mm y plan estrategico n acional para la rmmp
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Experiencia en la Adecuación Cultural de Servicios de Salud Sexual y Reproductiva en el Perú
Oficina General de Planeamiento y Presupuesto
MORTALIDAD MATERNA
PLAN ESTRATEGICO NACIONAL PARA LA REDUCCION DE LA
MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
2000 Cumbre del Milenio de las
Naciones Unidas, Declaración y Programa de Acción del Foro del Milenio
(Nueva York)
Se hace referencia expresa al tema de promoción y protección de los derechos de la mujer, estableciéndose como meta la reducción de la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes, y la reducción de la mortalidad infantil.
La mortalidad materna es un problema de salud Pública priorizado en el país.La Mortalidad Materna es un indicador sensibledel estado de la Mujer en la sociedad, refleja elacceso a los EESS y la calidad de atención recibida.
Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio no son
predecibles, pero se pueden tratar ef icazmente, por lo tanto la gran mayoría de las muertes maternas
son EVITABLES
RIESGO DE MORIR A CAUSA DE UN EMBARAZO EN AMÉRICA LATINA
PaísRiesgo de morir ,
1 mujer cada :País
Riesgo de morir , 1 mujer cada :
Bolivia 26 Honduras 75
Brasil 130 México 220
Colombia 300 Nicaragua 100
Cuba 490 Panamá 510
Ecuador 150 Paraguay 120
El Salvador
65 Perú 85
Guatemala 75 Rep. Dominicana
230
Hait í 17 Uruguay 410
Fuente: OPS, noviembre 2002
Muerte Materna en Sud América y México
Países Razón MM x 100.000 n.v.
Nº estimado anual de muertes maternas
Argentina 39.2 (05) 273
Bolivia 230 (99-03) 604
Brasil 76.1 (04) 2,814
Chile 19.8 (04) 50
Colombia 72.7 (05) 632
Ecuador 85 (05) 239
México 63.4 (05) 1,315
Paraguay 153.5 (04) 199
Perú 185 (94-00) 1,O84
Uruguay 11.1 (99) 6
Venezuela 59.9 (05) 357
TOTAL 79.9 7,609 Fuente:2005. Nacer Latinoamericano. Medicina Práctica Materna 2008
EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU
Fuente: Encuestas Nacionales ENDES DGE, 2015* meta ODM
390
350
298265
185
66
303
261
400
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
M. Materna 400 390 350 303 298 261 265 185 66
50-55 55-60 65-70 70-75 80-85 85-90 90-95 96 20002015 ODM
Pareto de Muertes Maternas según Departamentos Perú 2000-2009
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
Nº
ca
so
s
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fuente: DGE. 14 Departamentos han notificado el 80% de las muertes maternas entre el 2000 y 2009
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PUNO
CAJAMARCA
LORETO
PIURA
JUNIN
LA LI
BERTAD
SAN MARTIN
LIMA C
IUDAD
LIMA ESTE
AMAZONAS
ANCASH
HUANCAVELICA
HUANUCO
LIMA N
ORTE
AYACUCHO
CUSCO
LAMBAYEQUE
LIMA SUR
APURIMAC
AREQUIPA
CALLAO
PASCO
UCAYALI ICA
MADRE DE D
IOS
Nº c
asos
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Departamento
% ACUMULADO
Muertes Maternas según Departamento, Perú 2008* – 2009 *
Hasta la SEM 11, el 80% de las muertes maternas notificadas, tanto directa como indirectamente, corresponden a 10 Departamentos y 02 DIRESA’s (Lima Ciudad y Lima Este)
•Pobre•desarrollo•socioecon•ó•mico
PobredesarrolloSocio economico•ó
•FertilidadGran multuparidad
Factores de riesgo
•MuerteMuerte
•Complicaciones•que•amenazan•la •vida
Complicacionesque amenazanla vida
•Mejorar•el •estatus•de •las•mujeres
Mejorar el estatusde las mujeres
•Accesibilidad a los•servicios de control
•prenatal
Accesibilidad a losservicios de atención
prenatal
•Accesibilidad al•primer nivel•de referencia
Accesibilidad aEESS con capacidad
Resolutiva y referencia
•Accesibilidad a los•servicios de
•planificaci•ó•n familiar
Accesibilidad a losservicios de
Planificación familiar
LA RUTA HACIA LA MUERTE DE LA Sra. X
1° Demora Reconocer el problema Estatus socio económico Nivel educativo Falta de información
2° Demora Decisión de buscar ayuda Estatus socio económico Nivel educativo Falta de información
3° Demora Llegar al EESS No saben la ubicación de los EESS Distancia al EESS Falta de medios de comunicación Falta de medios de transporte
4° Demora Recibir tratamiento adecuado Capacidad resolutiva inadecuada RR HH escasos y/o no capacitados Desconocimiento de normatividad
Causas de la Mortalidad Materna identif icadas
• Todas las mujeres no ejercen sus derechos.
