fracaso renal agudo insuficencia renal
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NEFROLOGIA NEFROLOGIA
ERICK ESCOBEDO MARTINEZ
Síndrome clínico
Secundario a múltiples etiologías
Deterioro brusco de la función renal
Aumento de la concentración de productos nitrogenados en sangre.
60 % de los casos cursa con oliguria (<400ml/día)Alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico
Cr >50%
Son necesarias 3 premisas:
• Perfusión sanguínea adecuada
• Integridad del parénquima renal
• Permeabilidad de las vías excretoras
Fracaso renal agudo
Insuficiencia renal aguda
Fallo renal agudo
Si falla la perfusión renal
Alteración en las estructuras
renales
Flujo urinario está interrumpido
PRERRENAL
PARENQUIMATOSOo INTRÍNSECO
OBSTRUCTIVO o POSTRENAL
Dependiendo del elemento funcional alterado:
Etiología e incidencia dependen fundamentalmente de del aspecto geográfico-económico y del ámbito donde se produzca.
Incidencia de 200 casos por millón de hab.
Adultos
Se observa con más frecuencia en varones (66%)
Los FRA acaecidos en la comunidad se deben:
Cuadros obstructivos de las vías Cuadros obstructivos de las vías urinariasurinarias
Deshidrataciones Deshidrataciones
Enfermedades parenquimatosas Enfermedades parenquimatosas renalesrenales
• Glomerulonefritis Glomerulonefritis
• VasculitisVasculitis
Cuadros obstructivos de las vías Cuadros obstructivos de las vías urinariasurinarias
Deshidrataciones Deshidrataciones
Enfermedades parenquimatosas Enfermedades parenquimatosas renalesrenales
• Glomerulonefritis Glomerulonefritis
• VasculitisVasculitis
Los FRA que se producen en el hospital:
Necrosis tubulares secundarias a técnicas terapéuticas y diagnósticos
Cirugía
Fármacos
Contrastes yodados
Formas clínicas más frecuentes:
•Necrosis tubular aguda (45%)
•FRA Prerrenal (21%)
•Insuficiencia Renal Crónica Agudizada (13%)
•FRA Obstructivo (10%)
La interrupción brusca de la filtración glomerular, puede deberse a múltiples causas.
Muchas de las cuales afectan directamente al propio parénquima renal.
Una de ellas es la NTA
Conjunto de procesos que se caracterizan por un daño selectivo de las estructuras tubulares.
Necrosis parcheada de las mismas.
Nula o mínima afectación glomerular o intersticial.
Vía final común de múltiples agresiones
NTA= Necrosis Tubular Aguda
Todas las formas de NTA se caracterizan:• Un daño en las células tubulares• Que afecta principalmente:
Porciones distales del túbulo proximal Porción ascendente gruesa del asa de Henle.
NTA= Necrosis Tubular Aguda
Se observan:
Es característica la presencia de grados variables de edema intersticial
Es característica la presencia de grados variables de edema intersticial
Áreas con túbulos sin recubrimiento epitelial
Disrupción de la membrana basal glomerular
Resto celulares y cilindros intratubulares
Hipoperfusión renal
Disminución de volumen intravascular eficaz
• Hemorragias• Pérdidas digestivas, cutáneas o renales• Redistribución del líquido intravascular
Disminución del gasto cardíaco • Insuficiencia cardíaca• Problemas en los vasos pulmonares
Disminución de las resistencias vasculares sistémicas
• Hipotensores• Anafilaxia• Anestesia• Sepsis• Fallo hepático
Aumento de la viscosidad de la sangre
Aumento de las resistencias vasculares renales
• Sustancias vasoconstrictoras• Calcio• Productos bacterianos• Nefrotoxinas
Interferencias con los mecanismos de autorregulación renales
• Fármacos Reperfusión tras isquemia
Primer grupoPrimer grupo
Toxinas tubulares
Endógenas • Proteínas normales liberadas anormalmente a la circulación• Proteínas anormales
Exógenas • Toxinas bacterianas• Nefrotóxicos
Segundo grupo
Depósitos intratubulares
Metabolitos endógenos filtrados en cantidades muy elevadas
Sustancias exógenas
Tercer grupo
Disminución del flujo sanguíneo renal
Disminución de la filtración glomerularReducción de la presión hidrostática intraglomerularReducción de la superficie de filtración
Retrodifusion del filtrado por el epitelio tubular dañado
Obstrucción mecánica intratubularPor restos celularesPor precipitación de sustancias químicasPor hiperpresión intersticial por el edema
Desempeña un papel clave en la patogénesis del FRA.
Angiotensina II
• Potente vasoconstrictor• Aumento de las resistencias vasculares• Disminución del flujo sanguíneo• Disminución de la filtración glomerular• Disminución de la excreción de sodio• Disminución de la diuresis
Cambios en el filtrado glomerular debidos:• Reducción del coeficiente de ultrafiltración• Disminución del flujo glomerular• Incremento en la presión hidrostática
Constriñe a la arteria eferente
Son derivados del acido araquidónico
Sintetizados en las células renales
PGI2 = Prostaciclina
PGE2= Prostaglandina PGE2
TxA2= Tromboxano A21
2
3 45
Prostaciclina (PGI2) y Prostaglandina PGE2
Vasodilatadoras
Tromboxano A2 Vasoconstrictor
Actúan como metabolitos de
regulación local, modulando, la acción
de otros sistemas vasoactivos
El efecto vasoconstrictor de la Angiotensina II
Atenuado por un incremento de la síntesis de
prostaglandinas
La administración de AINES:• Fármacos capaces de bloquear la ciclooxigenasa• Puede precipitar la aparición de FRA en individuos
hipovolémicos o deshidratados.
