meningoencefalitis aguda bacteriana - … · fiebre >=90% menigismo >=85% alt. ......

MENINGOENCEFALITIS

AGUDA BACTERIANACurso de Posgrado de Medicina Intensiva. Semestre sepsis.

Prof Adj. Dr. Pedro Grille

Asist. M. Intensiva Dra. Antonella Gomez

MENINGITIS BACTERIANA

AGUDA

Comunitaria

Adulto

Inmunocompetente

Definición

La meningitis aguda bacteriana (MAB) es una infección

aguda supurada de las meninges y el espacio

subaracnoideo.

Proceso inflamatorio mediado por el organismo causal y la

respuesta del huésped.

Involucra las meninges, el espacio subaracnoideo, el

parénquima encefálico, y las arterias y venas cerebrales.

Meningoencefalitis

Emergencia infectológica

Morbimortalidad

• Mortalidad del 30 %

• Morbilidad por dejar secuelas 30-50%

Sensoriales (auditivas y visuales)

Cognitivas / comportamiento

Epilepsia

Déficits motores

Etiología

Edad y factores de riesgo

� Los microorganismos mas frecuentes 80% adulto

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y

Haemophilus influenzae

� En los extremos de la vida <1 , >50 y en situaciones de

inmunocompromiso (IRC, desnutrición, OH, neoplasia,

corticoides) se suman otros como Listeria monocytogenes y

bacterias Gram negativas de origen entérico.

� Staphylococcus aureus: TECa, MAB postQ, DV, pensar en focos

a distancia EI, otitis.

Etiología

S. pneumoniae 47-51%

N. menigitidis 25-37%

H. influenzae 1-3%

BGN 1-10%

S. aureus 5-15%

L. monocytogenes 4-8%

PatogeniaInfección bacteriana

bacteriemia Infección local de proximidad

Contiguidad o continuidad

Invasión SNC, meninges, espacio subaracnoideo

Replicación bacteriana

liberación de componentes bacterianos

Liberación de mediadores: TNF, IL 1, 2, 6, 8, PG, TX

Inlfamación del espacio subaracnoideo

Aumento de la permeabilidad

BHEAumento de resistencia

flujo LCR

Vasculitis

Cerebral-

infarto

Edema vasogénico Edema intersticial Edema citotoxico

HEC, � PPC

� �

Manifestaciones clínicas MANIFESTACIÓN FRECUENCIA

CEFALEA >= 90%

FIEBRE >=90%

MENIGISMO >=85%

ALT. CONCIENCIA >80%

VOMITOS 35%

CONVULSIONES 30%

FOCO NEUROLOGICO 10-33%

EDEMA DE PAPILA <5%

TRIADA: FIEBRE,

RIGIDEZ DE NUCA, ALT

CONCIENCIA

40-75%

AL MENOS 1 : FIEBRE,

RIGIDEZ DE NUCA, ALT

CONCIENCIA, CEFALEA

100%

COMA 14%

Factores de mal pronóstico

-Factores de mal pronóstico:

- Edad (≥ 60 años)

- GCS ingreso (<= 9)

- Gravedad al ingreso: score APACHE o SAPS II (> 30)

- Hipotensión arterial

- Plaquetopenia

- Neumococo

-S. pneumoniae es el germen de mayor gravedad, en gral. da alteraciones del

sensorio, convulsiones, deficit focal,

-L. monocytogenes: convulsiones, ataxia, nistagmus 2rio romboencefalitis.

Diagnóstico MEAB

PL LCR

clínica

✓Tinción de Gram o cultivo de LCR positivo (es el estandar de

oro para el diagnóstico)

✓Determinación de antígeno en LCR positive por aglutinación.

✓Hemocultivo positivo asociado a una pleocitosis en LCR mayor

a 250 / mm3 (50% neutrófilos).

✓Si el paciente recibió antibióticos previamente, la presencia

de una pleocitosis mayor de 250 / mm3 (50% neutrófilos) o un

índice glucorraquia / glicemia menor a 0.4 tambien puede ser

utilizado como criterio diagnóstico

✓Sd. infeccioso

✓Sd meningeo/HEC

✓Depresión de conciencia

Contraindicaciones PL

TP<20%, plaquetas <20000.

Elementos de HEC debería realizarse una TC antes de PL, no

retasar el tratamiento ATB.

-Inmunodepresión: VIH-SIDA, inmunosupresores, trasplante

- Antecedentes de lesión del SNC: infección, stroke, neuroq.

- Papiledema.

