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MANEJO INTEGRAL DEL ACV ISQUÉMICO

DR. LEONARDO GONZALEZ

UNIDAD DE STROKE – DIVISION NEUROLOGIA

HOSPITAL RAMOS MEJIA

Tratamiento del ACV, ¿siglo?

Tratamiento del paciente con

Stroke Agudo

Caso Clínico 1

Hombre, 84 años

Antecedentes:

• HTA

• ACV isquémico previo, afasia motora secuelar

• FA

• SAOS

• Epilepsia post Stroke

Consulta por caída asociada a debilidad súbita de hemicuerpo derecho

Caso Clínico 1

Tiempo de consulta?:

2:00 hs guardia 2:15 neurología

Tiempo de TAC?:

2:48 hs

Medicación habitual?:

CBZ + ENL + IRSS + Atorva + Acenocumarol

mRS previo?:

2 (autoválido, aunque no capaz de realizar tareas previas al 1er Stroke)

NIH ingreso: 6

Caso Clínico 1

TAC inicial 2:48 hs de inicio de síntomas

Caso Clínico 1

¿Indicaciones?

9

Caso Clínico 2

Mujer, 80 años

Antecedentes:

• HTA

• DLP

• Arritmia?

• Hipo Tiroidismo

Motivo de Consulta: alt del lenguaje

Caso Clínico 2

Tiempo de consulta?:

20 min guardia 140 min neurología

Realización de TAC?:

100 min

Medicación habitual?:

Losartan + T4 + Atorva

mRS previo?:

0

NIH ingreso: 6

Instalación?: al despertar…

Caso Clínico 2

TAC inicial 100 min del inicio de síntomas

Caso Clínico 2

¿Entonces…?

Wake-up Stroke

• No se recomienda en tratamiento con rtPA IV a pacientes con stroke isquémico

que despertaron con déficit y el último tiempo conocido asintomático fue > 3 o

4,5 hs (Clase III, Nivel de Evidencia B)

• El uso de criterios de imágenes para seleccionar pacientes con stroke

isquémico que despertaron con déficit o no tienen precisión en cuanto a hora

de inicio de síntomas para el tratamiento con rtPA IV no está recomendado por

fuera de los ensayos clínicos (Clase III, Nivel de Evidencia C)

Estudios prospectivos para Wake up stroke

Caso Clínico 3

Hombre, 68 años

Antecedentes:

• HTA

• DLP

• CPI. Secuela inferior en ECG. Insuficiencia Valvular Ao.

Motivo de Consulta: traído a guardia por familiares que notan déficit motor

derecho y alteración del lenguaje

Caso Clínico 3

Tiempo de consulta?:

Familia nota alteración 16 hs

Visto por familia asintomático: 13 hs ?????

Medicación habitual?:

Carvedilol, AML, Atorva, Omeprazol

mRS previo?:

0

NIH ingreso: 8

Caso Clínico 3

TAC inicial

Caso Clínico 3

¿Indicaciones?

Caso Clínico 3

Durante las primeras horas, el déficit evoluciona favorablemente,

aunque fluctuante, mejora la expresión y la comprensión. NIH 2

Desde el ingreso , la TA se eleva y se requiere manejo con Labetalol IV.

Se registran cifras de TAS 160 – 170 mmHg

Mejoría de forma tal que el déficit remanente no sea incapacitante

Tratamiento del Stroke Isquémico

• Estrategias para estabilizar al pac. crítico, controlar problemas sistémicos que pueden afectar la recuperación del stroke.

• El manejo de estos problemas es parte central del tratamiento del stroke

• Incluye cuidado respiratorio y cardiovascular.

• Manejo de fluidos y metabolismo.

• Control de TA.

• Prevención y tratamiento de otras condiciones como convulsiones, tromboembolismo, disfagia, aspiración, otras infecciones, escaras por decúbito, manejo de HTE.

• Muchos de estos no están adecuadamente definidos por RCT

Medidas Generales

Unidades de Stroke

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

¿?

Realidad actual

• Recursos:

– U Stroke no muy difundidas

– Manejo de ACV generalmente es llevado a cabo por médicos generalistas

– No existen protocolos de tratamientos mínimos estandarizados

– En muchos centros, el ACV no es una prioridad estratégica en relación a la utilización de recursos e insumos

– Presión x necesidad de cama. Egreso precoz.

– Coexistencia de distintos sistemas de salud.