• Incoherencias legales en Salud Sexual y Reproductiva
• La pobreza, mueren más las mujeres pobres.
• Causas obstétricas: hemorragia, toxemia, sepsis, aborto.
• Barreras culturales, geográficas, económicas y legales en el acceso a los servicios maternos .
• Inadecuada capacidad resolutiva y de respuesta de los Servicios de Salud.
• Falta de conocimiento y comprensión de la importancia de la atención prenatal , del parto institucional.
•Desconocimiento de los signos de alarma.
• FONP Establecimientos I1 y I2• FONB Establecimientos I4 opción I3• FONE Establecimientos II1 y II2• FONI Establecimientos II3
CAPACIDAD RESOLUTIVA Facultad que tiene un EESS para responder de manera
integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
FONP FONB FONE FONI TOTAL1 Callao 53 42 4 3 49 22 0 2 24 52,4 0,0 66,72 San Martin 355 50 8 1 59 8 3 0 11 16,0 37,5 0,03 Lima Ciudad 130 99 11 2 1 113 12 3 1 1 16 12,1 27,3 50,04 Madre de Dios 113 73 9 2 84 4 3 2 9 5,5 33,3 100,05 Cajamarca 201 169 13 2 184 23 7 1 31 13,6 53,8 50,06 Bagua 63 49 7 1 57 11 2 13 22,4 28,6 0,07 Andahuaylas 84 70 13 1 84 35 5 0 40 50,0 38,5 0,08 Tacna 70 53 2 0 55 32 1 0 33 60,4 50,0 N9 Arequipa 250 130 11 0 141 22 4 0 26 16,9 36,4 N
10 Chota 219 210 3 1 214 39 3 1 43 18,6 100,0 100,011 Cutervo 159 139 19 1 159 15 3 0 18 10,8 15,8 0,012 Lambayeque 165 98 44 2 144 14 18 1 33 14,3 40,9 50,013 Huanuco 241 193 33 4 230 33 13 2 48 17,1 39,4 50,014 Ica 138 98 34 6 138 3 0 2 5 3,1 0,0 33,315 Junin 442 407 5 7 419 170 3 7 180 41,8 60,0 100,016 Pasco 239 212 14 3 229 17 1 2 20 8,0 7,1 66,717 Apurimac 182 143 14 2 159 21 10 2 33 14,7 71,4 100,018 Piura 203 178 21 2 201 18 10 1 29 10,1 47,6 50,019 Sullana 180 144 33 2 179 19 9 1 29 13,2 27,3 50,020 Lima Este 107 95 5 5 105 28 2 4 34 29,5 40,0 80,021 Ancahs 187 128 24 5 157 57 7 3 67 44,5 29,2 60,022 La Libertad 225 129 25 6 160 32 7 2 41 24,8 28,0 33,3
TOTAL 4006 2909 352 58 3320 635 114 34 1 783 21,8 32,4 58,6
CR >80% FONB
NºDISA /
DIRESATotal de EE SS
Numero de establecimientos evaluados con FON 2008 - I Semestre
Numero de establecimientos con CR Mayor de 80% - 2008
CR >80% FONP
CR >80% FONE
CR > 80% FON
CR >80% FONI
Porcentaje de establecimientos con CR Mayor de 80% -2008
FONP FONB FONE
EVALUACION DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS EE SS SEGÚN FON I SEMESTRE 2008
Fuente: ESNSSR
Normatividad
• Atención materna neonatal
• Parto vertical
• Orientación /consejería en SSR
• Planificación familiar
• Funciones obstétricas y neonatales
• Estándares e indicadores de calidad
•
Manual de Orientación/consejería en
salud sexual y Reproductiva
•Dirección General de Salud de las Personas
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva
CLAVES PARA EL MANEJO DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS
4B
3.- TENER DISPONIBLE EQUIPO DE RESUCITACIÓN4.- PREPARACIÓN DE PACIENTE PARA SOP5.- CUMPLIR INDICACIONES ADICIONALES
1.-
2.-
ALCANZAR KIT DE CLAVE AMARILLA Y MATERIAL MEDICO REQUERIDO
ALCANZAR BALÓN DE O2
TECNICO DE ENFERMERIA
5.- COMUNICAR AL ESPECIALISTA O DEFINIR MOMENTO Y LUGAR DE REFERENCIA.
