manejo práctico del paciente hipertenso severo: dr. pedro serrano móvil: 654 690084 hcuz lozano...

Manejo práctico del paciente hipertenso severo:

Dr. Pedro Serranowww.telecardiologo.com

Móvil: 654 690084HCUZ “Lozano Blesa”

2009

ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN:

1.- Introducción.2.- Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo.3.- Situaciones especiales.4.- Guías clínicas.5.- Errores más frecuentes en el manejo de los

pacientes con HTA.6.- Últimas provocaciones.

1

Introducción:

- Cribado de la HTA.- Diagnóstico.- Evaluación clínica.- Evaluación del riesgo cardiovascular.- Tratamiento.- Seguimiento indefinido.- Interrelación con otros niveles asistenciales.

Funciones asistenciales del MAP en la HTA:

Derivación a consulta de HTA:* Sospecha de HTA 2aria no farmacológica.* HTA refractaria o resistente (una vez descartado el efecto de “bata blanca”).* HTA durante el embarazo.

Derivación a cardiología:* HTA y cardiopatía isquémica.* HTA e insuficiencia cardiaca.* HTA y severa hipertrofia ventricular izquierda.* HTA y arritmias severas.* HTA y síncope.

Derivación del MAP en la HTA (1):

Derivación a consulta de nefrología:* HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mgr/dL) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 gr/día).

Derivación a urgencias:* Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas.* Tratamiento de las emergencias hipertensivas.

Derivación del MAP en la HTA (2):

2

Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento

antihipertensivo.

Tratamiento antihipertensivo:

El Bueno:

ARA-2IECACalcioantag.Diurét. dosis bajas

Betabloq.Aliskirén?

El Malo: DoxazosinaDiurét. dosis altas AntialdosterónicosMinoxidilMoxonidinaHidralazina, otros

El Feo:

DietaEjercicioOtras MHD.NTG/AAS/estat.Evitar AINES

Que el paciente aprenda a tener la TA controlada:

Información por escrito

Meta-análisis de Estudios (Trialist Collaborations)

29 ensayos, 162.341 participantes, seguimiento: 2-8,4 años (700.000 pacientes-año)

IECA ó Calcioantagonista v.s. Placebo: 9 estudios, 25.711 participantes, 3.548 eventos mayores.

Diferentes objetivos de TA: 5 estudios, 21.982 participantes, 1.191 eventos mayores.

ARA II v.s. Tto control: 4 estudios, 16.791 participantes, 2.478 eventos mayores.

IECA, Ca-antag o diuretico o betabloqueante: 16 estudios, 101.228 participantes, 10.131 eventos mayores.

Blood pressure lowering treatment trialists´colaboration. Lancet 2003;362:1527.

Conclusión del “Trialist Collaborations”

Todos los grupos farmacológicos reducen significativamente los eventos comparados con placebo.

Mayor reducción de eventos con mayor reducción de TA.

Entre los grupos farmacológicos: No hay diferencias en ACV, enf. Coronaria, eventos CV mayores, muertes CV, mortalidad total.

No estudian: diabetes, nefropatía, fallo renal, nuevos casos de diabetes.

% de uso de otros antiHTA en los ensayos clínicos

% de uso de otros antiHTA en los ensayos clínicos

Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35

00 1010 2020 3030 4040 10010090908080707060605050

PromedioPromedioVAVA

SYST-EURSYST-EURSTOP-2STOP-2STOP-1STOP-1

SHEPSHEPNORDILNORDIL

MRC IIMRC IIMRC IMRC I

MAPHYMAPHYINSIGHTINSIGHTHOT 90HOT 90HOT 80HOT 80

EWPHEEWPHECOOPECOOPEANBPSANBPSANBPSANBPS

56%56%100%100%

41%41%55%55%

66%66%45%45%

52%52%51%51%

34%34%48%48%

54%54%60%60%

76%76%35%35%

93%93%33%33%

% de Pacientes% de Pacientes

Reducción Media de Presión Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad

