meningitis bacteriana
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Meningitis Aguda Bacteriana, patógenos, tratamiento meningitis, MENINGITISTRANSCRIPT
Dr. Cristian Alberto Bottari
Medico Infectólogo Hospital Escuela Eva
Peron
Emergencia Infectologica Infección más común del sistema nervioso
central Altos índices de morbilidad y mortalidad
El medicoRealizar una correcta
evaluaciónIdentificación del pacienteIntervención Oportuna y
eficazConocer los lineamientos
diagnósticos y terapéuticos
Inflamación de las leptomeninges (Aracnoides, Piamadre y el espacio subaracnoideo) secundaria a la colonización bacteriana
Inflamación de las leptomeninges (Aracnoides, Piamadre y el espacio subaracnoideo) secundaria a la colonización bacteriana
Tasa anual global de MB 3,0 casos por c / 100000 habitantes 1987 Patogenos mas frecuentes
HIB – NM – SN
Tasa anual global de MB 0,36 casos por c / 100000 habitantes 2005
Haemophilus Influenzae tipo b Responsable del 60 al 70 % de los casos de
meningitis pediátrica antes de la introducción de la vacuna
El 80 % de los casos de meningitis se presentaba en < 18 años , actualmente solo el 50 % afectan este grupo etario
Incidencia de meningitis por Hib disminuyo un 97 % para 1997
Microorganismos
EEUU1978 – 1981
EEUU1986
EEUU1995
HIB 48 45 7
Neisseria Meningitidis
20 14 25
Streptococo Neumoniae
13 18 47
Streptococo Agalactiae
3 6 12
Listeria M. 2 3 8
Otros 8 14 -
Desconocido 6 - -
Bacterial meningitis in the Unid State in 1995 - NEJ M- 1997;337
% de casos totales
Microorganismos mas frecuentes
Streptoccocus pneumoniae 50 %Streptoccocus pneumoniae 50 %
Neisseria meningitidis 25 %Neisseria meningitidis 25 %
Estreptococos del grupo B 10 % Estreptococos del grupo B 10 %
Lysteria monocytogenes 10 %Lysteria monocytogenes 10 %
Haemophilus influenzae < 10 %Haemophilus influenzae < 10 %
Etiología y Epidemiologia
Grupos de edad BacteriasGrupos de edadRecién nacidos
(0 - 28 días)
E. coli - Klebsiella - CitrobacterEnterobacter - Serratia -
Enterococo -Streptococo “B” (S. agalactiae)
H. influenzaListeria monocytogenes
Estafilococo (aureus epiidermis)1 - 3 meses Cualquiera de los anteriores
S. pneumoniae N. meningitidisH. influenzae
Mayor de 3 meses S. pneumoniae N. meningitidis
H. inluenzae
Mayor de 50 años S. pneumoniae N. meningitidis
H. inluenzaeListeria monocytogenes
BG (-)
Fuente: Veitía J: Avances en el manejo de la meningitis bacteriana - 2000. Arch Ven Puer Ped 2000; 63(3):100-11 (6)
Agentes etiológicos en la Meningitis según grupo de edad
Situaciones Especiales Bacterias
Compromiso estado inmunológico S. pneumoniae ,N. meningitidis, L. Monocytogenes. B G (-),
Fractura de Cráneo S. Pneumoniae, H. Influenzae, Streptococo BHGA
Traumatismo CráneoPost-neuroquirurgico
S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona
Derivación de LCR S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona, Propionibacterium acnes
Etiología en Situaciones Especiales
Haemophilus Influenzae Cocobacilo G(-) Humano único huésped
natural 6 serotipos
Hi tipo b produce > cantidad de casos de meningitis
< 6 años , pico 6 y 18 meses
Mortalidad 5 % países industrializados y 30 % países en vías de desarrollo.