1. -
2. -
3. -
4. -
EVALUACIÓ N DE FV, ESTADO DE C O NCIENCIA, EXAMEN CLÍNIC O G ENERAL Y G IN ECO - O BSTÉTRICO .
EVALUACIÓ N FETAL SI FUERA G ESTANTE.
C O MANDAR LAS AC CIO NES DEL EQUIPO .
C O NSIDERAR USO DE FURO SEM IDA DE AC UERDO A DIURESIS.
COMUNICAR A LOS FAMILIARES
DE LA SEVERIDAD DEL CASO. DAR INDICACIONES ADICIONALES
6.-
7.-
MEDICO GENERAL GESTANTE O PUÉRPERA CON DX. DE SHOCK SÉPTICO:
1A
1B2A
2B3
4A
5OBSTETRIZ
1.-
2.-
.-
COLOCAR SONDA FOLEY 14 CON COLECTOR , CONTROL HORARIO DE DIURESIS Y TOMAR MUESTRA PARA UROCULTIVO.
SI ES GESTANTE MONITOREO OBSTÉTRICO FETAL Y TOMAR MUESTRA DE SECRECIONES PARA GRAM Y CULTIVO.
SI ES GESTANTE > 20 S. EVALUAR PÉRDIDA Y CARACTERÍSTICAS DE LIQUIDO AMNIÓTICO Y CONTROL DE LCF.
CUMPLIR INDICACIONES ADICIONALES.
Nº
3
4.-
ADMINISTRADOS Y
9.- SI T > 38.5 . METAMIZO L 1 g r IM, SI T< 36.0 . ABRIGAR.10.- TOMAR NOTA DE MEDIC AMENTOS
ºCºC
8.- MONITOREO ESTRICTO DE FV YCONTROL PVC
P R E PA R A C IO N P A R A SO P
B) CEFTRIAXONA 1gr + CLINDAM ICINA 600 mg + AMIKACINA 500 mg EV STAT.
1.- DE ACUERDO AL ESTADO DE CONCIENCIA GARANTIZAR VÍA AEREA PERMEABLE ADMINISTRAR O 4 Lt X̀CON BIGOTERA2.- COLOCACIÓN DE Cl Na 9% /1000 cc : EL PRIMER FRASCO A CHORRO, LUEGO A 50 g t X̀CON ABOCATH 18 3.- AN TIBIOTICOTERAPIA: USE CUALQUIERA DE LOS DOS ESQUEMAS: a) AMP 1 g r + CAF 1 g r + GTM 80 mg. 4.- SI ES PUÉRPERA O GESTANTE < 20 S AGREGAR 30 UI DE OXITOCINA AL CL Na 9 %o. 5.- RANITIDINA 50 mg EV STAT
, 2 o
Y LLAVE DE DOBLE VÍA.
6.- SI DIURESIS < 30 cc/h COMUNICAR AL MEDICO PARA CONSIDERAR FUROSEMIDA.7.- B.H.E.
