mejorando desenlaces en ventilacion mecanica

MEJORANDO LOS DESENLACES EN VENTILACION MECANICA

FABIO ANDRES VARON VFundación Neumológica Colombiana

ROMPER PARADIGMAS

OBJETIVOS

Curva flujo- VolumenCurva flujo- Volumen

Volumen (ml)Volumen (ml)

FEP

CRF

Inspiración

Espiración

Flu

jo (

L/m

in)

Flu

jo (

L/m

in)

FIPR

VT

Secreciones vía aérea/Agua en el circuito

Secreciones vía aérea/Agua en el circuito

InspiraciónInspiración

EspiraciónEspiración

Volumen(ml)

Flujo (L/min)

NormalNormalAnormalAnormal

Pérdida de airePérdida de aireInspiración

Espiración

Volumen (ml)

Flujo Flujo (L/min)(L/min)

Pérdida en mL

NormalAnormal

Inicio InspiraciónInicio Espiración

Paw

(c

m H

2O)

Tiempo (sec)

R. Vìa

aèr

ea

Presión de distensión

Alveolar Espiración

Pausa inspiratoria(segundos)

Inicio Espiración

Paw

(c

m H

2O))

Tiempo (sec)

Inicio Inspiración

PIP

Pplateau

(Palveolar)

Presión através de la vía aérea (PTA)}}

Apertura de la válvula espiratoria

Espiración

PIP

PIP vs PplatPIP vs Pplat

Normal Alta Raw

Alto flujoBaja distensibilidad

Tiempo (sec)Tiempo (sec)

Paw

(c

m H

Paw

(c

m H

22O)

O)

PIP

PPlat

PIPPIP

PIPPIP PIPPIP

PPlatPPlat

PPlat

Interpretation of Ventilator Graphics v.1 ©2000 RespiMedu

Respuesta al BroncodilatadorRespuesta al Broncodilatador

Antes

Tiempo (sec)

Flu

jo(L

/min

)

FEP

Después

TE largo

FEP mayor

TE corto

Atrapamiento AéreoAtrapamiento Aéreo

Inspiración

Espiración

NormalNormalPacientePaciente

Tiempo (sec)

Flu

jo(L

/min

)

AtrapamientoAuto-PEEP

}

Atrapamiento aéreo

Atrapamiento aéreoInspiración

Espiración

Volume (ml)

Flujo(L/min)

No retorna a laNo retorna a lalínea de baselínea de base

NormalAnormal

Nuevos Modos Ventilatorios

• Previene las atelectasias - Favorece el reclutamiento• Mejor relación V/Q• Menor sedación – menos delirium• Menor tiempo en ventilación• Menor estancia hospitalaria, menores costos

Am J Respir Crit Care Med 2001;164:43-49Am J Respir Crit Care Med 1994;150:101-108

SOPORTES VENTILATORIOS PARCIALES

Current Opinion Crit Care 2002;8:51-57

Nivel de sedaciónAnestesia General

Profundo Sedación Conciente Despierto

MEJORES DESENLACES

Despierto Anestesia General

Somnoliento

Sedación Conciente

Profundo

ESTADO DE CONCIENCIA

SEDACION – UCI

MAYOR MORBI-MAYOR MORBI-MORTALIDADMORTALIDAD

DELIRIUMDELIRIUMINFECCIONINFECCION

COSTOSCOSTOS

MANTENER FUNCION COGNITIVAMANTENER FUNCION COGNITIVAMENOR TIEMPO EN VENTILACION MENOR TIEMPO EN VENTILACION

MECANICAMECANICAMENOR TIEMPO EN RETIRO MENOR TIEMPO EN RETIRO

(“DESTETE”)(“DESTETE”)SEGURIDADSEGURIDAD

PACIENTES CON INDICACION DE VNI…. NO LA RECIBIERON

DESENLACE VNI NO-VNI P

Días UCI 2.6 5.6 0.45

Días Hx 17.1 20.6 0.7

Mortalidad 2 (20) 13 (39) 0.45

Journal of Critical Care (2008) 23, 111–117

EPIDEMIOLOGIA USO DE LA VNIINDICACION 1998 2004

EPOC 16.5% 35% (17%)

ASMA 8% 25%

E. PULMONAR CARDIOGENICO

7% 17%

NEUMONIA -INMUNO-COMPROMISO

9% 15%

SEPSIS 1% 3%

DISTRES RESPIRATORIO

6% 12%

AJRCCM 2008: 177:170.77 Intensive Care Med:2009:1449

¿SEDOANALGESIA – ESTRATEGIAS SEDACION – UCI

SEDOANALGESIA - ESTRATEGIASSEDACION – UCI

Sedación continua vs intermitente

SEDOANALGESIA-ESTRATEGIASSEDACION – UCI

Retiro programado de la sedación

SEDACION – UCI

DESESTIMULAR EL USO DE BENZODIACEPINAS

Duración de la sedación(pacientes ventilados) Vs. Incidencia de NAV por 1000 días -ventilador

Duración de la sedación/duración de la ventilación (% de variación)

100%80%60%40%20%0%

10

5

0

15

20

25

30

35

40

45

Benchmark UCIs

Regresión linear

4.13.7

4.3

4.3

4.5

4.6

5.1

n Escala de sedación

Current Opinion in Critical Current Opinion in Critical Care Care 2009;15:450-455

VENTILACION PROTECTORA

• "We ventilated thousands of patients in this way and the only side effect was hypocapnia“

– Pontoppidan H, Gef. n B, Lowenstein E. Acute respiratory failure in the adult. 3. N Engl J Med 1972; 287: 799–806.

Curva presión volumen en SDRA

LIP

Volumen

Presión

UIP

1

2

3

12

3

1

2

3

1

2

3

Mucho VT

Muy pocoPEEP

VENTILACION PROTECTORA

• EVITAR LA LESION INDUCIDA POR EL VENTILADOR

• EVITAR LA PROPAGACION DE LA LESION

VENTILACION PROTECTORA

Stress= K x StrainELASTANCIA ESPECIFICA

Carney D, Crit Care Med 2005:supl 3

SOBREDISTENSION–COLAPSO

MECANICA PULMONAR

SOBREDISTENSION-ALTERACION DE LA DISTENSIBILIDAD

SDRA – VENTILACION PROTECTORA

Hager D, Am J Respir Crit Care Med 2005:172;1241-1245

VENTILACION PROTECTORA- Qx

VENTILACION PROTECTORA- Qx

VENTILACION PROTECTORA

• ¿Qué son bajos volumenes?

• ¿Calculos con las formulas del peso ideal?

• ¿Adherencia a las guías o recomendaciones en el manejo de los parámetros ventilatorios?

Gajic O, Dara SI, Mendez JL, et al. Crit Care Medicine 2004; 32: 1817–1824

CONCLUSION

Deben evitarse los volúmenes corrientes “generosos” “generosos” en pacientes con lesión pulmonar o con factores de riesgo para injuria pulmonar y no olvidar los esfuerzos permanentes en mejorar la calidad y continuidad de la calidad médica.

“ El desarrollo de un enfoque multidisciplinario para el manejo del paciente con falla respiratoria aguda ha sido un avance fundamental de la medicina moderna y ha abierto el campo para un cuidado sistemático orientado por la fisiología”

Petty TL. Intensive and rehabilitative respiratory care. Philadelphia: Lea & Febiger 1971

VENTILACION MECANICA