meningitis bacteriana

Dr. Cristian Alberto Bottari

Medico Infectólogo Hospital Escuela Eva

Peron

Emergencia Infectologica Infección más común del sistema nervioso

central Altos índices de morbilidad y mortalidad

El medicoRealizar una correcta

evaluaciónIdentificación del pacienteIntervención Oportuna y

eficazConocer los lineamientos

diagnósticos y terapéuticos

Inflamación de las leptomeninges (Aracnoides, Piamadre y el espacio subaracnoideo) secundaria a la colonización bacteriana

Inflamación de las leptomeninges (Aracnoides, Piamadre y el espacio subaracnoideo) secundaria a la colonización bacteriana

Tasa anual global de MB 3,0 casos por c / 100000 habitantes 1987 Patogenos mas frecuentes

HIB – NM – SN

Tasa anual global de MB 0,36 casos por c / 100000 habitantes 2005

Haemophilus Influenzae tipo b Responsable del 60 al 70 % de los casos de

meningitis pediátrica antes de la introducción de la vacuna

El 80 % de los casos de meningitis se presentaba en < 18 años , actualmente solo el 50 % afectan este grupo etario

Incidencia de meningitis por Hib disminuyo un 97 % para 1997

Microorganismos

EEUU1978 – 1981

EEUU1986

EEUU1995

HIB 48 45 7

Neisseria Meningitidis

20 14 25

Streptococo Neumoniae

13 18 47

Streptococo Agalactiae

3 6 12

Listeria M. 2 3 8

Otros 8 14 -

Desconocido 6 - -

Bacterial meningitis in the Unid State in 1995 - NEJ M- 1997;337

% de casos totales

Microorganismos mas frecuentes

Streptoccocus pneumoniae 50 %Streptoccocus pneumoniae 50 %

Neisseria meningitidis 25 %Neisseria meningitidis 25 %

Estreptococos del grupo B 10 % Estreptococos del grupo B 10 %

Lysteria monocytogenes 10 %Lysteria monocytogenes 10 %

Haemophilus influenzae < 10 %Haemophilus influenzae < 10 %

Etiología y Epidemiologia

Grupos de edad BacteriasGrupos de edadRecién nacidos

(0 - 28 días)

E. coli - Klebsiella - CitrobacterEnterobacter - Serratia -

Enterococo -Streptococo “B” (S. agalactiae)

H. influenzaListeria monocytogenes

Estafilococo (aureus epiidermis)1 - 3 meses Cualquiera de los anteriores

S. pneumoniae N. meningitidisH. influenzae

Mayor de 3 meses S. pneumoniae N. meningitidis

H. inluenzae

Mayor de 50 años S. pneumoniae N. meningitidis

H. inluenzaeListeria monocytogenes

BG (-)

Fuente: Veitía J: Avances en el manejo de la meningitis bacteriana - 2000. Arch Ven Puer Ped 2000; 63(3):100-11 (6)

Agentes etiológicos en la Meningitis según grupo de edad

Situaciones Especiales Bacterias

Compromiso estado inmunológico S. pneumoniae ,N. meningitidis, L. Monocytogenes. B G (-),

Fractura de Cráneo S. Pneumoniae, H. Influenzae, Streptococo BHGA

Traumatismo CráneoPost-neuroquirurgico

S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona

Derivación de LCR S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona, Propionibacterium acnes

Etiología en Situaciones Especiales

Haemophilus Influenzae Cocobacilo G(-) Humano único huésped

natural 6 serotipos

Hi tipo b produce > cantidad de casos de meningitis

< 6 años , pico 6 y 18 meses

Mortalidad 5 % países industrializados y 30 % países en vías de desarrollo.

Neisseria Meningitidis Diplococo G (-) Trasmisión persona a persona por secreciones

respiratorias contaminadas Niños y adultos jóvenes Tasa mortalidad 3 al 13 % aun con tratamiento

adecuado Secuelas 10 – 15 % hipoacusia, retraso mental + frec comunidades cerradas FDR

Déficit de complemento Hacinamiento Déficit de lactancia materna

Serogrupo A / B / C / W135/

X

Streptococcus Pneumoniae Diplococo G (+) + 90 serotipos Causa mas frec de MB Tasa Mortalidad 19 – 26 % FDR Inf. Graves

Esplenectomizados; Mieloma Múltiple; Alcoholismo; Desnutrición; DBT; Enfermedad Hepática o Renal

Problema Aumento de la Resistencia

Triada Clasica Fiebre Rigidez de Nuca Cefalea

Alteración sensorio desde letargo hasta el coma 80 %

Meningismo sutil 85 % Nauseas - Vómitos 35 %

2/3 pacientesPor separado presente 90 %

Meningismo pronunciado Signo de Kernig Signo de Brudzinski

50%

Parálisis de nervios craneanos 20 % III – IV – VI – VII

Déficit focales 10 % convulsiones 20 % Fotofobia Edema de papila < 1 % Erupción cutanea