VERIFIC AR
ENFERMERA
CLAVE AMARILLA
LABO RATO RISTADE ACUERDO A LA CAPACIDAD RESOLUTIVA:Hgmo - Urea - CREATININATRANSAMINASAS - BILIRUBINA - TC - TS - PLAQUETAS - EX. COMPL. ORINAEX. DE SECRECIONES.HEMOCULTIVO - UROCULTIVO
MA NEJO INMEDIATO DE L SHOCK SÉPTICO GINECO- OBSTÉTRICO
M I N I S T E R I O
D E S A L U D
R E G IÓ N S A N M A R T ÍN
MEDICO ESPECIALISTA1.- PVC
2.- DEFINIR MOMENTO DE INTERV. QCA.
3.- MANEJO CON INOTRÓPICOS
4.- CONSIDERAR USO DE CORTICOIDES
5.- CONSIDERAR REFERENCIA
DEFINICIONES SEPSIS: CUADRO INFECCIOSO CON DOS OMÁS DE LO SIGUIENTE:T>38 ºC, ó < 36 ºC, FR>20 X’, FC > 90X’LEUCOCITOS > 12,000 ó < 4,000.SHOCK SÉPTICO: CUADRO DE SEPSISASOCIADO A OLIGURIA, HIPOTENSIÓN,PULSO DÉBIL ó ALTERACIONES DEL SENSORIO.OLIGURIA: DIURESIS < 400 cc/24h ó <30 cc/h.HIPOTENSIÓN: PAS < 90 mmHg ó DISMINUCIÓNDE 40 mmHg ó MÁS EN RELACIÓN A LA PAS BASAL.
PARA ESTABLECIMIENTOS DE REFERENCIAPARA CUALQUIER ESTABLECIMIENTO
O B S T E T R I ZL A B O R A T O R I S T A
M E D I C O G E N E R A L
T E C N I C O D E E N F E R M E R I AR E G I O N S A N M A R T IN
E N F E R M E R A
A P O Y OR E F E R E N C I A
P A R A E L M A N E J O L O C A LO E N L A
2
8
A c t i v i d a d e s i n d i s p e n s a b l e s q u e d e b e n e j e c u t a r s e e n f o r m a o b l i g a t o r i a d e a c u e r d o a o r d e n d e p r i o r i d a d e l c u a l s e i n d i c a m e d i a n t e u n n u m e r a l r e s a l t a d o a l a d e r e c h a d e c a d a a c t i v i d a d .
A c t i v i d a d e s q u e s e r e a l i z a n e n e l e s t a b l e c i m i e n t o d o n d e s e v a a d a r e l m a n e j o d e f i n i t i v o .
L E Y E N D A
G E S T A N T E OP U E R P E R A C O N
S A N G R A D O V A G I N A LA B U N D A N T E
O C O N P S 6 0 m m H g C O N S I G N O S D E S H O C K :P A L I D E Z M A R C A D A S U D O R A C I Ó N P R O F U S A
P I E L F R I A P U L S O F I L I F O R M E
<
1 º
2 º A L C A N Z A R B A L Ó N D E O X Í G E N O .3 º T E N E R D I S P O N I B L E E Q U I P O D E R E S U C I T A C I Ó N4 º L L A M A R A M É D I C O E S P E C I A L I S T A5 º P R E P A R A C I Ó N D E L P A C I E N T E P A R A S O P 6 º A P O Y O A E N F E R M E R A Y C U M P L I R C O N I N D I C A C I O N E S
M E D I C A S .
A L C A N Z A R K I T D E C L A V E R O J A Y M A T E R I A L M É D I C O R E Q U E R I D O : S I E S Q U E V A A S E R R E F E R I D O , L L E V A R L O D U R A N T E E L T R A N S P O R T E .
