monitoreo renal

MONITOREO RENAL

DR. RICHARD ROMEROPEDIATRA – NEONATOLOGO

INTENSIVISTA

RIÑON: ORGANO FUNDAMENTAL EN EL MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO INTERNO CORPORAL

MONITOREO RENAL

ESTUDIO DE LA FUNCION RENAL

CIRCULACION PLASMATICA SANGRE

FILTRACION GLOMERULAR

TUBULOS RENALES

REDUCCION DE LA CANTIDAD DIURESIS

HOMOSTATICONORMALIDAD DE LA NEFRONA

RESPUESTA ADECUADAA CIERTAS HORMONAS Y MEDIADORES BIOLOGICOS

GLOMERULO

PRUEBAS DE FUNCION GLOMERULAR BASICAS

SIGNOS INDIRECTOS DE LESION GLOMERULAR

DETERMINACION DE HEMATURIA

PROTEINURIA DE ORIGEN GLOMERULAR

MICROALBUMINURIA

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PRUEBA DE FUNCION RENAL BASICOS Y AVANZADOS

HEMATURIAPRESENCIA DE MAS DE 4 GLOBULOS ROJOS POR CAMPO

HEMATURIA DE ORIGEN GLOMERULAR (DEFORMIDAD DE LAMEMBRANA ERITROCITARIA) POR CAMBIOS OSMOLARES DELOS TUBULOS RENALES, ESTO LO DIFERENCIA DE LA DE ORIGEN UROLOGICO

HEMATIES DISMORFICOS NEFRITIS INTERSTICIAL

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TINCION DE WRIGH O CITOMETRIA DE FLUJO

HEMATURIA GLOMERULAR

CILINDROS HEMATICOS: SIEMPRE INDICATIVOS DE HEMATURIAGLOMERULAR (ORINA RECIEN EMITIDA, CON PH ALCALINO PORQUE SE DESHACEN ) MAS DE 75 A 80% DE ESPECIFICIDADSENSIBILIDAD 60 A 90%

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ACANTOCITURIA MAYOR DE 5%ESPECIFICIDAD 98%SENSIBILIDAD 84%

ERITROCITOS DISMORFICOS MAYOR DE 3ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD 90%

DISTRIBUCION DEL VOLUMEN ERITROCITARIO: CONTADOR HEMATOLOGICOBAJA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD

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PROTEINURIA GLOMERULAR

CAUSAS MAS FRECUENTES DE PROTEINURIAAUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LAS PAREDES DEL CAPILAR GLOMERULAR

ANORMAL: MAYOR DE 4 MGS/M2/HORA

MAYOR DE 40 MGRS/M2/HORA RANGO NEFROTICO

MUESTRA AISLADA DE ORINA

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CALCULO DEL INDICE PROTEINURIA /CREATININA

PROTEINURIA FISIOLOGICA INDICE < 0.2 PROTEINURIA MASIVA O RANGO NEFROTICO > 3

MICROALBUMINURIA

SIGNO PRECOZ DE AFECTACION GLOMERULAR EN SITUACIONESQUE CURSAN CON HIPERFILTRACION

NEFROPATIA DIABETICA INSIPIDARINON UNICONEFROPATIA CICATRICIAL CON O

SIN REFLUJO VESICOURETERAL

VALORES NORMALES

RIA O ELISA HASTA 30 MCGRS/MIN/1,73M2/DIA

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CREATININA SERICA

EXCRESION:EXCLUSIVAMENTE POR FILTRACION GLOMERULARMINIMA SECRECION TUBULAR

DEPENDE DE LA EDADAUMENTA AL INCREMENTARSE LA MASA MUSCULAR

5 ANOS: 0.4 A 0,5 MGS/DL MAYOR DE 10 ANOS: APROXIMADO A VALORES DEL ADULTO0,7 A 1,2 MGS/DL

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DISMINUCION:

DESNUTRICIONENFERMEDAD MUSCULAR GRAVE

AUMENTADA:TRAUMATISMO CON RABDOMIOLISISINGESTA AUMENTADA DE CONSUMO DE CARNES ROJASINGESTA DE CIMETIDINA Y TRIMETOPRIN

LA CREATININA AUMENTA CUANDO LA FILTRACION GLOMERULARDISMINUYE CASI UN 40% (INCREMENTO DE 1 MG/DL)