Medidas de Impacto en ECV

Reducción del Riesgo Anual de ECV• Antihipertensivos: 28%• Cese de Fumar: 33%• Hipocolesterolemiantes: 24%• ACO en FANV : 67%• Cx Carotidea: 44%

Reducción de Muerte o Dependencia• Unidades de Ictus: 9%• AAS: 3%• Heparina: 1% (NS)• Fibrinolisis: 10%

The Lancet 1999 (Oct): 1457

Estudios diagnósticos en agudo

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

Estudios subsecuentes acordes al tipo de stroke y a la sospecha etiológica

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

Otros test diagnósticos

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

Evaluación Clínica

Rutina de laboratorio

ECGMonitoreo ECG recomendado

ECG 24 hs si sospecha FA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

• Particularmente necesario en pacientes con:• Evidencia de enfermedad cardiaca en historia, examen, o

ECG

• Sospecha de causa cardiaca de embolismo (ej. Infartos en múltiples territorios cerebrales o sistémicos)

• Sospecha de enfermedad Aórtica

• Sospecha de embolia paradojal

• No identificamos otra causa de stroke

Evaluación inicial

• Confección de HC detallada, fundamental horario de inicio y

otras alternativas diagnosticas.

• Examen neurológico.

• Escalas NIH, Glasgow, Hunt y Hess.

• Realización de métodos complementarios.

Stroke Agudo: A- B- C

Su manejo requiere un A- B- C- inicial.

• Airway ( cuidado de la vía aérea)

• Breathing (respiración)

• Circulation (circulación)

Vía aérea- Respiración

Exploración orofaríngea- reflejo nauseoso

Colocación de sonda nasogástrica

Intubacion endotraqueal

Evaluar tipo respiratorio

Oximetría de pulso

Circulación

• TA y pulso.

• Monitoreo ECG.

• Vía parenteral con administración de sol.

salina isotónica.

¿?

Manejo de la TA en Stroke Isquémico

Se recomienda no tratar, excepto:

• Isquemia miocárdica concomitante

• Disección aórtica

• TA diastólica mayor de 140 mm Hg

• TA sistólica mayor de 220 mm Hg

General Emergent Diagnosis and Treatment, AAN 1999

Guía Práctica para la Administración de rt-PA Intravenoso en el Ataque Cerebral , neurol arg.

2012;4(2):79–85

• Uso de Trombolíticos: TA sistólica mayor de 185 mm Hg

y/ o diastólica mayor a 110 mm Hg

• Enalapril EV: Fco. Amp. con 2.5 mg. Empezar con 1.25 mg EV lento (no menos de 5 minutos). Respuesta: comienza en 15 minutos- máxima a las 4 horas. Dosis de mantenimiento 1.25 mg c/6 hs. Dosis máxima 20 mg/dia.

• Labetalol: 10 mg EV en 1 a 2 minutos. Controlar TA cada 10 minutos. Puede repetirse la dosis cada 10 a 20 minutos, hasta llegar a los 150 mg/día.

• Nitroprusiato de sodio: 0.5 - 10 ug/kg/min..Monitorear la TA cada 15 minutos durante la infusión de nitroprusiato.

• Nitroglicerina: 5 - 100 ug/min..Monitorear la TA cada 15 minutos durante la infusión y observar el eventual desarrollo de hipotensión.

Drogas para el Manejo de la Tensión Arterial

Manejo de la TA en Stroke Agudo:

1. El tratamiento de la TA en la fase aguda del stroke: controvertido.

2. En general se recomienda no tratar, salvo algunos casos.

3. Si se decide el tratamiento: la disminución debe ser cautelosa y controlada; evitando disminuir no mas de un 20% de las cifras básales.

4. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo al paciente.

5. Se plantean conductas mas agresivas en pacientes con HIC o pacientes con stroke isquémico que han recibido trombolíticos.

6. La elección de la droga depende de la experiencia del centro.

Que no se debe hacer en un paciente con stroke?

• Descender intempestivamente la TA, con Nifedipina o diuréticos endovenosos.

• Administrar grandes cantidades de fluidos

• Administrar dextrosa/ agua libre

• Demorar el transporte

• Retrasar el tratamiento

Medidas generales

Unidad de Stroke

Unidad de strokeAlimentación

• Alteraciones de la deglución aumentan el riesgo de neumonía.

• Disfagia o alteración del estado de conciencia no permiten la

alimentación.

• Habitualmente se indica SNG con alimentación enteral (iniciar

rápidamente).

• Prevenir constipación o diarrea.

• Mantener una adecuada oxigenación cerebral.

• Causas de hipoxia:

– Obstrucción vía aerea

– Hipoventilación

– Neumonía

• Si deterioró conciencia → intubación orotraqueal.

• Monitorear sat O2→ < 92% → administrar O2.

Unidad de strokeOxígeno

• Fiebre: peor pronóstico.

• Investigar fiebre: endocarditis, neumonía

• Bajar rápidamente la temperatura. AAS, ibuprofeno,

paracetamol. Medios físicos.