S I E L P A C I E N T E V A A S E R M A N E J A D O E N E L E S T A B L E C I M I E N T O Y D E A C U E R D O A C A P A C I D A D R E S O L U T I V A
T O M A D E M U E S T R A S P A R A :H b . H t o . T C y T SG S , R H Y P b a . C r u z a d a
1 º
3 º S I N O E S P O S I B L E C A N A L I Z A R V I A : C O M U N I C A R A M É D I C O P A R A Q U E C O N S I D E R E F L E B O T O M Í A S I E S F A C T I B L E
4 º 5 º T R A N S F U S I Ó N S A N G U Í N E A S I E S P O S I B L E6 º V E R I F I C A R P R E P A R A C I Ó N P A R A S O P7 º 8 º T O M A R N O T A D E M E D I C A M E N T O S
A D M I N I S T R A D O S9 º C U M P L I R I N D I C A C I O N E S1 0 º
S O P O S E G Ú N S E A E L C A S O
2 º
T O M A R P A S I N O E S T A N C L A R O S L O S S x . D E S H O C K
M A N T E N E R V I A A E R E A P E R M E A B L E
M O N I T O R E O D E F V
V E R I F I C A R K I T D E M E D I C A M E N T O S P A R A R E F E R E N C I A
C O L O C A R C L N A 9 % o E N C / M I E M B R O S U P E R I O R C O N A B O C A T H N º 1 6 O 1 8 A C H O R R O . S I H U B I E R A H A E M A C E L U S A R L O E N U N O D E L O S B R A Z O S : S I S E T R A T A D E P U É R P E R A O G E S T A N T E < 2 0 S E M A N A S A G R E G A R 3 0 U I D E O C I T O C I N A A U N O D E L O S F R A S C O S D E C L N A .
1 º
2 º3 º4 º D E T E R M I N A R C A N T I D A D D E
S A N G R E A T R A N S F U N D I R .5 º D A R I N D I C A C I O N E S M E D I C A S6 º S I H U B I E R A M E D I C O
E S P E C I A L I S T A : C O M U N I C A R Y P R E S E N T A R C A S O A E S T E O S I N O D E F I N I R C O N D U C T A : M A N E J O E N E L E S T A B L E C I M I E N T O O
7 º H A B L A R C O N F A M I L I A R E S D E L A S E V E R I D A D D E L C A S O Y L A C O N D U C T A A T O M A R .
E V A L U A C I Ó N D E F V , E S T A D O D E C O N C I E N C I A Y E X A M E N C L I N I C O G E N E R A L
E V A L U A C I O N O B S T É T R I C A .D E F I N I R S E V E R I D A D D E L C A S O
R E F E R E N C I A
.
3
6
1
7
5
4
1 º
2 º
4 º
S I E S G E S T A N T E > = 2 0 S E M A N A S : M O N I T O R E O O B S T E T R I C O : D U , L F N O T A C T O V A G I N A L .
S I E S G E S T A N T E < 2 0 S E M A N A S : V E R I F I C A R P R E S E N C I A D E R E S T O S E N V A G I N A Y R E T I R A R L O S M A N U A L M E N T E H A S T A D O N D E S E A P O S I B L E .
S I E S P U É R P E R A : M A S A J E U T E R I N O P E R M A N E N T E : S I E S P O S I B L E B I M A N U A L
C O N T R O L D E S A N G R A D O V A G I N A L
3 º
5 º C O L O C A R S O N D A D E F O L E Y N º 1 46 º A P O Y O A E N F E R M E R A Y C U M P L I R C O N
I N D I C A C I O N E S
MODELO DE INTERVENCION PARA MEJORAR LA DISPONIBILIDAD, CALIDAD Y USO DE LOS EESS
QUE BRINDAN FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES
Módulos del Modelo de Intervención
Manejo Estandarizado de las EMON
Estándares de Calidad e
Indicadores de Proceso ONU
Auditoria del Manejo
Estandarizado de las EMON
Prevención de Infecciones
Materno Neonatales
Género e Interculturalidad en el marco de
DDHH
Referencia y Contrareferencia
de las EMON
Contribuir a la
Mejora de la Salud
Materna y Neonatal
↑Disponibilidad
↑Uso
↑Calidad
Implementación, Monitoreo y Evaluación del Modelo de Intervención
Modelo causal Mortalidad Materna y Neonatal
Programa Estratégico Materno Neonatal
Gestión regional de la capacitación en EMON
Comp. Técnico
Capacitación RRHH
Comp. Gestión Comp. Derechos
Impacto
Procesos Resultados
Insumos
CASAS DE ESPERADisminuyendo la barrera geográfica,
mejorando el acceso al parto institucional
401 Casas de Espera a nivel nacional
CENTRO DE DESARROLLO DE COMPETENCIAS
CDC es un EESS que cumple con los estándares e indicadores específ icos, para l levar adelante actividades de capacitación específ icas en el desarrol lo de competencias de los profesionales de salud y que de esta forma brinden una atención de calidad frente a los problemas de salud priorizados en la región.