Localizada principalmente en Extremidades

Eritematosa Macular Petequial Purpura

Presente 50 % meningococemia

Neonato y Niño menor Síntomas indiferenciables de la sepsis Hipo actividad, irritabilidad Sensorio fluctuante Rechazo o intolerancia Crisis de apnea Crisis de cianosis Convulsiones 45 % Fiebre 50 % Fontanela anterior (llena) pero no abombada

hallazgo tardío y denota la presencia de hidrocefalia

Lactante Fiebre Irritabilidad Llanto incontrolable Rechazo alimentario Sensorio fluctuante Falta de contacto visual Estupor, obnubilación, coma Convulsiones 25 % antes del ingreso, 25 %

desarrolla posteriormente Meningismo presente o ausente

This 5-year-old girl with meningococcemia was admitted to the ICU

Sospecha Clínica Confirmación Aislamiento

PLCultivos

Pruebas diagnosticas rápidas

PCRReactantes fase aguda

Imagenología

Recomendación de realizar TAC Previa PL 1. Compromiso importante de la conciencia. 2. Lesión o masa intracraneal. 3. Paciente inmunocomprometido severo. 4. Signos de focalización al examen

neurológico. 5. Compromiso de algún par craneano. 6. Edema de papila. 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.

Parámetros del LCR en MB Hallasgos tipicos

Presión de Apertura > 18 cm agua

Recuento Globulos Blancos 1000 – 5000 (100 – 10000)

Porcentaje de neutrofilos > 80 %

Proteínas 100 – 500 mg / dl

Glucosa < 40 mg / dl

Gram Positivo 60 – 90 % Especificidad cercana 100 %

Cultivo Positivo 70 – 85 %

Recomendaciones para repetir la PL 1.- Todos los neonatos 2.- Meningitis causada por S pneumoniae resistente 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos entéricos 4.- Meningitis recurrente 5.- Paciente inmunosuprimido

Cocos gram (+) racimo Estafilococo

Cocos gram (+) cadena Estreptococo

Cocos gram (+) Neumococo

Bacilos o cocobacilos gram (+) Listeria

Cocos Gram (-) Meningococo

Bacilos Gram (-) Enterobacterias

Cocobacilos Gram (-) Haemophilus

Valoración del Gram

Diagnostico definitivo Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier

terapia antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a 85% de los casos.

Hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90% De acuerdo a la Normativa de NCCLS 2003 (National

Committee for Clinical Laboratory Standards), las pruebas de susceptibilidad para aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, deben ser realizadas por el método cuantitativo de CIM

Sensibilidad Gérmenes

Latex(Phadebact)

81% - 100%50% - 69%30% - 70%

H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis

Coaglutinacion

71% - 83%0% -90%

17% - 100%

H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis

CIE

67% - 85%50% - 100%50% - 90%

H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis

Desse J. Meningitis Bacteriana: Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Primer CongresoVirtual Iberoamericano de Neurología. Buenos Aires

La antibiótico terapia empírica inicial no debe demorarse a fin de obtener muestras.

Orientada al grupo etario y epidemiologia del lugar

Emergencia de resistencia en S. pneumoniae.

Cepas de N. meningitidis con sensibilidad disminuída a la penicilina.

H. influenzae b productores de beta-lactamasas.

¿Cambio en el tratamiento empírico? ¿Uso de dexametasona? Prevención de la infección.

EdadPatógenos Probables Primera

ElecciónSegunda Elección

Neonato Escherichia coliOtras enterobacteriasStreptococcus agalactiae (SßGB) (#)Listeria monocytogenesEnterococos

Ampicilina+Cefotaxima

Ampicilina+Aminoglucósidos

1 – 3 Meses Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo bNeisseria meningitidisGérmenes del período neonatal(Menor frecuencia)

Ampicilina+CefotaximaoCeftriaxona

Ampicilina+Cloramfenicol

3 meses – 18 años Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo bNeisseria meningitidis

Cefotaxima oCeftriaxona

Ampicilina+CloramfenicoloCefepima

> 50 años S. pneumoniae N. meningitidis

H. inluenzaeListeria monocytogenes

BG (-)

Ampicilina+CefotaximaoCeftriaxona

Vanconicina+TMSoMeropenem+Vancomicina

(*) Algunos autores consideran prudente el uso de Vancomicina asociado a las cefalosporinas III G(#) Algunos autores consideran prudente el uso de Rifampicina asociado a la terapia($) No se ha demostrado superioridad de las cefalosporinas III G sobre la penicilina(+) Considerar Cefalosporinas IV G o Carbapenems en caso de E. coli o K. pneumoniae productoras deß-lactamasas de espectro extendido.(=) Se puede asociar en estos casos aminoglucósidos

Streptococo Pneumoniae

Vancomicina 500 mg c / 6 hs + Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 14 días (suspender vanco luego CIM)

Neisseria Meningitidis

Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs por 7 días

Haemophilus Influenzae

Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 7 días

Listeria Monocytogenes

Ampicilina 2 gr c / 4 hs o Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs (2 a 4 semanas en inmunocompetente y de 6 a 8 inmunocomprometidos, Gentamicina se da hasta que el paciente mejore 7 a 14 días o hasta el final de tratamiento con respuesta lenta)

Streptococo agalactiae

Penicilina G sódica 4 millones unidades c / 4 hs por 2 a 3 semanas

Enterobacterias Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs por 3 semanas

Fuente: Infectious Disease Clinics of North America 1999;13(3):620-35.