200200

190190

180180

170170

160160

150150

140140

130130

120120

110110

100100

9090

8080

7070

6060

PAPA(mmHg)(mmHg)

HOT

HOT

STOP

STOP

CAPP

CAPP

INSIGHT

INSIGHT

NORDIL

NORDIL

ANBP

ANBP

ALLHAT

ALLHAT

INVEST

INVEST

170170

144144

105105

8585

194194

159159

9898

8181

167167

152152

104104

8989

176176

138138

9999

8282

173173

152152

105105

8888

168168

142142

9191

7979

146146

134134

8484

7474

152152

133133

8787

7777

Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180

VALUE

VALUE

162162

138138

9292

7979

Todos los fármacos producen una buena respuesta antihipertensiva en el 40-60 % de los hipertensos.

La monoterapia controla a <30% de los hipertensos.

Alcanzando los mismos niveles de TA los antihipertensivos proporcionan un grado similar de protección cardiovascular (Staessen J Hypertens 2003;21:1055)

No hay acuerdo del antihipertensivo a proponer en la terapia inicial.

3

Situaciones especiales.

* Se recomienda la utilización de IECA o ARA-II siempre que se pueda. Telmisartán mejora el perfil metabólico.

* Betabloqueantes: carvedilol no empeora y nebivolol mejora glucemia en diabéticos (los otros pueden empeorarlas).

* Diuréticos: Furosemida y HCTZ 50/día empeoran el perfil metabólico. Torasemida y otras tiazidas a dosis bajas, no.

* Doxazosina mejora la tolerancia a la glucosa.

Pacientes Diabéticos:

(el 50% fallecen por IAM)

Objetivos: <130/80

Incidencia de DM:Diuréticos y/o betabloqueantes v.s.

IECA/ARA-2 y/o calcioantagonistas

RR DM

%

Menor incidencia de DM (14-40%)en hipertensos tratados con “nuevos” fármacos

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

CAPPP INSIGHT LIFE SCOPE INVEST ALLHATamlod

ALLHATlisinop

HOPE CHARMPRESramipcaptop nifedip nifediplosart cande

candest

Pacientes con Nefropatía o microalbuminuria

(diabética o no)

IECA y mejor ARA II siempre que se pueda, ya que disminuyen la microalbuminuria.

Manidipino y barnidipino: únicos calcioantagonistas que disminuyen la microalbuminuria.

Indapamida: único diurético que disminuye la microalbuminuria, a dosis de 1,5 mgr/día.

Objetivos: <120/70, o al menos <130/80

En ACxFA pre y post cardioversión eléctrica, la utilización de IECA ó ARA-II parecen prevenir la aparición de ACxFA.

Para control de frecuencia + efecto hipotensor:

betabloqueantes > diltiazem > verapamil.

Pacientes con

riesgo de Fibrilación Auricular:

IECA/ARA-II, betabloq., estatinas y AAS dosis bajas evitan mortalidad y eventos CV.

Nitroglicerina (parche) reduce la isquemia.

Calcioantagonistas reducen la isquemia.

Pacientes con

Cardiopatía isquémica:

Se recomienda la utilización de:

* Perindopril + indapamida (estudio Progress en pacientes con ictus/AIT no seleccionados).

* Eprosartán (estudio MOSES en ictus en hipertensos tratados).

Pacientes con Ictus:

prevención de recidivas (hasta 10%/año)

Usar preferentemente fármacos vasodilatadores:

- IECA ó ARA-II.

- Amlodipino / dihidropiridinas.

- Carvedilol, por su efecto alfabloqueante.

- Nitroglicerina (parche).

Pacientes con

Enf. Vascular periférica:

Se descompensa más su HTA si llevan:

Diuréticos ó IECA ó ARA-II.

Se descompensa menos su HTA si llevan:

Calcioantagonistas ó betabloqueantes.

Pacientes que toman AINE:

Se descompensa más su HTA si llevan:

Diuréticos ó IECA ó ARA-II.

Se descompensa menos su HTA si llevan:

Calcioantagonistas ó betabloqueantes.