Con part icipación de DGSP, IDREH, INMP, CARE, USAID, PATHFINDER, UNFPA, JICA, PAR SALUD, se ha apoyado en la implementación de los CDC de Ayacucho , San Martín, Ucayali , Cusco, Huanuco, Junín y Pasco
MARCO LOGICO PRESUPUESTO POR RESULTADOS
Fin (Objetivo de desarrollo) Mejorar la salud de mujeres y niños menores
Propósito (Resultado Final) Mejorar la Salud materno neonatal
Objetivos Específicos (Resultados Intermedios)
OE1. Conducción de la gestión de la estrategia.
OE2. Población con conocimientos en salud sexual y reproductiva y que acceden a métodos de planificación familiar
OE3. Reducción de la morbilidad y mortalidad materna
OE4. Reducción de la Morbilidad y mortalidad neonatal
Presupuesto asignado: 218 mil lones de soles
PLAN ESTRATEGICO NACIONAL PARA LA REDUCCION DE LA
MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL2009 – 2015
Oficina General de Planeamiento y Presupuesto
Principios, enfoques
PRINCIPIOSPRINCIPIOS
• Universalidad, • Inclusión Social, • Equidad, • Integralidad, • Complementariedad,
• Eficiencia, • Calidad, • Solidaridad y • Sostenibil idad.
ENFOQUESENFOQUES
• Desde el derecho y la justicia social
• Desde el enfoque de género
• Desde el enfoque intercultural
MM expresión de injusticia social y violación de derechos.
La salud de las mujeres son un reflejo del lugar que se les asigna socialmente y discriminación contra la mujer
Acercarse a otras etnias, culturas y a otras cosmovisiones, no es algo opcional, sino vital e imprescindible
Principios, enfoques
PRINCIPIOSPRINCIPIOS
• Universalidad, • Inclusión Social, • Equidad, • Integralidad, • Complementariedad,
• Eficiencia, • Calidad, • Solidaridad y • Sostenibil idad.
ENFOQUESENFOQUES
• Desde el derecho y la justicia social
• Desde el enfoque de género
• Desde el enfoque intercultural
MM expresión de injusticia social y violación de derechos.
La salud de las mujeres son un reflejo del lugar que se les asigna socialmente y discriminación contra la mujer
Acercarse a otras etnias, culturas y a otras cosmovisiones, no es algo opcional, sino vital e imprescindible
OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL
Reducir la Mortal idad Materna y Perinatal en el Perú como expresión de una Maternidad Saludable,
Segura y Voluntaria; con la part icipación mult isectorial y el compromiso de la sociedad civil
para el cumplimiento de los Objetivos 4 y 5 de Desarrollo del Milenio de: reducir la mortal idad de
los niños menores de 5 años y mejorar la salud materna.
OBJETIVOS ESTRATÉGICOSOBJETIVOS ESTRATÉGICOS
• Lograr el compromiso polít ico y mult isectorial para la reducción de la mortalidad materna y perinatal en los tres poderes del estado y en los diferentes niveles de gobierno, nacional, regional y local.
• Garantizar la capacidad de respuesta del sector salud para la reducción de la mortalidad materna y perinatal.
• Asegurar la part icipación de la famil ia y la comunidad y otros actores de la sociedad civi l en el sistema de salud para la reducción de la mortalidad materna y perinatal en el marco de la descentralización.
• Asegurar un Sistema de Información de calidad para la toma de decisiones en la reducción de la mortalidad materna y perinatal, en todos los sectores
y niveles de gobierno.
METAS AL 2015METAS AL 2015
• Reducir la razón de mortalidad materna a 66 x 100,000 nv.
• Reducir la tasa de mortalidad perinatal a 16 x 1,000 nv.
LINEAS DE ACCIÓN ESTRATEGICALINEAS DE ACCIÓN ESTRATEGICA
Emp
od
eramien
to so
cial
F
inan
ciamien
to
CapacidadResolutiva
Determinantes de la salud
Vo
lun
tad p
olítica
Co
mp
rom
iso m
ultisecto
rial
REDUCCION DE LA MMP
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