monitoreo del tarv y efectos adversos omar sued asesor regional en atención y tratamiento del vih...

Monitoreo del TARV y efectos adversos

Omar SuedAsesor Regional en Atención y Tratamiento del VIH

Organización Panamericana de la Saludsuedomar@paho.org

Monitoreo de TARV: ¿para que?

Para generar información relevante para la toma Para generar información relevante para la toma

de decisionesde decisiones

• En los programas, para documentar el

funcionamiento general, barreras e inequidades

• En servicios, para la calidad de atención

• En pacientes para determinar la elegibilidad de

tratamiento, cuando iniciar, cuando cambiar y

complicaciones

En programas

• Liderazgo y asociaciones

• Estrategia de implementación

consensuada

• Sistemas de información– Historias pre-llenadas en papel

– SIAI (R Dom), SUMEVE (ELS-CoR), SISAI

(Hond), Mangua (Gua)

• Fuerte política de recursos humanos

• Integración de otros registros

• Farmacovigilancia

• Analizar, socializar y utilizar los datos para

mejorar la performance

En centros asistenciales

Control de los procesos internos (calidad)

Producción de la información

Publicación

Notificación

Actuación local

Identificar fallos

En centros asistenciales

Control de los procesos internos (calidad)

Producción de la información

Publicación

Notificación

Actuación local

Identificar fallos

• % prescripciones apropiadas• % pacientes que abandonan• % permanencia en TAR a 12 meses• % reclamo puntual de fármacos• % cumplimiento puntual de consultas• % meses sin desabastecimiento de ARV• % paciente con adherencia > 90%• % paciente con supresión de CV a 12 m.

Indicadores de Alerta Temprana (IAT)

Con los pacientes

Toxicidad y efectos adversosEficacia del TARVRiesgo de resistenciaAparición de complicaciones

ClínicoLaboratorio

Costo/ costo-efectividad/ costo de oportunidad

Duración del primer tratamiento

•Al año un 30% los Al año un 30% los pacientes cambió o pacientes cambió o modificó la pauta de modificó la pauta de TARV.TARV.

Elzi, L. et al. Arch Intern Med 2010;170:57-65.

Cesar, C CCASANET. AIDS2008

•En 4300 pacientes, En 4300 pacientes, evaluados, la evaluados, la probabilidad fue 31% probabilidad fue 31% con grandes con grandes diferencias entre diferencias entre países.países.

Causa mas común de cambio de tratamiento (23067 pacientes)• Efectos adversos 9%• Perdidos 6%• Abandono 4%• Fracaso 3%

Carr and Amin, AIDS 2009

Efectos adversos

EA mas frecuentes:Diarrea 29%Nausea 25%Cefalea 18%Rash 15%Nausea Grado 1

Efectos a largo plazoEfectos a largo plazo Lipoatrofia: d4T, ddI, otros NRTILipoatrofia: d4T, ddI, otros NRTI Lipoacumulacion: Inhibidor ProteasasLipoacumulacion: Inhibidor Proteasas Riesgo cardiovascular, dislipidemia, Riesgo cardiovascular, dislipidemia,

trastornos metabólicos: Inhibidor de trastornos metabólicos: Inhibidor de Proteasas, AbacavirProteasas, Abacavir

Trastorno renal: TenofovirTrastorno renal: Tenofovir Anemia: AZTAnemia: AZT

ABC y riesgo de enfermedad cardiovascular

1. Lundgren JD, et al. CROI 2009. Abstract 44LB. 2. Lang S, et al. CROI 2009. Abstract 43LB.

3. SMART. AIDS. 2008;22:F17-F24. 4. Carr A, et al. CROI 2009. Abstract 576.

5. Brothers et al., JAIDS 2009 May 1;51(1):20-8. 6. Benson C, et al. CROI 2009. Abstract 721.

Study Design; Patient Population

Risk w/ ABC Use (95% CI)

D:A:D[1] (N = 33347) Observational cohort; ARV Experienced

ABC for <6 mo: RR: 1.68 (1.33 – 2.13)Cumm ABC use: RR: 1.07 (1.01 – 1.14)

FHDH[2] (N = 1173) Case control study; ARV Experienced

ABC for <1y: OR: 1.97 (1.09 – 3.96)ABC for >1y: OR: 1.05 (0.65 – 1.69)

SMART[3] (N = 2752) RCT, observational analyses; ARV experienced

ABC for <6 mo: HR: 4.3 (1.4 – 13.0)

STEAL[4] (N = 357) RCT; ARV-experienced: TDF/FTC vs. ABC/3TC

TDF vs. ABC: HR: 0.15 (0.02 – 1.15)

GSK analysis[5]

(N = 14174)54 RCTs: ARV naive Rates with ABC: 2.09/1000 P-Y vs.

non-ABC HAART: 2.57/1000 P-Y

ALLRT ACTG A5001[6]

(N = 3207)5 RCTs: mostly ARV naive

ABC Recent Use: HR: 1.01; 95% CI: 0.36 – 2.85

Posibles mecanismos

El metabolito activo, (carvovir trifosfato), inhibe la guanilil ciclasa, y produce un aumento de la activacion plaquetaria.Baum P, et al. CROI 2010.

Induces interacciones entre PMN y endotelio por activacion de la integrina MAC-1 ICAM-1. De Pablo et al. CROI 2010.