- Déficit neurológico focal

-convulsiones

- Alteración del nivel de conciencia (moderada – severa)

Características citoquímicas

del LCR

Luego del tratamiento ATB el lactato y glucorraquia mejoran en 48 hs

Las proteinas y el recuento celular están alterados hasta los 7-10 dias

Diagnóstico etiológicoTinción de Gram

Con ATB 20% menor de

rendimiento,

correlaciona con

cantidad de bacterias

en el LCR.

Streptococcus pneumoniae diplococo gram +

Haemophilusinfluenzae coco bacilo gram +

Neisseria meningitidis diplococo gram –

Listeria monocytogenes bacilo o coco-bacilo Gram +

Staphylococcus aureus coco Gram positivo

Bacilos gram-negativos

Diagnóstico etiológico

✓Cultivo del LCR confirma el diagnóstico etiológico de la

meningitis con el estudio de sensibilidad antimicrobiana

asociada a él.

✓Detección de antígenos bacterianos en LCR Los test de

aglutinación del latex para antigénicos bacterianos están

disponibles para detectar S.pneumoniae, H.influenzae

grupo b, N.meningitidis, E.coli y S.agalactiae. . (baja

sensibilidad)

✓PCR del LCR

✓HC 50%

Diagnóstico etiológico

✓Lactato LCR

✓Buen predictor para diferenciar entre MEAS bacterianas

y virales.

•En los pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos lactato en LCR tenía una

menor sensibilidad (49%vs98%)

Diagnóstico- TC

Tomografía de cráneo

Detección de efecto de masa (previo a PL)

Diagnóstico de complicaciones.

Diagnóstico de foco oto-mast-sinusal asociado

Tratamiento

Sostén de los sistemas fisiológicos mayores

Tratamiento antibiótico

Tratamiento adyuvante a la antibioticoterapia

Tratamiento del foco infeccioso (en los casos que sea posible)

Profilaxis y tratamiento de las complicaciones

Tratamiento-sostén

Tratamiento principios

básicosEMERGENCIA INFECTOLÓGICA inicio de un tratamiento tardío conlleva un

aumento significativo de la mortalida

La antibioticoterapia empírica, dentro de los 30-60 minutos de hecho el

diagnóstico.

Seleccionar antibióticos bactericidas, por vía parenteral, altas dosis que

adquieran concentraciones terapéuticas en LCR

Obtener todas las muestras necesarias para buscar el germen causal.

Aislamiento respiratorio si se sospecha N. meningitidis o H. influenzae (hasta las

24 horas después de iniciado el tratamiento)

Puede requerir CTI >60 años, Alteración del estado de conciencia. Papiledema o

edema TC DOM

Tratamiento ATB empírico

16-50 años ceftriaxona CRO 2 gr iv c/ 12 hs

16-50 años y

sospechamos resistencia

alta del neumococo a

CEF3

Cetriaxona mas

vancomicina±

rifampicina

CRO 2 gr iv c/ 12 hs

Vancomicina 30-60 mg k

dia

Rifampicina 600 mg dia

>50 años o

Entre 16-50 años con

factores de riesgo para

listeria

Cefrtiaxona + ampicilina CRO 2 gr iv cada 8 hs

Ampiclina 2 gr iv c/4 hs

Guiado por edad

factores predisponentes

tinción de gram

situación local de resistencia microbiana

** realizar HC si decide posponer PL.

Neumococo, N. Menigitidis, H. Influenza BGN // L monocitogenes,

Tratamiento ATB dirigído

• Neumococo

CIM ug/ml ATB alternativa

Penicilina si CIM

<0,06

Peniclina Ceftriaxona

Penicilina 0,1-1

Ceftriaxona <= 0,5

Ceftriaxona MEM, cefepime,

moxifloxacina*

Penicilina >=2

Ceftriaxona >=1

Cefrtiaxona ** +

vancomicina***+

rifampicina

Moxifloxacina *

* Poca experiencia, buena penetración en LCR

** Cefalosporina de 3ª G + vancomicina son sinérgicas frente a S. pneumoniae, aunque la CIM de la cepa, a

la cefalosporina, sea alta. La asociación es necesaria pues en algunos casos los niveles alcanzados por

vancomicina en el LCR no son adecuados

***pensar en agragar vancomicina en inmodeprimidos, uso de Betalactamicos 3 meses previos, u

oriundos de regiones con neumo resist.

Tratamiento ATB dirigído

Patógeno Cim (ug/ml) ATB alternativa

N. meningitidis Penicilina <0.1 Penicilina memCefriaxona,

moxi.

Penicilina >0.1 ceftriaxona MEM, moxi.

L. monocytogenes Ampicilina +

gentamicina*

TMT SMX

H. influenza Betalactamasa

negativo

Betalactamasa

positivo

Ampicilina

Cefrtiaxona

Ceftriaxona, moxi.

