masculino de 18 años, con tos hemoptoica, dolor pleurítico y cefalea. reto clínico

Masculino de 18 años Masculino de 18 años con dolor pleurítico, con dolor pleurítico, tos hemoptoica y tos hemoptoica y cefaleacefalea

Departamento Medicina InternaUniversidad de Antioquia

2013

IdentificaciónIdentificación• Masculino de 18 Años

• Indígena

• Desempleado

• Escolaridad: Primaria incompleta

• Estado civil: Soltero

• Natural y residente en el municipio de Quibdó

• Convive con sus padres

Motivo de consultaMotivo de consulta• “Mucho dolor al respirar ”

Enfermedad actualEnfermedad actual• Paciente quien consulta por clínica que inicio

hace aproximadamente 1 año, caracterizado por dolor localizado en región lateral del hemitórax izquierdo, bien localizado, agravado por la respiración y la tos. Intensidad leve a moderada e intermitente.

• En asociación tos intermitente, húmeda con expectoración hemoptoica. Niega disnea.

Revisión por Revisión por sistemassistemas

• Niega fiebre, hiporexia o perdida de peso.

• Cefalea de moderada a severa intensidad, occipital, desde hace 15 días cuando cayo desde su propia altura.

• Dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, no relacionado con la ingesta, severidad moderada intermitente, sordo.

• Niega alteraciones del habito intestinal, no sangrado TGI.

AntecedentesAntecedentes1. Médicos:

• Malformación arterio – venosa en lóbulo occipital, tratamiento neuro cx en 2009. Secuelas motoras ( Hemiparesia izquierda)

• Malaria complicada (Compromiso SNC) tratada en 2009

• Epilepsia generalizada desde 2009

2. Medicamentos ambulatorios: • Acido Valproico 250 mg cada 12 horas

AntecedentesAntecedentes3. Tóxicos: consumo de licor ocasional hasta hace

1 año.

4. Alergias: niega

5. Cirugía: Tratamiento Neuro cx de MAV en 2009

3. Sin antecedentes transfusionales de relevancia

Examen físicoExamen físico• Aceptables condiciones generales, hidratado

orientado.

• Signos vitales: Presión arterial: 135/91 Frecuencia cardiaca: 72 Frecuencia respiratoria: 16 Sat02 96% sin oxigeno suplementario.

Examen físico: Examen físico:

¿Cuál es la ¿Cuál es la aproximación aproximación

diagnostica de este diagnostica de este paciente?paciente?

Ayudas diagnosticasAyudas diagnosticas

Hemograma• Hemograma: Hb: 13.4 Hematocrito de 41 ADE: 13

VCM: 86

• Leucograma: 15400 leucocitos Neutrófilos: 4600 Linfocitos de 2200 Eosinofilos de 2400

• Plaquetas de 236.000

ReactantesReactantes• PCR: 0.15

• VSG: 30

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Función HepáticaFunción Hepática• Función hepáticaTransaminasas AST 38 ALT 95 Bilirrubinas: BT: 0.78 BD: 0.30FA 94Albumina 3.2 Tiempos: 30 Tpt: 12

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IonogramaIonograma• Ionograma: Sodio: 141Cloro: 101Magnesio: 2.0Potasio: 3.8Calcio: 8.6

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Función renalFunción renal• Creatinina: 0.86 BUN: 22

• Uro análisis: - Sin leucocitos- Sin Hematuria - PH de 6 - Pr- 25 - Sin bacterias

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• Café

• Blanda

• Huevos de Ascaris > 2000

• Sin PMN

• Sin Sangre

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TomografíasTomografías

TACARTACAR

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TAC de abdomenTAC de abdomen

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Otras ayudasOtras ayudas

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TC cráneoTC cráneo

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Eco abdomen total Eco abdomen total • Hígado de forma, tamaño, posición Y

ecogenicidad normal. Mide 15 cms en su eje longitudinal.

• Se identifica, hacia el segmento 7, imagen hipoecoica, de paredes finas, con refuerzo acústico posterior, con septo grueso en su interior, mide 32 x 18 x 18 y sugiere presencia de absceso hepático, se identifican algunas calificaciones parenquimatosas inespecíficas

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RMN cerebralRMN cerebral• Lesiones hemorrágicas en diferentes estadios

evolutivos, predominando hematoma subagudo temprano en la región parietooccipital derecho.

• Infartos lacunares agudos en el centro semioval derecho en la región frontal.

• Extensa zona de encefalomalacia y gliosis comprometiendo el hemisferio cerebeloso izquierdo, unión bulbomedular y pedúnculo cerebelar inferior izquierdo por infarto antiguo .

• Infarto lacunar antiguo en el hemisferio cerebeloso derecho en su aspecto mas superior, posterior y medial

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EcocardiografiaEcocardiografia• Ventrículo izquierdo de tamaño y función normal

• Contractilidad segmentaria adecuada

• Función sistólica y diastólica global normales

• FE: 62%

• No trombos, masas ni vegetaciones

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FBCFBC

LBALBA• Coloraciones de Gram, ZN y Plata metenamina

negativas

• Abundantes PMN y macrófagos.

• No se observan microorganismos.

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