El estudio de marcadores “in vivo” no demostro alteraciones significativas de 14 marcadores (hsCRP, IL6, IL10, amyloid-P y A, MIF-1, cystatin C, TNFα, INFα, dimero d, fibrinogeno, selectina p, VCAM y ICAM) Martin A, et al. CROI 2010

Tenofovir y toxicidad renal

• Sindrome de Fanconi 0.3-2% hasta 12% en pacientes avanzados (Gupta 2008)

• Pequeño riesgo de daño renal progresivo, (10ml/año) generalmente asociado a factores predisponentes (Gallant 2005).

• Habitualmente reversible• Los únicos marcadores validados y disponibles son la

estimación del clearence de creatinina y la presencia de proteinuria en tiras de orina. No utilizar el valor absoluto de creatinina (formulas Cockcrof-Gault o MDRD).

• Mayor riesgo:– Pacientes avanzados, HTA, DBT, Hep C, raza negra

• Nefropatía epidémica

Trastornos metabolicosMultifactorialIP factor agregado(LOP IDV SQVATV)

Asociada a:Diabetes IIObesidadSindrome metabólico

Manejo:• Abandonar el tabaco• Consejo nutricional • Alcohol en forma moderada (<40g/d)• Ejercicio 30m 5 dias/semSi requiere agentes hipolipemiantes evitar simvastatina

0

20

40

60

80

100

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Grupo edad

Infa

rto

s/1

00

0 P

ac

añ

o

No VIH

VIH

Triant VA et al. 2007

Monitoreo de laboratorio• Estudio DART:

El monitoreo de laboratorio no mejora la sobrevida.– LCD: Control lab– CDM: solo clinico

• Sin embargo la falta de monitoreo demora el cambio, se asocia con multirresistencia y condiciona tratamientos futuros.

Gupta R, Lancet 2009

0.90

0.87

0.08

0.92

0.90

0.18

0.95

0.94

0.55

0 1 2 3 4 50.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Years from randomisation (ART initiation)

LCMCDM

Guías OPS 2008

Fallo virológico Fallo inmunológico Fallo clínico

Adherencia

• Importante durante el primer año y fundamental durante los primeros 6 meses.

• Estandarizar el registro:

– Diarios de últimos 3 días– % de dosis recibida

• Involucrar a PVVS en el manejo de la adherencia

Simoni 2007Mannheimer 2006, Mannheimer 2008

Tuberculosis

Profilaxis con INH al descartar TB activaPPD si o no

Detección de TB en pacientes VIH:– Tos 2-3 semanas: S:22-33%– Tos, o fiebre o sudoración nocturna S:93% E:36%.– Doble riesgo si CD4 <350

Cain, NEJM, 2010

Estudio SATIPInicio de tratamiento: lo antes posible, mejora la

mortalidad, ligero aumento de SIRSAbdool Karim S. NEJM

2010Tto simultaneo Tto secuencial

Pacientes Tasa mortalidad Tasa mortalidad HR (IC95%) Valor p

Todos 5.4 (3.5–7.9) 12.1 (8.0–17.7) 0.44 (0.25–0.79) 0.003

<200 CD4 8.2 (5.2–12.3) 15.3 (9.6–23.5) 0.54 (0.30–0.98) 0.04

>200 CD4 1.1 (0.1–3.9) 7.0 (2.6–15.3) 0.16 (0.03–0.79) 0.02

Hepatitis B

HBsAg, Anti-HBs,HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc (EIA)Anti-HBc (EIA)

PruebaPrueba

HBeAg, Anti-HBe (EIA)HBeAg, Anti-HBe (EIA)

A quien y cuandoA quien y cuando

Primera visitaPrimera visita

A los que son HBsAg+A los que son HBsAg+

HBV-DNA HBV-DNA (TaqMan RT-PCR)(TaqMan RT-PCR)

•A todos los pacientes con A todos los pacientes con HBV crónicaHBV crónica

En negativos vacunar para VHB.

En positivos estadificar daño hepático.

Hepatitis C

• En positivos evaluar vacunar para VHA y VHB, abandonar alcohol y estadificar daño hepático.

• Biopsia uso limitado. • Puntajes para identificar Metavir ≥F21 o para descartar

fibrosis avanzada2.Mas usados: APRI1; Forns Index1; FIB-43.

Anti-HCVAnti-HCV(EIA)(EIA)

PruebaPrueba

HCV-RNAHCV-RNA(RT-PCR)(RT-PCR)

A quien y cuandoA quien y cuando

genotipogenotipo HCV HCV

•Primera visitaPrimera visita•Seguimiento según riesgoSeguimiento según riesgo

•Todos las Anti-HCV+Todos las Anti-HCV+•Anti-HCV (-) y daño hepáticoAnti-HCV (-) y daño hepático•Hepatitis C agudaHepatitis C aguda

Antes del tratamientoAntes del tratamiento

1Macías J et al. Gut 2006;55:409–414, 2Tural C et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 339-345, 3Sterling RK et al. Hepatology 2006;43:1317-1325

Desafios

Desafíos no resueltos:Desafíos no resueltos: Diagnostico tardío y alta mortalidad tempranaDiagnostico tardío y alta mortalidad tempranaManejo de TB/VIH en segunda líneaManejo de TB/VIH en segunda líneaFacilitar monitoreo (por ej. DBS)Facilitar monitoreo (por ej. DBS)Pacientes pediátricosPacientes pediátricosCáncer cervicalCáncer cervical

Nuevos desafíos:Nuevos desafíos:

Mortalidad no asociada a SIDAMortalidad no asociada a SIDAHepatopatias crónicasHepatopatias crónicasNeoplasias no asociadas a sidaNeoplasias no asociadas a sidaEnfermedades crónicasEnfermedades crónicasEvitar las perdidas y recaptar los perdidosEvitar las perdidas y recaptar los perdidos

Muchas gracias!

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