1 – 2 MGS/DL DISMINNUYE UN 50%5 – 6 MGS/DL FILTRACION GLOMERULAR DEL 5%

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BUNNITROGENO UREICO PLASMATICO O UREA SERICA

PERMITE VALORAR DE FORMA INDIRECTA LA FILTRACION GLOMERULAR

EN PACIENTES BIEN NUTRIDOS E HIDRATADOS

PROVIENE DEL METABOLISMO HEPATICO DE LAS PROTEINAFILTRANDOSE EN EL GLOMERULO Y SE REABSORVE EN EL TUBULO PROXIMAL Y ASA DE HENLE DE FORMA PASIVA Y EN EL TUBULOCOLECTOR DE FORMA ACTIVA DEPENDIENTE DE LA HAD

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EL MANEJO POR EL RIÑON ES COMPLEJO,

ASI EN SITUACIONES DEANTIDIURESIS O CON POCO FLUJO URINARIO SE REABSORVE DE FORMA IMPORTANTE EN EL TUBULO DISTAL Y AL CONTRARIO EN CASO DE DIURESIS EXCESIVA

POCO UTIL COMO INDICADOR FIABLE DEL FILTRADO GLOMERULAR

FACTORES QUE AUMENTAN LA CONCENTRACION DEL BUN

DESHIDRATACIONALTA INGESTA PROTEICASITUACION DE HIPERCATABOLISMO

FACTORES QUE DISMINUYEN

BAJA INGESTA PROTEICAHIPERHIDRATACIONENFERMEDAD HEPATICAMALNUTRICION

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CISTATINA C SERICA

ES UNA PROTEINA NO GLICOSILADA DE BAJO PESO MOLECULAR

FILTRACION GLOMERULAR (ACLARAMIENTO)

ES EL METODO MAS UTILIZADO PARA VALORAR EL FILTRADOGLOMERULAR EN LA PRACTICA CLINICA

SE UTILIZAN MARCADORES QUE SE FILTRAN EN EL GLOMERULOQUE NO SE ABSORVAN NI SE EXCRETAN POR LOS TUBULOSESTA REPRESENTADO POR EL VOLUMEN DE PLASMA FILTRADO O DEPURADO POR EL GLOMERULO EN UN DETERMINADO TIEMPO

FG= V X SO SP

V: VOLUMEN DE ORINASO: CONCENTRACION URINARIO DE UNA SUSTANCIASP: CONCENTRACION PLASMATICA DE UNA SUSTANCIA

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DEPURACION DE INULINA

MARCADOR IDEALSUSTANCIA FILTRADA POR EL GLOMERULO Y NO REABSORVIDA NI SECRETADA POR LOS TUBULOS SIENDO SU DEPURACION = A LAFILTRACION GLOMERULAR

INCONVENIENTES EN SU USOALTO COSTOREALIZACIÓN DIFICULTOSAAMERITA UN RITMO DE INFUSIÓN CONSTANTE PARA MANTENER ESTABLE SU CONCENTRACIÓN PLASMATICAPRECISA SONDA VESICAL (MUESTA MINUTADA DE ORINA)VOLUMEN URINARIO ALTO PARA NO COMETER ERRORES

SOLO SE UTILIZA EN TRABAJOS DE ONVESTIGACION (Gold standard)

C IN = (IN) INFUSION X V INFUSION (IN) SANGRE

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ACLARAMIENTO DE CREATININA ENDOGENA

SE FILTRA LIBREMENTE POR EL GLOMERULOSECRECION TUBULAR QUE TEORICAMENTE SOBREESTIMA HASTA UN 15%EL FILTRADO GLOMERULAR. SE CONTRARESTA EN PARTE POR QUE LACONCENTRACION DE CREATININA PLAMATICA MEDIDA POR LOSAUTOANALIZADORES DEL LABORATORIO EN APROX UN 10 – 15%POR LA PRESENCIA DE CROMOGENOS EN EL SUERO

EN IRC MAYOR A CERCAMIENTO O APROXIMACION AL FILTRADOGLOMERULAR REAL SI SE UTILIZA CON ACLARAMEINTOS RENALES DE CREATININA Y UREA

FG = Ccr + Curea 2

SE DEBE REALIZAR EN ORTINA RECDOGIDA EN PERIODOS LARGOS3 HORAS COMO MINIMO< 12 HORAS O 24 HORAS

FG = Ccr = Cro X Vm Crp

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EN 24 HORAS SE DIVIDE EL VOLUMEN URINARIO / 1440 (24 X 60)