Pacientes que toman sal:

El dolor sube la tensión arterial.Paracetamol 1 gr / 8 h

Paracetamol + codeína Paracetamol + codeína + cafeína

Paracetamol + tramadol

Tramadol / morfina / fentanilo

Gabapentina / antiepilépticos / antidepresivos / benzodiacepinas / hipnóticos

Cirugía, etc

Optimizar el tratamiento analgésico crónico:

- Por la noche, baja la TAS 5 mm de Hg.

- Por la mañana o en la comida, no modifica la TA.

La gran mayoría de los hipertensos deberían tomarla, ya que baja el riesgo

de eventos un 25% (estudio HOT).

Pacientes que toman aspirina a dosis baja:

Usaremos, en orden de más a menos beta1cardioselectividad:

Nebivolol bisoprololatenolol metoprolol

Carvedilol

propranolol

Pacientes EPOC:

Podemos usar fármacos con efecto alfabloqueante:

Doxazosina (alfabloqueante puro)

Carvedilol (alfa y betabloqueante)

Pacientes prostáticos:

4

Guías clínicas.

Riesgoañadido

moderado

Riesgoañadido

moderado

Riesgoañadido

moderado

Riesgoañadido

bajo

Riesgoañadido

bajo

Riesgoañadido

moderado

Riesgoañadido

bajo

No riesgoañadido al

convencional

No riesgoañadido al

convencional

Riesgoañadidomuy alto

Riesgoañadidomuy alto

Riesgoañadidomuy alto

Riesgoañadidomuy alto

Riesgoañadidomuy alto

Riesgoañadidomuy alto

Riesgoañadido

alto

Riesgoañadido

alto

Riesgoañadido

alto

Riesgoañadido

alto

Riesgoañadido

alto

Cond. Clín. Asociadas

>3 FRCV o Daño org. o

Diabetes

1-2 FRCV

Sin otros FRCV

Grado 3PAS≥180 PAD≥110

Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109

Grado 1 PAS 140-159o PAD 90-99

Normal-Alta PAS 130-139o PAD 85-89

Normal PAS 120-129o PAD 80-84

Otros FRe historia

enfermedad

Guías EuropeasEstratificación de riesgo en la HTA

Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053

5

Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA:

Manejo farmacológico subóptimo.

1.- Mal control de HTA + no RAMs y cambiar de fármaco.

La monoterapia sólo controla <30% de pacientes.

No suele existir un antiHTA “mágico” para cada paciente.

2.- Retirar un fármaco antiHTA ante la más mínima RAM.

Ej.- Frecuencia cardiaca de 45 l.p.m. asintomática -> No retirar el betabloqueante .

Ej.- Cansancio por betabloqueante -> Probar a bajar dosis.

Ej.- Retirar Calcioantag. por leves edemas de EEII -> Ponerlo por la noche y añadir diurético a dosis baja al desayuno.

3.- Ante una RAM, sustituir un antiHTA por otro del mismo grupo terapéutico.

Ej.- Tos x IECAS

Ej.- Toxicodermias por ARA-II.

Ej.- Edemas por Calcioantagonista.

4.- No alcanzar objetivos terapéuticos (especialmente en diabéticos y renales).

Ej.- Miedo para dar 5 fármacos antiHTA a la vez al mismo paciente.

Ej.- Incapacidad para transmitir la necesidad de bajar la TA hasta los objetivos adecuados.

5

Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA:

Información / educacióninsuficiente hacia el paciente.

1.- No dar siempre por escrito al paciente sus objetivos terapéuticos de tensión arterial.

2.- No repasar e insistir todas las medidas higiénico-dietéticas,

y no darlas siempre por escrito.

Ej.- Uso de AINEs.

Ej.- Consumo de sal.

Ej.- Ejercicio.

Ej.- Control del sobrepeso.

Ej.- Control de la ansiedad e insomnio.

3.- No explicar cada cuánto, cómo

y donde han de medirse la TA.

4.- No dar siempre por escrito

cómo han de tomar la medicación.

Manidipino ½ ó 1

5.- No tratar todos los FRCV asociados (DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, estrés...).