Neisseria Meningitidis Diplococo G (-) Trasmisión persona a persona por secreciones
respiratorias contaminadas Niños y adultos jóvenes Tasa mortalidad 3 al 13 % aun con tratamiento
adecuado Secuelas 10 – 15 % hipoacusia, retraso mental + frec comunidades cerradas FDR
Déficit de complemento Hacinamiento Déficit de lactancia materna
Serogrupo A / B / C / W135/
X
Streptococcus Pneumoniae Diplococo G (+) + 90 serotipos Causa mas frec de MB Tasa Mortalidad 19 – 26 % FDR Inf. Graves
Esplenectomizados; Mieloma Múltiple; Alcoholismo; Desnutrición; DBT; Enfermedad Hepática o Renal
Problema Aumento de la Resistencia
Triada Clasica Fiebre Rigidez de Nuca Cefalea
Alteración sensorio desde letargo hasta el coma 80 %
Meningismo sutil 85 % Nauseas - Vómitos 35 %
2/3 pacientesPor separado presente 90 %
Meningismo pronunciado Signo de Kernig Signo de Brudzinski
50%
Parálisis de nervios craneanos 20 % III – IV – VI – VII
Déficit focales 10 % convulsiones 20 % Fotofobia Edema de papila < 1 % Erupción cutanea
Localizada principalmente en Extremidades
Eritematosa Macular Petequial Purpura
Presente 50 % meningococemia
Neonato y Niño menor Síntomas indiferenciables de la sepsis Hipo actividad, irritabilidad Sensorio fluctuante Rechazo o intolerancia Crisis de apnea Crisis de cianosis Convulsiones 45 % Fiebre 50 % Fontanela anterior (llena) pero no abombada
hallazgo tardío y denota la presencia de hidrocefalia
Lactante Fiebre Irritabilidad Llanto incontrolable Rechazo alimentario Sensorio fluctuante Falta de contacto visual Estupor, obnubilación, coma Convulsiones 25 % antes del ingreso, 25 %
desarrolla posteriormente Meningismo presente o ausente
This 5-year-old girl with meningococcemia was admitted to the ICU
Sospecha Clínica Confirmación Aislamiento
PLCultivos
Pruebas diagnosticas rápidas
PCRReactantes fase aguda
Imagenología
Recomendación de realizar TAC Previa PL 1. Compromiso importante de la conciencia. 2. Lesión o masa intracraneal. 3. Paciente inmunocomprometido severo. 4. Signos de focalización al examen
neurológico. 5. Compromiso de algún par craneano. 6. Edema de papila. 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.
Parámetros del LCR en MB Hallasgos tipicos
Presión de Apertura > 18 cm agua
Recuento Globulos Blancos 1000 – 5000 (100 – 10000)
Porcentaje de neutrofilos > 80 %
Proteínas 100 – 500 mg / dl
Glucosa < 40 mg / dl
Gram Positivo 60 – 90 % Especificidad cercana 100 %
Cultivo Positivo 70 – 85 %
Recomendaciones para repetir la PL 1.- Todos los neonatos 2.- Meningitis causada por S pneumoniae resistente 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos entéricos 4.- Meningitis recurrente 5.- Paciente inmunosuprimido
Cocos gram (+) racimo Estafilococo
Cocos gram (+) cadena Estreptococo
Cocos gram (+) Neumococo
Bacilos o cocobacilos gram (+) Listeria
Cocos Gram (-) Meningococo
Bacilos Gram (-) Enterobacterias
Cocobacilos Gram (-) Haemophilus
Valoración del Gram
Diagnostico definitivo Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier
terapia antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a 85% de los casos.
Hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90% De acuerdo a la Normativa de NCCLS 2003 (National
Committee for Clinical Laboratory Standards), las pruebas de susceptibilidad para aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, deben ser realizadas por el método cuantitativo de CIM
Sensibilidad Gérmenes
Latex(Phadebact)
81% - 100%50% - 69%30% - 70%
H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis
Coaglutinacion
71% - 83%0% -90%
17% - 100%
H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis
CIE
67% - 85%50% - 100%50% - 90%
H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis
Desse J. Meningitis Bacteriana: Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Primer CongresoVirtual Iberoamericano de Neurología. Buenos Aires
La antibiótico terapia empírica inicial no debe demorarse a fin de obtener muestras.
Orientada al grupo etario y epidemiologia del lugar
Emergencia de resistencia en S. pneumoniae.
Cepas de N. meningitidis con sensibilidad disminuída a la penicilina.
H. influenzae b productores de beta-lactamasas.
¿Cambio en el tratamiento empírico? ¿Uso de dexametasona? Prevención de la infección.
EdadPatógenos Probables Primera
ElecciónSegunda Elección
Neonato Escherichia coliOtras enterobacteriasStreptococcus agalactiae (SßGB) (#)Listeria monocytogenesEnterococos
Ampicilina+Cefotaxima
Ampicilina+Aminoglucósidos
1 – 3 Meses Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo bNeisseria meningitidisGérmenes del período neonatal(Menor frecuencia)
Ampicilina+CefotaximaoCeftriaxona
Ampicilina+Cloramfenicol
3 meses – 18 años Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo bNeisseria meningitidis
Cefotaxima oCeftriaxona
Ampicilina+CloramfenicoloCefepima
> 50 años S. pneumoniae N. meningitidis
H. inluenzaeListeria monocytogenes
BG (-)
Ampicilina+CefotaximaoCeftriaxona
Vanconicina+TMSoMeropenem+Vancomicina
(*) Algunos autores consideran prudente el uso de Vancomicina asociado a las cefalosporinas III G(#) Algunos autores consideran prudente el uso de Rifampicina asociado a la terapia($) No se ha demostrado superioridad de las cefalosporinas III G sobre la penicilina(+) Considerar Cefalosporinas IV G o Carbapenems en caso de E. coli o K. pneumoniae productoras deß-lactamasas de espectro extendido.(=) Se puede asociar en estos casos aminoglucósidos
Streptococo Pneumoniae
Vancomicina 500 mg c / 6 hs + Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 14 días (suspender vanco luego CIM)
Neisseria Meningitidis
Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs por 7 días
Haemophilus Influenzae
Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 7 días
Listeria Monocytogenes
Ampicilina 2 gr c / 4 hs o Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs (2 a 4 semanas en inmunocompetente y de 6 a 8 inmunocomprometidos, Gentamicina se da hasta que el paciente mejore 7 a 14 días o hasta el final de tratamiento con respuesta lenta)
Streptococo agalactiae
Penicilina G sódica 4 millones unidades c / 4 hs por 2 a 3 semanas
Enterobacterias Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs por 3 semanas
Fuente: Infectious Disease Clinics of North America 1999;13(3):620-35.