EN 12 HORAS: V URINARIO = 720

EN 3 HORAS : V URINARIO = 180

Ccr (ML/MIN/1,73M2) = Ccr (ML/MIN) X 1,73 M2 SC

LA PRECISION DEL METODO VA A DEPENDER DE: LA RECOGIDA DE LA ORINA

EL ACLARAMIENTO DE CREATININCA SUBESTIMARA EL FILTRADO GLOMERULARVERDADERO

ELIMINACION DE CREATININA EN ORINA EXCRETADA

RN : 15 A 25 MG/KG/DIALACTANTE < 1 ANO: 12 A 15 MGS/KG/DIA

SI LOS VALORES ESTAN POR DEBAJP SE DEBE A UNA RECOGIDA INCOMPLETA DE ORINA

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VALORES NORMALES DE ACLARAMIENTO DE CREATININAMEDIDA +/- 2 DE

EDAD ACLARAMIENTO ML/MIN/1,73 M2

<10 DIAS 20 +/- 20

< 1 MES 30 +/- 20

3 MESES 40 +/- 15

6 MESES 60 +/- 30

1 ANO 80 +/- 30

2 ANOS 100 +/- 25

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ACLARAMIENTO DE CREATININA ESTIMADA POR FORMULA(FGE)

NO SE NECESITA RECOLECCION DE ORINA

ACLARAMIENTO DE CRETININA ML/MIN/1,73 M2

K X TALLA (CM) Crp

K: CONSTANTEK: 0,33 EN RNPTK: 0,45 RNAT HASTA 1 ANOK: 0,70 ADOLESCENTES VARONESK: 0,57 ADOLESCENTES MUJERESK: 0,55 PARA EL RESTO DE LOS NINOS

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ACLARAMIENTO DE TRAZADORES RADIOISOTOPOS

Cr51, EDTA, T99, DTPA, YODATALAMATO 125 PARA DETERMINARLA TAZA DE FG ES DE GRAN INTERES

EL MAS UTILIZADO ES EL Cr 51, DTPA, SE UTILIZA POCO ACTUALMENTEPOR LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIACION ISOTONICA EN NIÑOS

Tc99 DTPA PERMITE MEDIANTE LA UTILIZACION DE IMÁGENES RENALESEN GANMA CAMARA (RENOGRAMA) LA ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL SEPARA DE CADA RIÑON

ACTUALMENTE SE UTILIZA DE FORMA PRACTICA PARA MEDIR FLUJO RENALEN EL PRIMER MINUTO TAS SU INYECCION

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FLUJO PLASMATICO RENAL

DEPURACION DE PARAMINOHIPURATOSOLO SE UTILIZA PARA CALCULOS EN TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

EXTRACCION DE TRAZADORES RADIOISOTOPOCOS

EL FLUJO PLASMATICO RENAL SE PUEDE ESTIMAR DESPUES DE UNAUNICA INYECCION DE HIPURAN

NO SE RECOLECTA ORINALA INYECCION MAS UN TRAZADOR RADIOACTIVO DE FILTRACION GLOMERULAR PERMITE MEDIR AMBAS VARIABLES Y EL CALCULODE LA FRACCION DE FILTRACION

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DIURESIS

DEPENDE DEL

APORTE HIDRICOPERDIDAS EXTRARENALES

DE AGUAV. FINAL DE ORINA: 1% DEL FILTRADO

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OLIGURIADIURESIS INFERIOR A 0,5 MGS7K/HORA (1ML/K/HORA EN LACTANTESO 500 ML/1.73M2/DIA

POLIUREAMAS DE 2 ML/K/HORA EN NIÑOS MAYORESMAS DE 3 ML/K/HORA EN RN

V/FG = Crp X 100 Cro VN: MAYORES DE 1 AÑO 0.59 +/- 0.22% ADULTOS; 0.73 +/- 0.26%

100 FG: REPRESENTA LOS ML DE ORINA QUE SE FORMAN POR CADA 100 MLDE FILTRACION GLOMERULAR

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MARCADORES INESPECIFICOS DE DAÑO TUBULAR

BETA-2-MICROGLUBULINALISOZIMAN-ACETIL-GLUCOSAMINIDASA (NAG)

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CARACTERISTICASPROTEINAS DE BAJO PESO MOLECULARSE FILTRAN SIN RESTRICION GLOMERULARSE ABSORVEN CASI TOTALMENTE EN EL TUBULO PROXIMALINIDICE DEPROTEINURIA TUBULARMARCADORES INESPECIFICOS PERO SENSIBLES DE DAÑO DE