Cefepime, moxi.

*Ampicilina (o penicilina G) + gentamicina son sinérgicas frente a Listeria monocytogenes, valorar funcion renal

Tratamiento ATB dirigído

• Staphylococo aereus

Meticilino sensible

ATB

oxacilina

Alternativa

Vanco, linezolid,

rifampicina*,

daptomicina

Meticilino

resistente

vancomicina TMT.SMX**,

linezolid***,

rifampicina,

daptomicna

Vancomicina

resistente CIM > 2

linezolid Daptomicna

Rifampicina

• Rifampicina no en monoterapia

** TMT-SMX 10-20 mg k dia cada 6 hs

*** Linezolid 600 mg iv dia en 2 veces.

**** vancomicina seguir por vancocinemia 15-20/20-25 ug ml

Tratamiento duración

microorganismo Dias de tratamiento

neumococo 10-14 dias

N. meningitidis 7 dias

H. Influenza 7-10 dias

L. monocytogenes 21 dias

S. Aereus 14-21 dias

Streptococo B 14-21 dias

Tratamiento- dexametasona.

• Disminuiría respuesta inflamatoria luego de la lisis bacteriana causada por

el ATB.

• Podría esto disminuir la secuelas neurológicas

• Su uso sigue siendo controvertido, pero se recomienda por por el posible

beneficio y ausencia de efectos adversos.

Revision de cochrane metanalisis 2013 Corticosteroids for acute bacterial meningitis. (Review) Brouwer, M.C., McIntyre, P., Prasad, K., van de Beek, D.

✓Corticoides disminuyen mortalidad en MEAS neumococo

✓Reducen secuelas neurológicas y auditivas.

✓Recomendación grado A comenzar corticoides antes o simultaneo al ATB

✓Recomendación grado C hasta 4 horas de comenzado el ATB (en caso de

Vancomicina que sea a altas dosis y agregar Rifampicina que su pasaje al LCR no se

altera.

✓Dexametasona 8 mg iv cada 6 por 4 dias.

Tratamiento de convulsiones

No se duda en el tratamiento de las convulsiones

con DFH

Controvertida es la profilaxis, se recomienda en

pacientes con GSC <8 debido a la falta de

valoración clínica.

No mejoría luego de 48 hs

� Dosificación del ATB inadecuada.

� � presión intracraneal por edema cerebral o hidrocefalia obstructiva

� Complicaciones vasculares (arteritis o trombosis de senos venosos)

� diagnósticos diferenciales, absceso.

� EME (por ejemplo, el estado no convulsivo)

� complicaciones metabólicas (por ejemplo SIADH, CPS)

� persistencia de la fuente de la infección primaria (por ejemplo, neumonía, endocarditis, mastoiditis o la otitis)

PL TC RM EEG DTC tratamiento especifico de la complicación

Complicaciones.

Quimioprofilaxis

Casos de meningitis meningocóccica.

Contacto:aquellas personas que conviven con el enfermo, hayan

pernoctado en los últimos 10 días previo al inicio de la enfermedad

Personal de salud que ha tenido contacto muy estrecho con el paciente

(maniobras invasivas como manejo de la vía aérea).

Rifamipicina 600 mg dia vo por 4 dias

Ciprofloxacina 500 mg vo dia monodosis

Ceftriaxona 250 mg im monodosis

(embarazadas)

bibliografía

� Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis 2004 Allan R. Tunkel,1 Barry J. Hartman,2 Sheldon L. Kaplan,3 Bruce A. Kaufman,4 Karen L. Roos,5 W. Michael Scheld,6 and Richard J. Whitley7

� EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults 2008 A. Chaudhuria, P. M. Martinb, P. G. E. Kennedyc, R. Andrew Seatond, P. Portegiese, M. Bojarf and I. Steinerg for the EFNS Task Force

� Emergency Neurologic Life Support: Meningitis and Encephalitis 2015 David F. Gaieski1 •Barnett R. Nathan2 Nicole F. O’Brien3

� Enfermedades infecciosas en la unidad de terapia intensiva, capitulo 9. Meningitis bacteriana aguda / Pedro Miguel Grille Del Castillo, Mario Cancela Regueiro –

� Sanford Guide 2015

� Genton B, Berger JP. Cerebrospinal fluid lactate in 78 cases of adult meningitis. Intensive Care Med 1990; 16: 196-200. Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: A meta-analysis* Ken Sakushima a,b,*, Yasuaki Hayashino b, Takehiko Kawaguchi c, Jeffrey L. Jackson d, Shunichi Fukuhara

� Infectologia critica SATI.

� ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016.