• Hipotermia: neuroprotector?, disminuye la acidosis, entrada de calcio y

producción de radicales libres. No hay evidencia aún para recomendarla

en el tratamiento del ACV agudo.

Unidad de strokeTemperatura

• Mas frecuente: neumonía.

– Prevenir la aspiración (nauseas, vómitos)

– Proteger la vía aérea.

– Tratamiento antibiótico

• Infección urinaria.

– Bacteriemia. Sepsis.

– Evitar el uso prolongado de sonda vesical

Unidad de strokeInfecciones

• TEP 10% stroke (detectado 1%).

• Riesgo de TVP es alto en pacientes mayores inmovilizados con

ACV severo.

• Disminuir el riesgo: movilización temprana, antitrombóticos,

medios de compresión.

• Heparina/ HBPM/ AAS.

Unidad de strokePrevención de Trombosis Venosa

• Hiperglucemia

– Hiperglucemia persistente (>200 mg/dl) en las primeras 24

hs del ACV se asocia con peor pronóstico.

– Varios estudios con regímenes intensivos con insulina.

Glucemia 80 a 140 mg/dl. Reducen la muerte y las

complicaciones infecciosas.

Unidad de strokeManejo de la Glucemia

• Hipoglucemia:

– Puede dar signos focales

– Puede dar injuria cerebral

Debe ser corregida con urgencia

Unidad de strokeManejo de la Glucemia

• IAM y arritmias: complicaciones del ACV

• ACV hemisferio derecho (ínsula) cambios en ECG por

compromiso del sistema nervioso autonómico: inversión de

onda T y depresión del ST.

• Elevación de enzimas

• Arritmia: FA

• Sugiere monitoreo por las primeras 24 hs.

Unidad de strokeMonitoreo Cardíaco

Tener en cuenta

• Movilización temprana.

• Conexión con la familia para explicar la patología.

• Evaluar la depresión.

• Tratamiento de hiperlipidemia, DBT, HTA.

• Evaluación cardiológica.

• Cambios en el estilo de vida, dejar de fumar, cambios en la dieta.

Unidad de strokeOtros Cuidados

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

Monitoreo neurológico y SV

Oxigeno, Evitar desaturación

Balance fluidosSolución salina

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and TIA 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

Manejo de la TA

Manejo de fluidos

Manejo de la glucemia

Manejo de la hipertermia

• Enfermería especializada

• Fonoaudiología

• Kinesiología

• Nutrición

• Cardiología

• Clínica Médica

• Infectología

• Psicopatología

• Trabajadora Social

Unidad de Cuidados Especiales:Equipo

• Fonoaudiología

– Diagnóstico y tratamiento de alteraciones de la

deglución.

– Diagnóstico y rehabilitación del lenguaje.

Unidad de Stroke:Equipo

• Kinesiología

– Movilización temprana.

– Plan de rehabilitación.

– Manejo de secreciones respiratorias.

Unidad de Stroke:Equipo

• Nutrición

– Manejo de DBT.

– Alimentación enteral?

– Dieta específica, ej: DBT, IRC, DLP, etc.

Unidad de Stroke:Equipo

• Cardiología

– Evaluación cardiológica y seguimiento.

– Manejo de patología coronaria aguda.

– Diagnóstico etiológico del stroke

Unidad de Stroke:Equipo

• Infectología

– Manejo de intercurrencias infecciosas.

• Psicopatología

– Ansiedad,

– Depresión post stroke

• Trabajadora Social

– Egreso hospitalario - reinserción

Unidad de Stroke:Equipo

Rehabilitación

La rehabilitación puede hacer que una persona logre suindependencia luego del ataque cerebral.

Cuanto antes se comience, mejor.

Igualmente nunca es tarde para empezar.

La rehabilitación incluye:

● Kinesiología para recuperación motora● Terapia ocupacional (para recuperar las habilidades)● Rehabilitación del habla● Tratamiento neuropsiquiátrico y neuropsicológico● Otras intervenciones

Conclusiones

La implementación de Unidades de Stroke:

• Mejoró la evaluación

• Acortó los tiempos

– diagnóstico

– inicio del tratamiento

• Se optimizaron recursos

• Se mejoró el pronóstico de los pacientes

– tratamiento precoz mejora la recuperación

• Herramienta útil en el ACV agudo.

Conclusiones generales

• El paciente con ACV requiere de cuidados generales y

especiales.

• Estos cuidados mejoran la recuperación, reducen la

posibilidad de complicaciones y la estadía en el

hospital

• Las US o centros especializados son el lugar

adecuado para realizar los cuidados agudos

• Muchas Gracias.