TUBULOPROXIMALPEQUEÑAS ALTERACIONES A NIVEL DE NEFRONA AUMENTAN DE

FORMASIGNIFICATIVA SE EXCRECION URINARIABETA-2-MICROGLUBULINA LA MAS USADA VN: < 400 MCG/L DESPUES DE LOS 3 MESES DE EDAD

EXCRECION Y REABSORCION DE COMPONENTES URINARIOS A TRAVESDEL TUBULO

AMINOACIDURIALOS AA SE FILTRAN Y REABSORVEN EN EL TUBULO PROXIMAL, APARECIENDOPOCAS CANTIDADES EN ORINA

DETERMINACION: CROMATOGRAFIA Y HPLC

UTILIDAD: VALORAR ANOMALIAS EN TUBULO PROXIIMAL CUANDO SUEXCRECION ESTA AUMENTANDO

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GLUCOSURIA

SE FILTRA EN GLOMERULOSE REABSORBE EN TUBULO PROXIMALNO SE DETECTA EN ORINA; CANTIDADES MINIMAS QUE NO DETECTAN LAS CINTAS

UTILIDAD: ALTERACION DEL TUBULO PROXIMAL CON GLICEMIAS NORMALES

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ELIMINACIOON DE 24 HORAS (ORINAS MINUTADAS)

MEDICIÓN DE LA ELIMINACIÓN DE LOS DIFERENTES SOLUTOS EN ORINAAPORTA UNA VALIOSA INFORMACIÓN PERO TIENE EL INCONVENIENTEDE LA NECESIDAD DE OBTENER ORINA MINUTADA

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COCIENTES URINARIOS

EXPRESA LOS MILIGRAMOS DE LA SUSTANCIA A VALORAR QUE APARECE EN ORINA POR CADA MG DE CREATININA

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CÁLCULO

SE DIVIDE LA CONCENTRACIÓN DE AMBOS EN LA MISMA UNIDAD DE VOLUMEN

NO AMERITA MUESTRA HORARIANI DETERMINACION PLASMATICAREQUIERE CONOCER LAS

CONDICIONES EN QUE FUE RECOGIDA LA ORINA

SE RECOMIENDA LA SEGUNDA ORINA DE LA MAÑANA CON PACIENTES EN

AYUNAMAYOR EN LACTANTES POR

MENOR ELIMINACION DE CREATININA

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INDICE DE EXCRECION (IE)

EXPRESAN LA ELIMINACIÓN URINARIA DE UNA SUSTANCIA EN UNIDADDE MASA (MGS O mEq) CORRESPONDIENTE A 100 ML DE FG

IES = SO X Crp SE MUTIPLICA EL COCIENTE URINARIO Cro POR LA Crp

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EXCRECION FRACCIONAL DE SUSTANCIAS URINARIAS EF

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EFs = So X Crp X 100 Sp X CroEL EF ESTUDIA MEJOR EL MANEJO RENAL DE LAS SUSTANCIAS AL RELA-CIONAR SU CONCENTRACION URINARIA Y PLASMATICA

FENA O EFNA MAS UTILIZADO PARA VALORARA LA REABSOCION TUBULARDE SODIO

MENOR DE 1%HASTA DE 2,5 % EN RN SOBRE TODO EN SITUACIONES DE HIPONATREMIA O DEPLESION DE VOLUMEN

MAYOR DE 1 A 2.5 % INDICATIVO DE PERDIDA RENAL DE SODIO

OLIGURIA MENOR DE 1% ORIGEN PRERENALMAYOR AFECCTACION RENAL

GLOMERULONEFRITIS Y UROPATIA OBTRUCTIVA FENA < 1%

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El corazón bombea 5 l/min de sangre

El 25% (1.25 l/min) van al riñón

El 55% (690 ml/min) es plasma

El 20 % (125 ml/min) del plasma se filtra

El 99 % del filtrado se reabsorbe

Aprox. el 1 % del filtrado (1 ml/min) se excreta

En el glomérulo renal se filtran 125 ml de líquido por minuto. Esto se denomina filtrado glomerular

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FILTRACIÓN

Sustancia a eliminarSustancia que no debe ser eliminada

La filtración glomerular es la salida de líquido desde los capilares glomerulares a la cápsula.