(*) - Pobre actividad + Valor similar a CBM ++ Supera CBM 1-10 veces +++ Supera CBM > 10 veces? Desconocido(#) + < 5% valor sérico ++ 5% - 20% valor sérico +++ > 20% valor sérico(&) Muchas cepas resistentes a penicilina también son resistentes a cloramfenicol. Incluso en cepas susceptibles se ha observadofallos clínicos a causa de ausencia de efecto bactericida en este agente antibacteriano.
Su finalidad es romperla cadena de trasmisión de la cepa virulenta a la población susceptible desde los portadores sanos e intentaimpedir la adquisición de la bacteria e infección en sujetosen contacto directo con un caso
Se debe iniciar tan pronto como sea posible, preferiblementedentro de las primeras 24 horas del diagnósticodel caso índice y en todo caso dentro de la primera semana.
A quien indicarla? Personas que viven en el domicilio del caso índice. Personas que hallan pernoctado en la misma habitación del caso
índice los 10 días precedentes a su hospitalización. Personas que no viven en el mismo domicilio que el caso índice
pero que han tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días, durante más de cuatro horas consecutivas al día.
En guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad). Un caso en un aula: todos los niños y el personal del aula (valorar otros posibles contactos). Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos en ambas aulas (valorar otros posibles contactos). Tres o mas casos en el plazo de un mes en al menos dos aulas: todos los alumnos y personal del centro.
El personal médico que ha tenido una exposición íntima, como la que ocurre en la reanimación boca a boca, intubación o la aspiración sin protección, antes de iniciada la antibioticoterapia en el caso índice.
A quien indicarla? Contactos intra familiares: Se definen no sólo al que habita en
la misma casa, sino también a aquel que pasa 4 o más horas con el paciente índice al menos 5 de los siete días previos a la hospitalización de dicho caso.
Se indica a los contactos susceptibles : a) al menos un niño < de 48 meses sin inmunizar o con
vacunación incompleta b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo y c) niño con esquema completo pero inmunocomprometido.
Guarderías Al personal de la guardería y los asistentes : Donde acudan niños no vacunados o con esquema incompleto, si
aparecen dos casos en 60días. La administración, cuando es un sólo caso es controversial; se sugiere si los niños sin vacuna son < de dos años y permanecen más de 25 horas a la semana, no así si son mayores de dicha edad, independiente del estado de vacunación
• Caso índice. Deberá recibir profilaxis si se trató con Ampicilina o Cloramfenicol
Medicamento Dosis y Duración
Rifampicina Adultos 600 mg c / 12 hs 2 díasNiños 20 mg / k / c/ 12 hs 2 días< 1 mes 10 mg / kg / dia
Ceftriaxona 125 mg < 12 años ; 250 mg > 12 añosÚnica dosis
Ciprofloxacina 500 mg vía oral Única dosis
Medicamento Dosis y Duración
Rifampicina Adultos: 600 mg dia por 4 diasNiños 20 mg / kg / dia por 4 dias
Ceftriaxona En la mujer embarazada
Neisseria Meningitidis
Haemophilus Influenzae tipo b
No se ha definido el riesgo de casos secundarios porlo que no se recomienda profilaxis a los contactos.
No se ha definido el riesgo de casos secundarios porlo que no se recomienda profilaxis a los contactos.
Monitoreo continuo y estricto Corrección de los déficit de
volumen Sol. Fisiológica o Ringer
Lactato Inestabilidad Hemodinámica
Cristaloides Dopamina Dobutamina Adrenalina
SIHA Restricción de líquidos si fuera
necesario Hipertensión Endocraneana
Cabecera 45 ° Hiperventilación Manitol Furozemida
Convulsiones Diazepam Loracepam Difenilhidantoina
TTO respuesta Inflamatoria Corticoides
Dexametasona es el único probado La primera dosis debe ser administrada 15 a 20minutos antes o
simultáneamente con la primera dosis de antibióticos en casos de meningitis bacteriana por Hib y neumococo. No se recomienda usarla después de una hora de haberse iniciado el tratamiento específico
La dosis actualmente recomendada es: dexametasona 0,8 mg/Kg/día cada 12 horas por 2 días. Sin embargo, se han utilizado otros esquemas, con similar eficacia: 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días.
El uso debe reservarse para pacientes mayores de 6 semanas de edad, ya que en niños de menor edad, la seguridad no está establecida
A demostrado disminución de las secuelas por Hib y Neumococo
Gracias