El uso de estatinas a menudo reduce la TAS 5 mm de Hg.

6

Últimas provocaciones.

Cuándo dar la medicación: Desayuno Comida Cena

Diuréticos Mejor ? DPN / IC

Betabloqueantes Sí Sí

IECAs Mejor

Nitratos/NTG Mejor DPN / IC

ARA-II Mejor

Calcioantag. ? Mejor

Alfabloqueantes ? Mejor

AAS antiagreg. Mejor

Estatinas Mejor

Grupos terapéuticos que reducen la TA:

Diuréticos Betabloqueantes IECAs ARA-II Calcioantagonistas

AAS a dosis antiagregante en cena

Estatinas

NitratosHidralazinaAlfabloqueantes

Bloqueantes de receptores imidazólicosOtros…

Qué medicación dar:

En general:

Elegir los fármacos de mayor vida mediaevita oscilaciones bruscas de la TA.

Elegir los fármacos con 1 cp. diario, mejora el cumplimiento.

Qué medicación dar:

En general:

Si el paciente tiene crisis hipertensivas,mantener una TAS

rondando los 110 mm Hg si se tolera bien.

Conviene dar medicación antihipertensiva por la mañana y por la noche.

Qué medicación dar:

Si se olvida la medicación algún día

Amlodipino es el que mejor las controlan.

(Advertir a los “experimentadores” que no desean “tomar pastillas”, que no se lo quiten para probar).

Qué medicación dar:

Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día

Los ARA-II tardan en hacer su efecto máximo hasta 1 ó 2 meses,

y bajan la TA progresivamente,

por lo que en este caso pueden ser interesantes.

Qué medicación dar:

Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día

Puede ser inteligente indicar por escrito al paciente:

qué pastillas puede subirse de 1/2 a 1 cp. diario si la TA no le baja suficientemente,

y qué pastilla puede bajarse a 1/2 cp. diario, o incluso retirarse él mismo, si le

baja demasiado la TA.

Qué medicación dar:

En el caso de pacientes:

- Ancianos.- Que precisan varios antihipertensivos

- Con control insuficiente de la TA- Con mala tolerancia a varios antihipertensivos

Puede ser inteligente

Usar un parche de nitroglicerina, ya que en ellos tiene mayor efecto hipotensor.

Qué medicación dar:

En el caso de pacientes estreñidos:

Aliskirén: Acelera el tránsito gastrointestinal y favorece la

diarrea hasta en un 5-10%

Betabloqueantes y Diltiazem: Favorecen el estreñimiento.

Hablemos de la tolerancia:Persistencia del tratamiento

antihipertensivo tras 24 meses:

75

4238 37 36

30

40

50

60

70

80

ARA2

IECA

Calcioantagonistas

Betabloqueantes

Diuréticos

Chaput et al. 2000. Estudio sobre 24.718 pacientes.

%

Hablemos de los últimos ensayos clínicos

2008:

Ensayo HYVET: Perindopril+indapamida reduce mortalidad en hipertensos de más de 80 años de edad.

Ensayo ACCOMPLISH: Benazepril + amlodipino reduce morbimortalidad más

que benazepril + tiazida.

Hablemos de las últimas guías clínicas:

Guía australiana de HTA (2008): Primera guía en recomendar:

IECA/ARA2 de primera elección, y si se precisa más: calcioantagonista (no diurético).

Guía canadiense de HTA (2009): Primera guía en recomendar:

que se evite la combinación IECA + ARA2(Esto ha sido muy controvertido).

Tratamiento antihipertensivo:

El Bueno:

ARA-2IECACalcioantag.Diurét. dosis bajas

Betabloq.Aliskirén?

El Malo: DoxazosinaDiurét. dosis altas AntialdosterónicosMinoxidilMoxonidinaHidralazina, otros

El Feo:

DietaEjercicioOtras MHD.NTG/AAS/estat.Evitar AINES

Que el paciente aprenda a tener la TA controlada:

Información por escrito

Muchas gracias por vuestra atención