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FILTRACIÓN GLOMERULARMONITOREO RENAL

proteínas

Agua, sales, nutrientes

sangre

Célulasproteinas

Misma composición que el plasma (menos las proteínas)

LA PARED GLOMERULAR FILTRA LAS SUSTANCIAS SEGÚN SU TAMAÑO Y SU CARGA ELÉCTRICA

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LA PARED DE LOS CAPILARES GLOMERULARES ES MUY PERMEABLE

endotelio

Lámina basal

podocitos

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LA REABSORCIÓN ES EL TRANSPORTE DE SUSTANCIAS DESDE LA LUZ DEL TÚBULO RENAL AL ESPACIO PERITUBULAR Y AL PLASMA

CUANTO MÁS SE REABSORBE UNA SUSTANCIA MENOS SE EXCRETA, Y VICEVERSA

ES NECESARIO REABSORBER LOS NUTRIENTES EN SU TOTALIDAD, Y EL AGUA Y LOS IONES EN PARTE, PARA AJUSTAR EL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO.

REABSORCIÓN TUBULAR

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AGUA

Se filtran180 L/día

0.6% se excreta1 L/día

LA MAYOR PARTE DEL AGUA QUE SE FILTRA SE REABSORBE

MONITOREO RENAL

Na+

Se filtran26000 meq/día

67%

25%

7.5%

0.5% se excreta130 meq/día

LA MAYOR PARTE DEL SODIO QUE SE HA FILTRADO SE REABSORBE

MONITOREO RENAL

Na+

K+

Na+ Glucosa, etc.Na+

H+

Angiotensina IISN simpático

Estimulan la reabsorción

EN EL TÚBULO PROXIMAL LA ANGIOTENSINA II Y EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO INCREMENTAN LA REABSORCIÓN DE SODIO

Túbulo proximal

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agua

La rama ascendente del asa de Henle y el túbulo distal son impermeables al agua

Rama ascendente del asa de Henle y

túbulo distal

MONITOREO RENAL

agua

EN AUSENCIA DE LA HORMONA ADH LA PARED DEL TÚBULO COLECTOR ES IMPERMEABLE AL AGUA

Túbulo colector

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Hormona antidiurética (ADH)

EN PRESENCIA DE ADH LA PARED DEL TÚBULO COLECTOR ES PERMEABLE AL AGUA

agua

Túbulo colector

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GLUCOSA

LA GLUCOSA SE FILTRA Y SU CONCENTRACIÓN EN EL FILTRADO GLOMERULAR ES IGUAL QUE EN EL PLASMA

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CAPILAR

glucosaNa+

LA GLUCOSA SE REABSORBE EN SU TOTALIDAD EN EL TÚBULO PROXIMAL

Transporte acoplado al sodio

Difusión facilitada

Túbulo proximal

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GLUCOSA

LA GLUCOSA SE REABSORBE EN SU TOTALIDAD EN EL TÚBULO PROXIMAL

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Concentración de glucosa en plasma (mg/100 mL)

Reabsorción de glucosa

Glucosa en la orina

200 300100

SI SE SUPERA EL TRANSPORTE MÁXIMO PARA LA GLUCOSA, ESTA APARECE EN LA ORINA

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EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

REABSORCIÓN DE BICARBONATO: - TUBULOS PROXIMALES 90% - SEGMENTO ASCENDENTE (GRUESO DEL ASA DE HENLE ). Y TUBULOS COLECTORES. ( 10% )

EXCRECIÓN DE H+: - ACIDEZ TITULABLE - PRODUCCIÓN DE AMONIO (ACIDEZ NO TITULABLE)

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REABSORCIÓN DE BICARBONATO

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REABSORCIÓN DE BICARBONATO

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ACIDEZ TITULABLE

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ACIDEZ NO TITULABLE

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CONCLUSIÓN:

LA FUNCIÓN PRINCIPAL DEL RIÑÓN EN EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE ES

LA CAPACIDAD DE AGREGAR BICARBONATO A LA SANGRE.

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Valoración del EAB.- En caso de acidosis metabólica (AM) el cálculo del anion gap (diferencia entre aniones y cationes no medidos) en plasma nos orienta sobre su origen. GAP = Na – (Cl + BA), con valor normal de 12 +/- 4.

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En caso de ATR hiperclorémica (acidosis tubular renal) será normal, en contra de otras patologías en las que estará aumentado (IRC, cetoacidosis, etc.). Ante un paciente con AM hiperclorémica y anion gap normal, la determinación del gap urinario (Na + K – Cl), que refleja la concentración de amonio en orina, nos permite diferenciar entre ATRP (gap urinario negativo) y ATRD (positivo).

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