broncodilatadores14) Complejo vitamínico15) Antiinflamatorio16) Analgésicos no narcóticos17) Antimicóticos18) Laxantes



DESCRIPCIÓN DEL ERROR:

El suero de Heparina se dispensó con Dosiflor en lugar de Bomba Perfusión.Administración I. V. en lugar de Aerosol (0,5 de ventolín + atrovent 500).Hoja de tratamiento. Médico sin identificar, sin etiqueta de paciente. Viene de UrgenciasIngresa en planta con la mitad de hojas de alta médica de Urgencias incompletaHoja de tratamiento. Médico sin identificar, sin etiqueta de paciente. Viene de Urgencias. Paciente no InformadoHoja de tratamiento. Médico sin identificar. Viene de Urgencias.Tratamiento Médico sin identificar y documentación de otro pacienteSe le administró Flebogamma 5gr. IV. A 30 ml/h. (16 h.). Confunde la cama 1 por la 2.Cambio en ritmo de perfusión (500ml/h en lugar de 21 ml/h).


monitorización de los cuidados 2008-2010

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