Estos fármacos pueden reducir aún más la filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal si se administran a pacientes de FRA establecido.
Se sintetiza a partir de PGH2 por la acción de la tromboxano sintetasa.
• Potente vasoconstrictor
Contrae las células mesangiales
Induce la agregación plaquetaria
Inmunomodulador
TxA2= Tromboxano A2
Péptido sintetizado en el endotelio Vasoconstrictor 10 veces más potente que la Ang II y Vasopresina
• Regula la proliferación celular• Regula la síntesis de matriz extracelular
Actúa a través de 2 tipos de receptores:• ET-A• ET-B
Participa en la patogénesis del FRA Su estimulación y sus efectos pueden persistir
durante largos períodos.
Interviene en la regulación de la función renal.
En el riñón se encuentran las 3 isoformas conocidas de la enzima sintetasa del NO (NOS):
Neuronal (nNOS)
Endotelial (eNOS)
Inducible (iNOS)
Parecen participar en la regulación de la filtración
glomerular y del flujo sanguíneo renal
Bajas concentraciones
Altas concentraciones
Activación de nNOS y eNOS
iNOS
Es vasodilatador y contrarresta la vasoconstricción
Es citotóxico
Polipéptido sintetizado en las aurículas
Se libera a la circulación tras la distensión de las aurículas
• Potente vasodilatador• Inhibe el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona• Inhibe el tono adrenérgico• Inhibe la liberación de vasopresina y endotelina
Produce a nivel renal:• Aumento del flujo sanguíneo• Aumento de la filtración glomerular• Aumento de la natriuresis
Consecuencia
De Vasodilatación preglomerular y de la inhibición del transporte de sodio y agua en las porciones distales de la nefrona
La manifestación extrema de la lesión tubular durante la NTA es la muerte del epitelio tubular.
Se distinguen 3 manifestaciones morfológicas de muerte celular:• Apoptosis• Necrosis• Ausencia de células
APOPTOSIS• Proceso activo bajo control molecular
• Su principal diferencia con la necrosis es el requerimiento de energía para la muerte de la célula
La aparición de apoptosis o necrosis depende de la intensidad del estimulo lesivo.
Estimulo muy intenso
Estimulo poco intenso
Estimulo más intenso
Daño celular subletal
Necrosis
Apoptosis
Déficit energético celular *
Aumento de las concentraciones intracelulares de calcio *
Disminución del pH intracelular
Alteración de las proteínas estructurales *
Activación de las lipasas
Activación de proteasas
Aumento de la síntesis de metabolitos derivados de O2
Liberación local de mediadores inflamatorios *
El grado de disminución de niveles de ATP varía con la
deprivación de O2
Al hacerse más prolongada
Condiciona la depleción de precursores y el daño de las
mitocondrias.
Entre los efectos inmediatos de la depleción de ATP en las células tubulares esta:• El cese de la actividad de las bombas ATPasicas de transportes
iónico
• Una consecuencia de este hecho: Hinchamiento celular secundario a la disminución de la
excreción de Na y agua.
La depleción de ATP inhibe la salida de Ca vía Ca-ATPasa
Modifica su reciclaje hacia los depósitos intracelulares
• No existe una interpretación definida de l papel del calcio en el FRA.
• Pero diversos estudios indican que cumple un papel relevante en el daño celular.
La isquemia renal se acompaña de:
• Cambios en el citoesqueleto Especialmente en la organización de las fibras de actina Cambios en la polaridad celular
Un aspecto de importancia en ciertas formas de FRA es la infiltración de neutrófilos• Capacidad destructiva tisular
Se presenta en los FRA que implica réperfusion o mecanismos inflamatorios (Ej. Nefritis intersticiales agudas).
Muchos de los genes que se activan en el FRA están relacionados con:• La regulación del ciclo y muerte celulares
• Mecanismos defensivos y de recuperación
La recuperación de la NTA requiere que las células tubulares dañadas:• Se sustituyan por otras nuevas que restauren la integridad del
epitelio tubular por mitosis de las células supervivientes.
Proceso donde la tasa elevada de proliferación celular se acompaña de un incremento compensatorio de la apoptosis
En el proceso de regeneración tisular rápida pueden ejercer un papel relevante algunos factores del crecimiento:
• Factor de crecimiento epidérmico• Factor de crecimiento insulínico-1• Factor de crecimiento hepatocítico
La reparación del epitelio tubular no es el único mecanismo de reparación renal tras la NTA
Otros mecanismos:• Aclaran los acúmulos celulares intratubulares• Recupera la polaridad de la membrana del epitelio• Restablece la filtración glomerular