(*) - Pobre actividad + Valor similar a CBM ++ Supera CBM 1-10 veces +++ Supera CBM > 10 veces? Desconocido(#) + < 5% valor sérico ++ 5% - 20% valor sérico +++ > 20% valor sérico(&) Muchas cepas resistentes a penicilina también son resistentes a cloramfenicol. Incluso en cepas susceptibles se ha observadofallos clínicos a causa de ausencia de efecto bactericida en este agente antibacteriano.

Su finalidad es romperla cadena de trasmisión de la cepa virulenta a la población susceptible desde los portadores sanos e intentaimpedir la adquisición de la bacteria e infección en sujetosen contacto directo con un caso

Se debe iniciar tan pronto como sea posible, preferiblementedentro de las primeras 24 horas del diagnósticodel caso índice y en todo caso dentro de la primera semana.

A quien indicarla? Personas que viven en el domicilio del caso índice. Personas que hallan pernoctado en la misma habitación del caso

índice los 10 días precedentes a su hospitalización. Personas que no viven en el mismo domicilio que el caso índice

pero que han tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días, durante más de cuatro horas consecutivas al día.

En guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad). Un caso en un aula: todos los niños y el personal del aula (valorar otros posibles contactos). Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos en ambas aulas (valorar otros posibles contactos). Tres o mas casos en el plazo de un mes en al menos dos aulas: todos los alumnos y personal del centro.

El personal médico que ha tenido una exposición íntima, como la que ocurre en la reanimación boca a boca, intubación o la aspiración sin protección, antes de iniciada la antibioticoterapia en el caso índice.

A quien indicarla? Contactos intra familiares: Se definen no sólo al que habita en

la misma casa, sino también a aquel que pasa 4 o más horas con el paciente índice al menos 5 de los siete días previos a la hospitalización de dicho caso.

Se indica a los contactos susceptibles : a) al menos un niño < de 48 meses sin inmunizar o con

vacunación incompleta b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo y c) niño con esquema completo pero inmunocomprometido.

Guarderías Al personal de la guardería y los asistentes : Donde acudan niños no vacunados o con esquema incompleto, si

aparecen dos casos en 60días. La administración, cuando es un sólo caso es controversial; se sugiere si los niños sin vacuna son < de dos años y permanecen más de 25 horas a la semana, no así si son mayores de dicha edad, independiente del estado de vacunación

• Caso índice. Deberá recibir profilaxis si se trató con Ampicilina o Cloramfenicol

Medicamento Dosis y Duración

Rifampicina Adultos 600 mg c / 12 hs 2 díasNiños 20 mg / k / c/ 12 hs 2 días< 1 mes 10 mg / kg / dia

Ceftriaxona 125 mg < 12 años ; 250 mg > 12 añosÚnica dosis

Ciprofloxacina 500 mg vía oral Única dosis

Medicamento Dosis y Duración

Rifampicina Adultos: 600 mg dia por 4 diasNiños 20 mg / kg / dia por 4 dias

Ceftriaxona En la mujer embarazada

Neisseria Meningitidis

Haemophilus Influenzae tipo b

No se ha definido el riesgo de casos secundarios porlo que no se recomienda profilaxis a los contactos.

No se ha definido el riesgo de casos secundarios porlo que no se recomienda profilaxis a los contactos.

Monitoreo continuo y estricto Corrección de los déficit de

volumen Sol. Fisiológica o Ringer

Lactato Inestabilidad Hemodinámica

Cristaloides Dopamina Dobutamina Adrenalina

SIHA Restricción de líquidos si fuera

necesario Hipertensión Endocraneana

Cabecera 45 ° Hiperventilación Manitol Furozemida

Convulsiones Diazepam Loracepam Difenilhidantoina

TTO respuesta Inflamatoria Corticoides

Dexametasona es el único probado La primera dosis debe ser administrada 15 a 20minutos antes o

simultáneamente con la primera dosis de antibióticos en casos de meningitis bacteriana por Hib y neumococo. No se recomienda usarla después de una hora de haberse iniciado el tratamiento específico

La dosis actualmente recomendada es: dexametasona 0,8 mg/Kg/día cada 12 horas por 2 días. Sin embargo, se han utilizado otros esquemas, con similar eficacia: 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días.

El uso debe reservarse para pacientes mayores de 6 semanas de edad, ya que en niños de menor edad, la seguridad no está establecida

A demostrado disminución de las secuelas por Hib y Neumococo

Gracias